Нині інсульт є однією з основних причин смертності та інвалідизації населення планети – щорічно у світі реєструють 16 млн випадків інсульту і приблизно 5,7 млн хворих на цю недугу помирають. Прогнози фахівців на майбутнє також не втішають – до 2030 року очікується 23 млн інсультів і 7,8 млн смертей від них. Сьогодні у світі налічується 64 млн людей, які перенесли інсульт – значна частина їх стала інвалідами. Україна, на жаль, посідає одне з перших місць у Європі за показниками захворюваності на гострі порушення мозкового кровообігу та смертності внаслідок інсульту – 30-40% хворих помирають упродовж перших 30 днів, а ще 10-20 % – протягом року від початку захворювання. І лише 10% із тих, кому пощастило вирватися зі смертельних лещат інсульту, повертаються до повноцінного життя, решта стають залежними від сторонньої допомоги інвалідами. Ці показники різко контрастують із метою, визначеною ВООЗ та Європейською інсультною організацією: до 2015 року довести 30-денну летальність за інсульту до рівня менше 15%, а кількість хворих, які вже через 90 днів після початку хвороби можуть обходитися у побуті самостійно, – до 70%. Чому «мозкова катастрофа» набула в Україні таких загрозливих масштабів і небажаних соціальних наслідків? Чия провина за поразку у війні з інсультом? Що залежить від медицини, а що – від наших реалій життя?
Дмитро ЩЕГЛОВ: Час переходити на світові стандарти
Про передовий світовий досвід лікування інсульту та інших судинних захворювань головного мозку, а також можливості його застосування в Україні – наша розмова із завідувачем відділення ендоваскулярної нейрорентгенохірургії ДУ «Науково-практичний центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України», головою Всеукраїнської асоціації ендоваскулярної нейрорентгенохірургії, кандидатом медичних наук Дмитром ЩЕГЛОВИМ.
ВЗ Якими ви бачите шляхи запобігання епідемії інсульту в Україні?
— По-перше, це первинна профілактика — здоровий спосіб життя, рухова активність. Ті, хто щодня займаються фізкультурою, хворіють на інсульт на 20% рідше. До того ж фізична активність знижує вплив тих чинників, які зумовлюють інсульт, — діабету, гіпертензії, кардіальної аритмії. По-друге, вторинна профілактика: своєчасне виявлення схильності до інсульту та профілактичне втручання — медикаментозне (нині існують препарати, які зменшують атеросклеротичні бляшки, що закупорюють судини) або хірургічне (за наявності патологічних змін у судинах виконують відкриті чи ендоваскулярні операції).
На жаль, в Україні судинна нейрохірургічна школа ще слабка , її можливості обмежені, в тому числі і щодо застосовування світових стандартів у цій галузі — з таким «досвідом» можна спричинити більшу смертність та інвалідизацію, ніж від самих захворювань, за яких ці операції показані. Хоча на високо-кваліфікованому рівні їх можуть виконувати фахівці нашого Центру, столичного Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМНУ, у Дніпропетровській обласній клінічній лікарні ім. І.І. Мечникова, у Луцьку (Волинська обласна клінічна лікарня). Успіх хірургії (і відкритої, і ендоваскулярної) залежить від 2-х чинників: оснащення та досвіду. В Україні і з тим, і з іншим — проблеми…
Щоб оптимізувати вторинну профілактику інсультів в Україні, потрібна державна підтримка, яка передбачає організацію навчання фахівців; правильний розподіл медичних засобів для проведення операцій; незаперечний пріоритет ендоваскулярних операцій поряд із відкритою хірургією, як це практикується в усьому світі. Адже малоінвазивна хірургія судин мозку — це малотравматичні втручання, а тому більш ефективні і безпечні, з мінімальною інвалідизацією та смертністю.
ВЗ Якою є ідеальна схема надання медичної допомоги хворому за гострого інсульту?
