За результатами третьої «хвилі» укладання договорів з НСЗУ понад 95% усіх комунальних медичних закладів первинки перейдуть на нову модель фінансування. Тепер вони розпоряджатимуться коштами, які отримають у розрахунку з капітаційної ставки. На що вистачить «подушного» за пацієнтами і як задовольнити інтереси всіх учасників процесу?
Ігор ЯКОВЕНКО, експерт Інституту суспільно-економічних досліджень, кандидат економічних наукІще один чинник, який впливає на «бухгалтерію первинки», — урахування того, що пацієнт може частину послуг отримати з інших джерел (так само й оплатити), скажімо, здати аналіз крові не в сімейній амбулаторії, а в приватній, якій він, можливо, більше довіряє (коли населення заможне, роль такого чинника зростає).
Існує низка інших подібних аспектів, котрі заважають обрахувати розмір капітаційної ставки, як то кажуть, до копійки. Однак при цьому вона має виконати своє головне завдання — покрити основні видатки (оплату праці лікаря та допоміжного персоналу, придбання й обслуговування певного обладнання, забезпечення гарантованих первинкою аналізів і досліджень у чітко визначеному обсязі — мається на увазі середній показник на одного пацієнта). Зрештою, і видатки на утримання закладів також мають бути закладені в капітаційну ставку. Це питання, хоч і складне, проте більше технічне — порядок розрахунку навряд чи можна віднести до стратегічних питань реформування охорони здоров’я. Набагато важливіше визначитися з тим, хто є фондорозпорядником коштів, які «прийшли за пацієнтами». Коли в більшості країн світу це лікар первинної ланки, то в Україні, незважаючи на весь піар і галас з підписанням декларацій, головним розпорядником залишається медичний заклад — центр ПМСД, який і визначає систему їх розподілу (або лікар-ФОП, але, на жаль, таких одиниці). Тому й маємо досить строкату картину з оплатою праці лікарів, які підписали однакову кількість декларацій, але працюють у різних закладах.
В Україні не створено системи безпосереднього фондоутримання коштів сімейними лікарями, бо це також непросте завдання. Ідеальний варіант, аби сімейні лікарі мали статус приватного підприємця, тоді саме вони отримували б кошти за пацієнтами, самостійно визначали б, скільки допоміжного персоналу їм потрібно, скільки платити за оренду приміщення для амбулаторії тощо. Більше того, із часом, можливо, вдалося б запровадити гонорарний принцип оплати їх праці. Бо нині лікарі укладають
із пацієнтом декларацію (таку собі заяву про наміри співпраці), а не договір, де можна було б прописати, наприклад, зобов’язання лікаря за окрему плату щотижня відвідувати хворого вдома чи приїхати на виклик за першим його запитом тощо (для цього мають бути встановлені розцінки на послуги поза гарантованим пакетом). Тоді все відбуватиметься на законних підставах. Однак чи готові сьогодні наші сімейні лікарі бути приватними підприємцями? Найперший ризик: аби акумулювати якомога більше коштів, вони можуть економити на всьому — обладнанні, утриманні медсестри тощо. Адже конкретної моделі, як цьому запобігти, наразі немає.
Вочевидь, на часі реалізувати кілька пілотних проектів щодо відпрацювання різних моделей фондоутримання, бо нині тільки й чуємо «Ура!» з приводу того, що кілька тисяч українців щотижня підписують нові декларації. Зауважу: 90% з них і раніше були завсідниками сімейних амбулаторій. Тому відносити підписання декларацій до найвищих досягнень реформи дуже сумнівно через відсутність системи реальних договорів з лікарем, гонорарної оплати при державній регуляції чи затвердженого механізму розподілу коштів.
Підписання декларації — правильний крок, але це не можна навіть назвати принциповою новацією, бо її текст було розроблено на рівні МОЗ ще у 2010 році, тобто наразі відбувається використання своєрідного секонд-хенду (хоча й хорошого) під новими гаслами. Існує й правовий нюанс. У Конституції України та вітчизняному законодавстві не зазначено такого обов’язку громадянина, як підписання декларації (на відміну від обов’язку сплачувати податки тощо). Водночас на того, хто її підписав, передбачено 370 грн на рік, іншим чомусь виділяється 240 чи й 120 грн. Виникає ситуація, коли дві установи первинної ланки із приблизно однаковим контингентом обслуговування отримуватимуть різне фінансування через різну кількість декларантів. І громадяни через це не зможуть розраховувати на однаковий обсяг первинної медичної допомоги. Адже, оскільки різне фінансування, то й різні можливості безкоштовно здати аналізи, зробити ЕКГ тощо. Утім, Конституція України гарантує право громадян на однакову допомогу, незалежно від підписання тих чи інших додаткових декларацій.
