Докорінні зміни умов роботи медичних закладів породжують нові проблеми, які нині пропонують вирішувати на місцях, передусім силами керівників і колективу. Там, де цими силами міряються, — виникають конфлікти. Як скріпити мирний союз «верхів» і «низів» на папері і чи завжди колективна творчість гарантує успіх кожному?
Валентина КОЧУБЕЙ, Голова Черкаської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України На місцях центри ПМСД брали його за основу, вносячи поправки відповідно до специфіки своєї діяльності. Нині цей документ став своєрідним законом життя та діяльності трудового колективу кожного підприємства, котре почало працювати в нових умовах. Адже, на жаль, запровадивши реформу на первинній ланці, МОЗ України промовило «а», але не сказало «б». Тобто в процесі реформування скасували Єдину тарифну сітку, деякі накази МОЗ, нормативи щодо оплати праці в бюджетних установах на комунальні некомерційні медичні заклади не розповсюджуються, а замість них нічого не прийнято. Тому виникає багато невизначеностей.
Наприклад, перейменовано деякі професії (головний лікар став директором, з’явилися нові посади на швидкій), але нові назви у штатному розписі не передбачають колишніх пільг (за стаж, безперервну роботу, нічні чергування тощо), які давали змогу бодай трохи підвищити мізерний оклад медика. Тож нині все це має бути виписано винятково в колективному договорі (відповідно до наданого підприємству фінансування).
Після укладення договорів з Національною службою здоров’я України оплата праці в комунальних некомерційних підприємствах переходить до сфери договірного регулювання. Вони мають повне право самостійно визначатися із системою оплати праці в межах наявних коштів і з урахуванням державних гарантій у цій сфері, визначених законодавчими актами України. Головне — зафіксувати всі ці положення в колективному договорі.
Утім, розподіл коштів в автономізованих закладах відбувається колегіально, тобто за участю представників трудового колективу і спеціально створеної комісії. Колективний договір захищає не лише трудовий колектив, а й керівників (в органах державної влади та місцевого самоврядування). Тому вони також зацікавлені, аби він був правильно прописаний і боронив інтереси працівників закладу. Адже і зарплата керівника розраховується відповідно до колективного договору, оскільки донині не розроблено системи оплати праці для директорів комунальних некомерційних підприємств — наразі умови оплати їх праці встановлює орган місцевого самоврядування (у контракті).
До речі, у нас уже були прецеденти, коли на місцях хотіли безпідставно звільнити керівників, порушуючи умови контракту, але ми відстояли їх законні права й інтереси завдяки колективному договору, іноді навіть судитися доводилося.
Колективний договір вигідний ще й тим, що він враховує специфіку діяльності закладу, адже в медичній галузі дуже складна система оплати праці, кожен медичний заклад має свої особливості й отримує різне фінансування. Головне, щоб при цьому не було порушено право медичних працівників. Тому обласна організація Профспілки вирішила з початку наступного року виїздити в райони області, аби перевіряти, які положення містять колективні договори в різних закладах, чи дотримуються їх і як розподіляють отримані кошти. Бо сімейні лікарі чекають на обіцяні великі зарплати — близько 20 тис. грн. Спочатку їм говорили: про винагороду потрібно домовлятися з керівником, тепер кажуть, що такі умови необхідно внести до колективного договору.
Нарешті договори з НСЗУ підписано. Що маємо на сьогодні? Профспілка проаналізувала динаміку середньої зарплати в області: в обласному центрі по медичних закладах вона становить 15 тис. грн, у районах подекуди підвищилася, подекуди — ні. Наприклад, у липні 2018 року середня зарплата коливалася від 4900 до 6800 грн, нині — від 5700 до 10 800 грн. Молодший медичний персонал найменше відчув обіцяне підвищення: 2500-3690 грн у липні, зараз — 2790-4250 грн. А в деяких спеціалістів з вищою немедичною освітою зарплата навіть дещо зменшилася (2400-5150 і 2400-4900 грн відповідно), також і в інших фахівців — з 4750-4900 до 3700-6100 грн. Так вирішили трудові колективи, які розробляють власні тарифні сітки, визначають умови преміювання, на власний розсуд змінюють штатний розпис (хоча й було висунуто вимогу не скорочувати штатів, але до цього змушує життя, зокрема суттєвий дефіцит медичних кадрів в області). Лікувальні заклади стали підприємствами, але не можуть самостійно заробляти — немає відповідного законодавства. Їм поки лише дозволено розпоряджатися отриманими коштами та класти залишки на депозит, якщо такі є.