— Хочу зауважити, що в Україні багато робиться для розв’язання проблеми інсультів. Зокрема, велика заслуга в цьому Української асоціації боротьби з інсультом, яку очолює член-кореспондент НАМН України Микола Поліщук, фахівців-невропатологів. Однак, на жаль, на сьогодні невідкладна допомога пацієнтам з інсультом в Україні, особливо з ішемічним, — це слабка ланка. Сучасні європейські тенденції лікування гострої ішемії — знову ж таки переважно хірургічні, передусім ендоваскулярні, оскільки альтернативи їм сьогодні немає. Застосовується і медикаментозне лікування — тромболізис. Однак, ефективний тромболізис передбачає наявність у медичному закладі томографа (для визначення ризику та необхідності цієї процедури у кожному окремому випадку), дотримання терапевтичного вікна — не більше 3-4 годин (введення тромболітиків через 3-4 години швидше зашкодить, ніж допоможе). В Україні поки що немає належної організації швидкої допомоги, яка б вчасно доправила хворого на інсульт, як і відповідної термінової діагностики та спеціальних операційних для таких хворих. Хоча окремі острівки цього прогресу вже є, приміром, у Херсоні, Маріуполі, Запоріжжі.
Фахівці визнають, що майбутнє у лікуванні ішемічного інсульту — за ендоваскулярною тромбоекстракцією (витягування тромба через артерію). Цей метод уже впродовж 10 років широко використовується у світі — в Україні ж його не застосовують взагалі! За останні 5 років з’явилося 6 нових систем тромбоекстракції, удосконалюється відповідний інструментарій, який ще більше спростив виконання цих операцій. Плюси такої технології беззаперечні: терапевтичне вікно допомоги пацієнту збільшується удвічі — до 6 годин; вона обмежує потребу застосування тромболітиків, які мають багато протипоказань (що важливо для України, де немає електронних карток пацієнта, звідки можна оперативно отримати всю необхідну інформацію про його стан здоров’я).
ВЗ Чи «потягнемо» такі високі технології економічно?
— Чомусь нас відлякує дороговартісність високотехнологічних методів. Проте, якщо первинно застосовувати малоінвазивну технологію (і профілактично, і за гострого інсульту) — від цього виграють усі. Безперечно, державі доведеться витратити великі кошти на порятунок пацієнта. Але після такої операції переважна більшість хворих на інсульт повертається до повноцінного життя та професійної діяльності. І в цьому — вигода. У разі відсутності високоспеціалізованої допомоги хворий стає «економічним тягарем» і для родини, і для держави. На жаль, наше суспільство ще не доросло до розуміння таких підрахунків…
Хотів би звернути увагу і на інший аспект — у нас мало уваги приділяють проблемі ішемічних інсультів, хоча хворих із ішемічними інсультами не менше, ніж із інфарктами. При цьому хворим із інфарктами проводять невідкладну тромбоекстракцію, стентування. А от інсультникам…
Мало уваги приділяють і геморагічним інсультам. Скажу лише про мішковидні аневризми судин головного мозку. В Україні за рік розривається близько 1,5-2,5 тисяч аневризм, переважно — у людей молодого віку… Якщо до наших центрів привозять хворих із інсультом в основному у гострому періоді, то на Заході (Франція, Польща, Німеччина тощо) більшість пацієнтів оперують (ендоваскулярно) до того, як аневризма розірвалася…
ВЗ Із чого варто розпочинати зміни?
— Допомога під час інсульту — це мультифакторна проблема. Система швидкої допомоги у даному випадку — важливий компонент. Можна організувати її роботу таким чином, щоб вона швидко доставляла хворих. Але виникає наступне питання: що із цими хворими робитимуть у медзакладах? Хто сплачуватиме високоспеціалізовану допомогу таким пацієнтам? У жодній країні світу інструментарію для малоінвазивних операцій у разі інсультів пацієнти не купують. А для проведення високотехнологічних операцій іще потрібні різноманітні дороговартісні ліки. У тій же Польщі чи Угорщині усі ці проблеми розв’язуються швидко та легко — за рахунок держави. За українських реалій новітні технології — для тих, хто має кошти, бо держава допомагає хворим лише на 10%, а на 90% — їхні родичі, з власної кишені.
Натомість на балансі держави утримується велика кількість неврологічних, реабілітаційних відділень, у яких хворим після інсульту, які лежать «пластом» у палатах, щось крапають, хоча таке лікування дає 5-7% ефекту… Кошти у держави є, але вони неправильно розподіляються.
ВЗ Чим може посприяти очолювана Вами Асоціація?