Невідомо, яке рішення винесе суд у разі юридично грамотного оскарження цього підходу, тому власне хороша ідея (запровадження капітаційної ставки) може бути зведена нанівець, особливо коли не всі лікарі відчують покращення. Бо якщо в одній амбулаторії виявиться багато декларантів, а в іншій мало, відповідно й фінансування їх буде неоднаковим, тож лікарі отримають різну зарплату за один і той самий обсяг роботи. У системі оплати праці мають бути прописані чіткі правила не тільки щодо залежності від кількості декларантів, а й від якісних критеріїв роботи лікарів первинної ланки.
І нарешті про головне — без достатнього фінансування неможливо створити диво. Щоб суттєво змінити обличчя первинної ланки, не варто надто економити. Треба продумати нову модель її розвитку із розширенням спектра послуг (бо в Україні первинку часто сприймають як терапевтичний напрямок), включаючи хірургічний (дрібні операції) та інші блоки, знайти місце в цій системі денному стаціонару, медико-соціальним послугам, сестринській допомозі, діагностичній складовій. І вже після побудови комплексної моделі розвитку первинки потрібно все обрахувати та затвердити програми реалізації заходів, підкріплених фінансуванням.
Володимир РЕВ’ЯКІН, в. о. директора КНП «Маньківський центр первинної медико-санітарної допомоги», Черкаська областьОскільки наші лікарі підписали декларації із 63% населення, то у 2019 році НСЗУ виділить на утримання закладів первинної ланки району трохи більше 10 млн грн. Це з урахуванням того, що з 1 липня гроші на пацієнтів, які не підписали декларацій, уже не надходитимуть, і вони зможуть безкоштовно отримувати лише невідкладну допомогу. Так прописано на папері, а що робити із цією категорією населення нам, лікарям? Як змусити їх підписати декларації? До того ж нині значна частина населення, зареєстрованого в районі, працює в інших містах і підписала декларації за його межами. Тож фактично коштів НСЗУ нам вистачить лише на виплати зарплат, відпускних і оздоровчих.
Дехто говорить, що потрібно провести так звану оптимізацію штатів (по суті, скорочення), особливо у сільській місцевості. Однак ми цього не робитимемо. На мою думку, кожна місцева громада має сама визначитися, чи потрібні їм фельдшер, медична сестра, молодша медична сестра (санітарка). Тому звертаємося до ОТГ і сільських рад із проханням виділити кошти на утримання сільської медицини. Також запланували стимулювальні виплати медпрацівникам сільської місцевості в районній програмі розвитку первинної ланки та підтримки центру ПМСД, розрахованій на найближчі 4 роки (вона передбачає фінансування первинки в розмірі приблизно 4 млн грн на рік).
Окрім того, наші заклади відповідно до Табеля оснащення укомплектовані лише на 50%. Тож на їх дооснащення також потрібні кошти. Тому знову ж таки великі надії покладаємо на місцеві бюджети. Зокрема, у 2019 році на придбання автомобіля, медичного обладнання, виробів медичного призначення, реактивів та дезінфекційних засобів заплановано 700 тис. грн, лікарських засобів, лікувального харчування, вакцин — 450 тис. грн. Також плануємо залучити 500 тис. грн на проведення капітального ремонту приміщення, яке нам мають передати (нині працюємо в орендованому).
Велику частку витрат становить оплата комунальних послуг (900 тис. грн), яку також компенсуватимуть місцеві бюджети.
Ще одна проблема: забезпечення лікарів комп’ютерною технікою, запровадження телемедицини. У сільських ФАПах узагалі немає ані інтернету, ані комп’ютерів, як і спеціалістів, котрі з ними «на ти». Тож вирішили обладнати телемедичну «точку» бодай у центральній амбулаторії, на що у 2019 році доведеться витратити 100 тис. грн.
Також за рахунок місцевих бюджетів (190 тис. грн) передбачено закупити пільгові медикаменти для певних груп населення. Іншого виходу в нас немає, оскільки коштів від НСЗУ не вистачить на те, аби «закрити» всі потреби первинної ланки.