Крім того, нині багато залежить від ситуації в об’єднаних територіальних громадах і ставлення їх Голів до охорони здоров’я. На жаль, деякі з них почувають себе недоторканними. Зокрема, в одній із громад виникла конфліктна ситуація, оскільки Голова самовільно скасував надбавки місцевим лікарям, незважаючи на чинні нормативи, а профспілкової організації, яка відстояла б права медиків, там не було. Подібні інциденти були ще у двох громадах, однак їх вдалося залагодити.
Костянтин НАДУТИЙ, уповноважений координатор Української медичної експертної спільноти Працівники первинної ланки довго страждали від того, що їх робота не оплачувалася належним чином, бо на первинку завжди виділяли вкрай недостатньо коштів (крім періоду 2011-2014 років, та й то лише в 4 пілотних регіонах). Тож коли їх надійде більше (а наразі не розписано, куди саме і в яких пропорціях вони мають витрачатися, аби виконати покладені на первинну ланку функції в повному обсязі), виникне велика спокуса просто розділити ці кошти переважно на зарплати чи премії, як то кажуть, розкласти по кишенях. Це цілком зрозуміле бажання, однак не слід забувати, що первинка тепер — не бідна родичка на шиї в бюджету, а бізнес, ключовий закон для якого: не розвиваєшся — вмираєш. І головний інструмент бізнесу — бізнес-план, а не домовленість «поділити й проїсти» наявні кошти. Отже, колективний договір, який є обов’язковим документом, мусить віддзеркалювати бачення бізнес-перспективи, умови й можливості її реалізації.
Передусім у бізнес-плані має бути відображено те, як заклад досягатиме виконання своїх завдань, за рахунок чого можливе зростання заробітних плат, поліпшення матеріально-технічного оснащення тощо. На відміну від комерційного бізнесу в публічного підприємства дві однаково важливі місії: по-перше, досягнення фінансової стійкості, по-друге, забезпечення громадян медичними послугами. Їх реалізація прописується не в колективному договорі, а саме в бізнес-плані. При цьому, якщо метою приватної клініки є отримання прибутку (хоча великий, сучасний, соціально відповідальний бізнес, безперечно, може дозволити собі мислити й іншими категоріями, натомість єдина ціль дрібного — вижити і стати прибутково захищеними, оскільки розраховувати на чиюсь сторонню підтримку він не може), то місія комунального закладу полягає в забезпеченні доступної медичної допомоги членам громади, котра, до речі, покриває його комунальні витрати.
Саме нерозривний зв’язок публічного бізнесу з інтересами громади має спонукати до максимальної прозорості процесу бізнес-планування, його узгодження з громадою (якої мети прагнуть досягти завдяки виконанню державного замовлення, чи правильно вона визначена, чи враховано всі необхідні видатки тощо). Наприклад, коли заклад первинки декларує, що він має провести скринінги для всіх прикріплених пацієнтів, але не заклав на це коштів, очевидно — він цього не робитиме, і, відповідно, такому «бізнесу» довіряти не можна. Якщо ж він декларує винятково дохідність своєї діяльності, варто проаналізувати, чи збирається заклад узагалі виконувати покладені на нього функції? Можливо, «обслуговуватиме» пацієнтів лише зручними стільцями, добре пофарбованими стінами, привітними посмішками персоналу й направленнями до «вузьких» фахівців?