— Ми об’єднали в Асоціацію усіх ендоваскулярних нейрорентгенохірургів України. Проводимо активну просвітницьку діяльність, яка вкрай потрібна для підняття кваліфікації вітчизняних фахівців — через організацію з’їздів, конференцій, практичних занять, обмін найновішим досвідом. На перший з’їзд, який відбувся у квітні цього року, до нас приїхало багато відомих судинних хірургів із Франції, США, Німеччини, Польщі та інших країн світу. Під час проведення подібних заходів ми повністю відмовилися від прийнятої в Україні стандартної форми спілкування фахівців, де, здебільшого, все зводиться до доповідей про досягнення та успіхи, що певною мірою працює на задоволення амбіцій. В основу своїх конференцій ми ставимо відкритий розгляд проблемних випадків та ситуацій в ендоваскулярній хірургії мозку, які потребують нестандартних підходів. Це абсолютно новий формат спілкування, на який уже давно перейшла західна ней-рохірургія, що передбачає доброзичливу співпрацю між фахівцями, спілкування на рівних, а не конкуренцію та страх перед чиїмось авторитетом. Формат, який передбачає свободу — а коли людина має свободу, вона мислить.
ТОЧКА ЗОРУ
Микола ПОЛІЩУК,
завідувач кафедри нейрохірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, професор
На жаль, сьогодні в Україні більше уваги приділяють боротьбі з інфекційними захворюваннями. Втім, ВООЗ та ООН оголосили десятиліття боротьби з неінфекційними захворюваннями та травматизмом. Адже і в структурі смертності населення України неінфекційні захворювання та травматизм займають 94%, а інфекційні захворювання — лише 6%. Доречно згадати слова Гіппократа: «Гострі захворювання — від Бога. Хронічні — від способу життя». Тож українцям потрібно змінити нездоровий спосіб життя на здоровий. Візьмімо за приклад Фінляндію чи Південну Корею, де завдяки обмеженню вживання солі населенням та активній боротьбі з тютюнопалінням за 30 років вдалося зменшити смертність від серцевих недуг на 82%! Втім, уже доведено, що у 80% випадків інсульту можна уникнути, якщо приділяти увагу таким факторам ризику, як нелікована артеріальна гіпертензія, куріння, цукровий діабет, ожиріння, зловживання алкоголем, малорухомий спосіб життя. Слід віддати належне державній політиці згаданих країн — саме антитютюнова кампанія та ефективна пропаганда здорового способу життя серед населення відіграли ключову роль у досягненні таких успіхів. На жаль, в Україні кошти звикли вкладати в гасіння пожежі, тобто в боротьбу з наслідками захворюваності, а не у збереження здоров’я людей. Як приклад — за останні 6 років фінансування столичної медицини збільшилося в більш як 5 разів, при цьому витрати на розвиток фізкультури і спорту, навпаки, зменшилися — у 34 рази. Маємо цілком логічні наслідки — захворюваність киян за цей час зросла на 11%. Такою ж прикрою є статистика інсультів в Україні — 100-110 тисяч щорічно й останнім часом показники захворюваності зростають. Нині вони сягають 380,2 на 100 тис. населення у східних регіонах України і 188,1 на 100 тис. у західних (для порівняння: у країнах Європи — до 200, у Росії — 348). Якщо перевести ці цифри у більш доступні — кожні 5 хвилин один із наших співвітчизників стає жертвою інсульту.
І хоча протягом останніх 5 років в Україні намітилася тенденція зниження смертності від інсультів, вона досі залишається високою — 86,6 на 100 тис. населення, тобто майже вдвічі більшою, ніж у розвинених країнах світу.
Гадаю, державу не може заспокоювати і той факт, що третина хворих на інсульт — люди праце-здатного віку. Це лягає тяжким економічним тягарем на їхні родини і на все суспільство.
Тамара МІЩЕНКО,
головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Неврологія», завідувач відділу судинної патології головного мозку ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМНУ», доктор медичних наук, професор
У всьому світі кількість мозкових інсультів прогресивно збільшується, в основному за рахунок країн, що розвиваються. У той же час у розвинених країнах кількість мозкових інсультів поступово зменшується. Якщо показник захворюваності на МІ в Україні в середньому становить 282,4 на 100 тис. населення, то у Європі — 200,0 на 100 тис. населення (до того ж співвідношення ішемічних інсультів до геморагічних там становить 7:1, а в Україні — 4:1, що пояснює високий показник смертності від МІ). За геморагічного інсульту в гострому періоді помирає понад 50% хворих. До того ж його жертвами стають особи більш молодого віку, що страждають від артеріальної гіпертензії та зловживають алкоголем.