Віктор КУНИЦЯ, головний лікар КНП «Чернігівський районний центр ПМСД» Чернігівської районної радиЗа основу взяли мінімальну заробітну плату. Крім того, виплачуємо надбавку за кваліфікаційну категорію, завідування, кожному сімейному лікарю нараховуємо премію (за кількість декларацій) і відсоток від капітаційних надходжень, отриманих від НСЗУ. Наразі лікар отримує фіксований відсоток від коштів, що надійшли за його пацієнтами. Тому в лікарів, які вже мають нормативне навантаження, заробітна плата становить 14-16 тис. грн, і з початку нинішнього року після збільшення мінімальної заробітної плати вона зросте.
На сьогодні понад 66% населення району уклали декларації, і процес триває. При цьому понад 40% лікарів перевищили норматив. Проте є й такі, у кого лише по 400 пацієнтів, тож і зарплата в них на рівні 5-6 тис. грн.
Утім, не все так добре, як нам хотілося б, бо так і не дочекалися обіцяного підвищення капітаційної ставки: як і раніше, отримуватимемо 370 грн на одного декларанта. Але при цьому змушені збільшити зарплату лікарям та іншим медпрацівникам, оскільки зростання мінімальної заробітної плати тягне за собою підвищення базової ставки й усіх нарахувань. І вже зараз розуміємо: якщо збільшимо фонд заробітної плати, то коштів на придбання медичних засобів, необхідних для надання медичної допомоги, витратних матеріалів для аналізаторів, кардіографів тощо не вистачить. Та й із заробітною платою можуть виникнути проблеми, бо кожний сімейний лікар «утримує» мінімум 12 середніх і молодших медичних працівників. При цьому в місті, де з одним лікарем зазвичай працює одна медична сестра, нарахування на одного хворого таке саме, як і у сільській місцевості. Чи ж це справедливо? Наприклад, у містах центри ПМСД та поліклініки обслуговують населення в радіусі 5-7 кілометрів, максимум — 20, у сільській же місцевості — у межах 70. Відповідно збільшуються витрати на паливно-мастильні матеріали, ремонт автомобілів. Крім того, необхідно опалювати, освітлювати розгалужену мережу ФАпів, купувати для них обладнання і витратні матеріали. Через це за ті самі кошти, що отримують наші колеги в містах, утримувати наші медичні заклади дуже накладно. На мою думку, потрібно застосовувати кореляційний «сільський» коефіцієнт для капітаційної ставки, інакше ми просто втратимо сільську медицину.
Наведу яскравий приклад. У нас є амбулаторія, якій підпорядковано 4 ФАПи. У січні її дохід (відповідно до кількості декларантів) становитиме 62 тис. грн. При цьому з урахуванням підвищення мінімальної заробітної плати тільки на зарплату медичному персоналу та водію необхідно 94 тис. грн! Набрати додаткових пацієнтів лікар не зможе, бо його там просто немає. Тож доведеться або скорочувати персонал амбулаторії, або переводити його на півставки, що негативно позначиться на якості надання медичної допомоги — зменшиться час спілкування пацієнтів із медичними працівниками. Скорочувати — теж не вихід, втратимо кваліфіковані кадри. Хто тоді взагалі надаватиме медичну допомогу? Та й чи утримаємо лікаря в сільській місцевості, коли замість належних йому 15 тис. грн він отримуватиме мінімальну зарплату? Ні, він просто переїде в місто, де і зарплата вища, і умови роботи кращі. Аби ж були коефіцієнти кореляції капітаційної ставки для сільського населення, бодай на перехідний період у 3-5 років, доки ми впорядкуємо мережу ФАПів! Нині ми не можемо одразу взяти й закрити частину лікувальних закладів, інакше зруйнуємо всю систему надання медичної допомоги на селі.
Інший несприятливий момент: деякі лікарі набрали понад 1800 пацієнтів, тож виходить, що НСЗУ, запровадивши знижувальний коефіцієнт, «покарало» їх за таку сумлінність. Наскільки це доцільно? Відповідь неоднозначна. Коли аргументувати тим, що понаднормове навантаження «урізає» увагу лікаря до пацієнтів, можна погодитися з подібним обмеженням. Але, з іншого боку, лікарів на первинці не вистачає, а понад норму працювати вони не мотивовані. Бо, коли лікар набрав 1800-1900 пацієнтів, то він отримуватиме по 370 грн за кожного «зайвого» без нарахування коригувальних коефіцієнтів, навіть якщо це діти віком до 5 років, за котрими мало б прийти по 1400 грн. А коли пацієнтів буде більше 1900, то лікар за них одержуватиме ще менше! Тож йому невигідно працювати задарма. А що робити населенню, коли лікар скаже: «Я набрав норму і більше не хочу, бо мені це не вигідно»?