Для розробки бізнес-плану керівництву потрібні такі інструменти, як критерії належної практики первинної медичної допомоги (наразі їх розроблено й адаптовано Українською Асоціацією Сімейної Медицини). Інша справа, чи достатньо в закладу ресурсів для відповідності вказаним критеріям (або хоча б дуже спрощеним, вихолощеним вимогам, встановленим Порядком надання ПМД і затвердженим МОЗ України).
Спроможність закладу, обґрунтованість його прагнень тепер залежать від того, наскільки зрозумілою і коректною є поведінка замовника медичних послуг. На жаль, на сьогодні в нашій державі замовник не дотримується чесних правил гри. Зокрема, Уряд і МОЗ України гарантували індексацію капітаційної ставки у 2019 році (до 450 грн замість нинішніх 370). Тож заклади первинки у своїх бізнес-планах мали орієнтуватися на новий показник (що цілком логічно й правильно в цивілізованому світі). Уявімо, що вони взяли під такі бізнес-плани кредити на матеріально-технічне забезпечення. Раптом держава передумала виконувати свою обіцянку. Що чекає заклад? Крах планів, а можливо, й банкрутство!
Держава, котра нечесно грає у сфері публічного бізнесу, узагалі ризикує втратити його керованість, у конкретному випадку — керованість первинної медичної допомоги, де зосереджена практично вся профілактика захворювань, а відтак і дороговартісних втручань. Якими можуть бути наслідки, легко здогадатися.
Практичного досвіду бізнес-планування в публічній сфері (зокрема, в освіті, охороні здоров’я) в Україні на сьогодні ще немає. Приклад комерційних підприємств тут годиться певною мірою (технічний бік справи).
Попри ризики невизначеності, починати бізнес-планування в публічній сфері потрібно. Перший крок на цьому шляху — клінічний аудит за згаданими вже критеріями чи бодай за Порядком надання ПМД, а також аудит організаційний (тут у комерційного бізнесу є чому повчитися).
Для закладів вторинного рівня, які вже за рік мають працювати в «режимі бізнесу», сьогодні важко навіть приблизно спрогнозувати, які саме послуги замовлятимуть і якою буде їх вартість, тож передбачити дохідну частину їх бюджету наразі неможливо. Первинна ланка вже наче й може це робити, однак і тут виникає чимало проблем, оскільки прописані не всі компоненти. Наприклад, немає тарифів на лабораторні дослідження, а такі послуги мають закуповуватися первинною ланкою, оскільки в більшості подібних закладів лабораторій немає, та й не може бути через відсутність відповідних ліцензій.
Не відомо й те, якими будуть стандартизовані видатки на невідкладну допомогу в режимі 24/7. Значна частина закладів не можуть «закрити» це питання власними силами, тому для його вирішення їм, напевно, доведеться залучати сили «ззовні».
Подібних питань багато (взяти хоча б проблему ФАПів), тому забезпечити розвиток закладів, яких начебто зробили господарями у своєму домі та призначили бізнесменами, — непросте завдання. Тож, можливо, їм тільки й залишиться розподіляти отримані «за пацієнтами» кошти на крайні потреби. Наскільки справедливо вони це зроблять стосовно кожного працівника й, головне — пацієнта і на скільки вистачить цих коштів, якщо не використовувати інструментарій бізнес-планування, покаже час. Однак там, де процес відбуватиметься в інтересах колективу і пацієнтів, результат буде позитивний.
Наприклад, абсолютно вихолощеним підходом є «преміювання» лікарів винятково за кількість укладених з пацієнтами декларацій (як це зараз роблять у більшості закладів). До колективного договору (чи в його додатки) можна внести індикатори якості роботи, згідно з якими до обов’язкової тарифної частини заробітку додаватиметься не тільки премія за формальні показники (кількість декларантів), а й доплати за досягнення якісних результатів. Медичні інформаційні системи надають можливість визначати такі індикатори в автоматичному режимі, варто встановити лише відповідні вимоги і при цьому не відмовлятися від «застарілої» статистики й обліку.