Серед причин збільшення кількості інсультів в Україні — зростаюча поширеність серед населення артеріальної гіпертензії, хвороб серця, цукрового діабету (ЦД), куріння, зловживання алкоголем, а також зміна метеоумов, стрес, спосіб життя. Розглянемо ці причини детальніше. Понад 12 млн населення України страждають від артеріальної гіпертензії і 63,5% усіх цереброваскулярних захворювань зумовлені саме нею. Збільшення показників артеріального тиску на 10 мм рт. ст. збільшує ризик виникнення мозкових інсультів на 20-30%. Понад 1 млн населення України хворіє на ЦД (реальна поширеність ЦД у 3-4 рази більша за статистичну). Нелікований ЦД підвищує ризик мозкових інсультів у 2-6 разів. За даними наркологів, Україна посідає 5-те місце у Європі за кількістю вживаного алкоголю (15,6 л алкоголю на кожного жителя України). І 3-тє місце за кількістю курців. Висновки напрошуються самі. Останнім часом ми зіштовхнулися з проблемою ятрогенних інсультів, пов’язаних із застосуванням лікарських засобів (тромболітиків, антикоагулянтів, антитромбоцитарних препаратів). Виявлення та корекція факторів ризику розвитку мозкового інсульту — одне з головних стратегічних напрямків у боротьбі з інсультами.
Наступне питання — як поліпшити надання допомоги хворим (невідкладна допомога, реабілітація, вторинна профілактика). У серпні цього року МОЗ України видало наказ про затвердження Протоколу надання допомоги хворим із ішемічним інсультом на первинному та вторинному рівнях. Цей протокол зорієнтований на доказову медицину. Суть Протоколу — дотримання схеми «Час — Мозок» — діагностувати інсульт і провести відповідне лікування хворого на інсульт потрібно за кілька годин. Адже доведено, що впродовж 1 хвилини нелікованого інсульту мозок старішає на 3 тижні. Тож хворого слід якнайшвидше доставити до інсультного відділення та терміново надати адекватну допомогу. В усьому світі доведена ефективність надання допомоги хворим у спеціалізованих інсультних відділеннях (які працюють цілодобово, мають можливості проведення нейровізуалізації цілодобово, а також відповідно навчений персонал, необхідне обладнання та лікарські засоби). Лікування у таких відділеннях дає можливість знизити смертність та інвалідизацію від мозкового інсульту на 30%. В Україні цю проблему остаточно не розв’язано, хоча такі відділення у нас уже відкривають.
У світі загальноприйнятою тактикою лікування ішемічного інсульту є: транспортування хворого у спеціалізоване інсультне відділення; тромболітична терапія (за кордоном її отримує більше хворих, ніж в Україні); базисна терапія (яка, до речі, не потребує значних капіталовкладень). І тут хотілося б зробити кілька акцентів. По-перше, важливо визначити підтип інсульту, оскільки це визначає тактику лікування та заходи реабілітації. По-друге, до заходів вторинної профілактики включено застосування антитромбоцитарних препаратів, антикоагулянтів, призначення статинів (вони на 25% знижують ризик повторного інсульту, але, на жаль, в Україні їх призначають далеко не всім хворим), а також каротидна ендартеректомія. Згідно з даними доказової медицини, каротидна ендартеректомія найбільш ефективна в перші 14 днів після перенесеного інсульту. Для того щоб оперативно розв’язувати ці питання, потрібна співпраця з нейрохірургами, ангіохірургами. Тож і цей напрямок в Україні слід доопрацьовувати.