Аби мені не дорікнули в тому, що це теоретичні припущення, поясню. Варто тільки порахувати кількість посад лікарів первинки і загальну чисельність населення в нашому районі, як стане зрозуміло: у середньому на 1 лікаря припадає приблизно 1800 пацієнтів. Але це те саме, що міряти середню температуру по палаті. Бо населення розміщене нерівномірно, та й у деяких амбулаторіях лікарів достатньо, а подекуди немає взагалі. І щільність населення в нас дуже нерівномірна. Крім того, у районі є три дільниці, де на сьогодні ані завідувача, ані лікаря — лише середній медичний персонал. Тож виходить, що деяким лікарям доведеться працювати за двох. Чи ж пристануть вони на це без фінансової мотивації?
У цілому не можна сказати, що сьогодні фінансування закладів первинної ланки збільшилося в рази, та й узагалі складно порахувати, наскільки воно зросло. Адже раніше кошти надходили з декількох джерел, частково це відбувається й донині. Так, у минулому році частина сільських та селищних рад, ОТГ забезпечували медичних працівників заробітною платою (бо ситуація була критичною), подекуди допомагали з поточним ремонтом приміщень ФАПів тощо. Сподіваюся, що й надалі кошти на утримання закладів первинної ланки виділятимуться з місцевих бюджетів, принаймні відповідну програму прийнято на 2019 рік. Тому не можу однозначно стверджувати, що раніше було погано, а зараз стало краще чи, навпаки, гірше.
Річ лише в тому, що державна субвенція була розрахована на всі потреби (енергоносії, заробітну плату, медикаменти, комунальні виплати тощо), нині ж кошти від НСЗУ більше зорієнтовані на утримання медичних працівників та їх стимулювання, придбання медикаментів, обладнання, решта перекладається на місцеві бюджети. Багато залежить від того, як розподіляються кошти від НСЗУ. Наприклад, на сьогодні ми закуповуємо витратні матеріали, намагаємося покращувати матеріальну базу. Зокрема, заощадивши на заробітній платі персоналу, придбали гемоаналізатор у Чернігівську амбулаторію. Оскільки периферійні медичні заклади виконуватимуть лише взяття крові, їм поки що аналізатори не закуповуватимемо. Однак, якщо громада вирішує допомогти із цим своїй амбулаторії — будь ласка, і такі приклади, хоча й поодинокі, уже є. Тож підтримка з боку громад частково вирішує наші фінансові проблеми.
Тетяна ПЕТРОВА, головний лікар КНП «Центр ПМСД» Чкаловської ОТГ Харківська областьОсновним нормативним документом для нас є договір з НСЗУ, де детально прописано, як визначати зарплату. У листопаді минулого року наші лікарі отримали від 12 до 14 тис. грн залежно від кількості підписаних декларацій. Тобто зрівнялівки вже немає. Медсестри одержують стабільний відсоток від ставки лікаря.
Цілком можливо, що у 2019 році зміняться умови розподілу коштів. Нині ми не витрачаємо їх на оплату комунальних послуг (цим опікується громада), тому придбали холодильники, кардіографи, лікарські засоби для надання невідкладної медичної допомоги тощо. Коли ж статтю комунальних платежів введуть до обов’язкових витрат, тоді капітаційної ставки виявиться замало, доведеться економити. Бо вже нині ми наблизилися до межі підписання декларацій, хоча й маємо резервні 40% населення. Однак більшість лікарів уже набрали максимальну кількість пацієнтів, визначену нормативом, а лікарських кадрів у нас не вистачає. Наразі чекаємо на двох випускників вишів. При цьому в нас працює кілька лікарів пенсійного віку, і їм також потрібно шукати заміну.
Керівництво ОТГ розуміє наші проблеми, і коли матиме можливість бодай частково покривати витрати на медицину, то зарплата молодих лікарів, на яких ми розраховуємо, буде високою, якщо ж ні — на початку, доки вони укладуть необхідну кількість декларацій, зможемо виплачувати їм 5 тис. грн на місяць. Чи погодяться на такі умови випускники медичних вишів — невідомо. Життя покаже, адже робота сільського сімейного лікаря важка, він мусить цілодобово турбуватися про пацієнтів. Ми можемо йому запропонувати житло, хороші умови праці, стимулювати преміями, але все залежатиме від того, чи зможе він зацікавити своїх пацієнтів. Попри все, я переконана: реформа первинної ланки, насамперед у сільській місцевості, необхідна, і в цілому вона рухається у правильному руслі.