На жаль, МОЗ не поспішає розробляти нормативи та методичні основи стимулювання якісної праці — усе зведено винятково до грошей. Але це не означає, що публічний, соціально-відповідальний бізнес (а інакшим він не повинен бути) не може проявити ініціативу і вдатися до свідомих дій, спрямованих на зміцнення власних перспектив, навіть в умовах нинішнього хаосу та невизначеності.
Наталія ТИМЧЕНКО, сімейний лікар КНП «Центр первинної медико-санітарної допомоги» Нововодолазької селищної ради Харківської області Скажу відверто: спочатку наша профспілка виявилися не зовсім готовою до такої роботи. Бо коли для адміністрації закладу раніше проводили навчальні семінари щодо організації роботи центрів ПМСД, принципів розподілу коштів, нарахування зарплати, ведення нової документації, то наші спілчани з подібними аспектами не були обізнані. Однак згодом члени профспілки згуртувалися, розібралися в цих важливих питаннях, і ми знайшли спільну мову з адміністрацією під час напрацювання особливо важливих економічних розділів колективного договору. Зрештою, його обговорення тривало 2 місяці.
Після багатьох узгоджень і поправок до тексту документа колектив провів ще одні збори, де голосували за кожний пункт окремо, і лише після цього затвердили остаточний варіант договору. Тепер це наш колективний витвір, який дав відчуття соціального захисту, згуртованості, розуміння того, що ми можемо брати участь у формуванні фінансової політики закладу.
Більше того, було створено робочу групу, котра щомісяця переглядає умови колективного договору, і вже у грудні ми схвалили додаткові пункти, яких улітку не могли передбачити. Великим «плюсом» є те, що новий договір перестав бути сталим документом. Ми можемо його змінювати залежно від того, які кошти заробляємо, вводити нові статті витрат або ж скорочувати їх за потреби.
Певні розділи залишаються майже без змін, а от економічні (розподіл отриманих коштів, нарахування заробітної плати, надбавок медпрацівникам, відсоткові ставки на придбання медикаментів, медичного обладнання) змінилися відтоді, як ми отримали перші кошти від НСЗУ. Нині немає проблеми з медичними кадрами, бо немає проблеми із зарплатами. Спочатку навколо цього питання точилося багато суперечок. Сьогодні, як то кажуть, пристрасті вляглися. Розроблено нову систему нарахування заробітної плати і надбавок, робоча група тримає її під контролем. Лікарі отримують удвічі, а деякі й втричі вищу зарплату — усе залежить від обсягів роботи та сумлінності. Передбачено оплату лікарняних, збережено всі раніше прийняті надбавки відповідно до категорій медпрацівників.
У додатку до колективного договору про преміювання включено пункт про депреміювання як працівників адміністрації, так і представників колективу — раніше такого не було. Наприклад, запроваджено штрафні санкції за неналежне ведення медичної документації, недотримання санітарних вимог, протоколів лікування тощо. Навколо цих пунктів розгорнулися справжні баталії, та згодом усі зрозуміли, що підвищення зарплати накладає більшу відповідальність.
Новий колективний договір дуже деталізований. У ньому майже за всіма принципово важливими пунктами передбачена конкретика, наприклад, максимально регламентовані питання звільнення з роботи, порушення трудової дисципліни тощо.
Минуло не так багато часу (лише півроку), аби сповна оцінити всі переваги та недоліки роботи первинної мережі системи охорони здоров’я, але новий колективний договір, розроблений у нашому центрі, дає змогу медичним працівникам відчути себе соціально захищеними.
Віталій КОРНІЙЧУК, директор КНП «Кременецький центр первинної медико-санітарної допомоги» Тернопільської області
Робота над договором розпочалася з проведення переговорів між адміністрацією, профспілковим комітетом, який налічує лише 15 осіб, і радою трудового колективу, куди входять 300 осіб. Тому ми уклали тристоронню угоду і створили робочу групу з представників усіх сторін. Передусім орієнтувалися на попередній колективний договір, однак в новоствореному документі з’явилося багато новацій, оскільки умови після реорганізації закладу суттєво змінилися.