Марина ГУЛЯЄВА,
виконавчий директор Української асоціації боротьби з інсультом
У затверджених Наказом МОЗ України №602 уніфікованих клінічних протоколах надання медичної допомоги (УКПМД) хворим з ішемічним інсультом велику увагу приділено проблемі реабілітації. Основні положення УКПМД відповідають міжнародним принципам та засадам доказової медицини, а саме: проведення реабілітаційної допомоги в ранній період (практично з перших годин виникнення інсульту), виконання реабілітаційних втручань фахівцями мультидисциплінарної команди (МДК), куди залучено лікаря, медсестру, лікаря ЛФК, фахівця з фізичної реабілітації (кінезотерапевт, ерготерапевт), логопеда, психолога, пацієнта, членів його сім’ї або осіб, які за ним доглядають.
Міжнародний досвід доводить, що реабілітацію пацієнта з інсультом, який має рухові, когнітивні та мовленнєві порушення, повинні проводити саме фахівці МДК — за індивідуальною програмою (яка включає фізичну реабілітацію не менше двох годин на день та заняття з логопедом і нейропсихологом). Протоколом передбачено, що кожного пацієнта з інсультом повинен оглянути фахівець із фізичної реабілітації в перші 24 години після госпіталізації в інсультне відділення, обов’язковим є виявлення пацієнтів із порушенням ковтання, що також є проблемою у подальшому відновленні хворих.
Відтак виникає потреба кадрового забезпечення інсультних неврологічних відділень закладів вторинного рівня надання медичної допомоги необхідною кількістю штатних фахівців із фізичної реабілітації, психологів та логопедів. В Україні ж фахівців, яких готують факультети фізичної реабілітації ВНЗ фізичної культури, не можуть прийняти на роботу у лікарню — їх посади не передбачені штатним розкладом, те ж саме стосується посад логопедів та медичних психологів. А чи зможуть приділити кожному інсультному хворому 2 години реабілітаційних втручань 1 або 2 інструктори ЛФК, передбачені штатним розкладом фізіотерапевтичного відділення багатопрофільної лікарні, якщо у відділенні 20-30 хворих із інсультом?
Відносно реабілітації інсультних хворих існує ще одна неврегульована законодавча проблема. Згідно із Законом України «Про реабілітацію інвалідів», індивідуальні реабілітаційні програми призначає лікар МСЕ після визнання хворого інвалідом та призначення йому відповідної групи інвалідності (тобто через 4-4,5 місяці після початку хвороби). Лише тоді згідно із законодавством йому повинні призначити індивідуальну програму реабілітації, де передбачений пункт «фізична реабілітація» і прописані фахівці «кінезотерапевт» та «ерготерапевт». Питання: де їх шукати, якщо таких фахівців у штатних розкладах МОЗ не існує. Проблема ресурсного забезпечення виконання клінічного протоколу очевидна. В умовах реформування галузі охорони здоров’я виникає необхідність переглянути існуючі невідповідності системи надання реабілітаційної допомоги сучасним вимогам. Згідно з Гельсинборзькою конвенцією, 75% хворих, які перенесли інсульт, повинні повертатися до роботи в перші 3 місяці після хвороби. Це можливе лише за умови повноцінного процесу мультидисциплінарної реабілітації, яка відповідає таким основним засадам: рання мобілізація, наступність та безперервність, ефективність, дієвість, безпечність, результативність, а головне доступність.
Виходячи з міжнародних стандартів, прийнятих ВООЗ, для досягнення результату та повернення до повноцінного життя будь-який хворий повинен реабілітуватися за багатьма напрямками діяльності, тобто він має отримати реабілітаційну допомогу в медичній, фізичній, психічній, трудовій, професійній, соціальній сфері діяльності. І продовжувати отримувати підтримку в суспільстві тривалий період в амбулаторних умовах закладів охорони здоров’я, на етапах санаторно-курортного лікування та в центрах соціальної реабілітації, тобто адаптуватися в суспільстві, яке забезпечує йому безбар’єрне середовище та інші умови.
Поки що в Україні в реабілітації інсультних хворих перевагу віддають призначенню лікарських препаратів, але існуюча доказова база світової медичної практики свідчить, що найкращого результату у відновленні втрачених в результаті інсульту функцій досягають ті хворі, яким реабілітацію розпочато в перші години після початку розвитку хвороби, реабілітаційні втручання проводяться за індивідуальною реабілітаційною програмою. Призначення лікарських засобів повинне бути направлене на профілактику повторного інсульту та корекцію виявлених факторів ризику та лікування ускладнень.