Особливих змін зазнав розділ, який стосувався оплати праці в колективі, адже після підписання договору з НСЗУ з 1 січня 2019 року принципи її формування докорінно зміняться. По-перше, ми вирішили, що близько 20% коштів загального фінансування підприємства витрачатимемо на утримання адміністрації, бухгалтерії, цільове фінансування додаткових послуг, ще не менше 15% — на забезпечення амбулаторій витратними матеріалами (відповідно до підписаних декларацій). Посадові оклади лікарів залежатимуть від навантаження: за умови підписання понад 1500 декларацій вони отримуватимуть повну ставку, від 1000 до 1400 — 0,75, від 600 до 1000 — 0,5 і до 600 декларацій — 0,25 ставки. Також ми врахували всі доплати за додаткове навантаження, категорію, стаж і навіть почесні звання лікарів та наявність диплома з відзнакою. Тим працівникам, які мають низькі оклади, наприклад, операторам, інженерам комп’ютерного зв’язку тощо, доплачуватимемо 20% cтавки.
Ще один важливий аспект: ми передбачили доплату за якість надання медичної допомоги, яку щомісячно оцінюватиме спеціальна комісія з провідних фахівців із залученням працівників бухгалтерії й оргметодвідділу. Водночас ми запровадили доплату на період тимчасової відсутності лікаря, коли інший працівник виконуватиме його обов’язки. Так само в колдоговорі передбачено можливість зменшення заробітної плати у зв’язку з грубими порушеннями посадових обов’язків (для лікарів — до 20%, медсестер — до 15%). Інше суттєве положення: оздоровчі виплати. Узагалі в умовах роботи підприємств вони не є обов’язковими, однак можливі за наявності відповідних коштів у фонді оплати праці.
Також передбачили доплати фахівцям, задіяним у стажуванні лікарів-інтернів і медсестер на базі нашого підприємства. До того ж ми розробили та затвердили Положення про преміювання. Нині готуємо нову тарифікацію відповідно до штатного розпису, і після підписання договору з НСЗУ система запрацює. Однак зрозуміло: усі проблеми неможливо прописати і вирішити на рівні колективного договору. Для повноцінного функціонування підприємства потрібні постійні увага й підтримка з боку місцевої влади. Наразі ми такої не відчуваємо: районна рада більше зосереджена на матеріально-технічному та кадровому забезпеченні вторинної ланки. Наприклад, у нас дуже велика проблема з кадрами на первинці — 10 вакансій лікарів сімейної медицини. Ми не раз зверталися до місцевої влади з цього приводу, однак там про місцеві стимули подбати не можуть. Єдине, у чому нас підтримали, то це у придбанні комп’ютерів, також виділяють кошти на опалення приміщень, але не в повному обсязі.
Із цього приводу я неодноразово виступав на сесії районної ради, просив виділити кошти з місцевого бюджету, бо рахуємо копійку до копійки, але не в змозі закупити все за кошти, які нині виділяють з медичної субвенції. Також нам потрібно обладнати кімнату відпочинку для працівників, адже багато з них приїздять на роботу із сіл, і їм немає де навіть чаю попити чи перепочити в обідню перерву. Однак досі питання не вирішене.
Так само в головній амбулаторії сімейної медицини має бути кімната для прийому жінок із дітьми, однак відсутнє приміщення для її облаштування. Ще одна проблема — проїзні документи для працівників, які виїздять на обслуговування важкохворих і витрачають при цьому власні кошти, бо добираються кількома маршрутками. Навіть якщо лікарі запропонують використовувати для цього приватний транспорт, я як керівник не можу виділити їм бензин, оскільки немає відповідних директивних документів для юридичного врегулювання цього питання. І подібні проблеми неможливо вирішити «силами» колективного договору.
