Тимофій Бадіков: Тільки здається, що ця реформа стосується фінансів, насправді вона… про довіру

Наприкінці грудня в Києві стартував перший тренінг курсу «Школи лікаря первинки». Цей освітній продукт готувався на запит лікарів, які планують стати ФОП або вже це зробили. Прикметно, що в робочій «обоймі» ГО «Платформи здоров’я» він такий не один, і незабаром навчати медиків тонкощам організації власної справи активісти поїдуть у регіони.

ВЗ Хто ви у світі медицини і як охарактеризуєте свою команду тренерів?

Тимофій БАДІКОВ, Голова правління ГО «Платформа здоров’я», заступник Голови Громадської ради при МОЗ України

ВЗ Школа лікарів первинки має на меті перетворити дільничного лікаря на одного з активних учасників реформи?

— Школа лікаря первинки, як і Школа успішного лікаря первинки та інші проекти, котрі ми розробляли (починаючи з 2015 року нас знали здебільшого за організацією «Батьки за вакцинацію»), виникла через велику кількість запитань від слухачів наприкінці зустрічей. Навіть не запитань — коментарів, дискусій у чатах груп.

ВЗ Які питання ставили найчастіше?

— Чи вистачить грошей, котрі виділяє держава, на одного пацієнта? Як налагодити процес оформлення довідок і лікарняних? А що із доз­волами на вакцинацію? Нерідко питання суто комерційні або ж процедурні вони адресували світилам науки у своїй сфері. Здавалося б, нічого надзвичайного. У країні відчувається голод на послугу вакцинації не лише в умовах комунального закладу. А втім, не завжди знані фахівці могли дати відповідь… В основ­ному лікарі-підприємці не хотіли почуватися дискримінованими в правах надання послуг порівняно зі своїми колегами з поліклінік або ж розкручених медичних мереж, які давно заявили себе на ринку. Таким чином, усі ці сумніви й незадоволення циркулювали в професійному середовищі аж до прийняття реформи первинки у 2017 році.

Після підписання перших декларацій зміст запитань змінився. Дискримінацію вже вбачали, наприклад, у забороні надавати довідки про смерть. Ми звели всі запити до переліку із 20 пунктів, за якими й розробили онлайн-курс «Успішний лікар первинки». Але й поза тим було зрозуміло: нашим медикам критично не вистачає знань про порядок реєстрації власної справи, про те, як отримати ліцензію, укласти договір з НСЗУ (та й що, власне, це таке — договір?), налагодити відносини з податковою, розвивати свій бренд тощо. Відносно деяких запитань було підготовлено короткі роз’яснювальні відеоролики, але основну частину винесено в Школу лікаря первинки.

ВЗ Структурно онлайн-курс «Успішний лікар первинки» складається із 5 тем, 9 уроків та одного практичного завдання…

— Так. Інфекційні й неінфекційні хвороби (цікавили слухачів у загальних рисах), комунікація з клієнтами, робота із системою eHealht. І донині курс не є закритим, нові учасники реєструються практично щодня, і процес триватиме аж до кінця 2019 року.

На початку 2018-го ГО «Платформа здоров’я» проаналізувала видатки регіонів на охорону здоров’я. Навіть те, скільки виділялося на навчання працівників, розвиток, закупівлю медичного обладнання і медикаментів, утримання будівель. Ми хотіли донести до кожного громадянина, що стан справ зі здоров’ям у його населеному пункті залежить і від нього. Що, приміром, у сусідній ОТГ знайшлися гроші на те і те. Подібний підхід має підштовхнути до адвокації реформи. Люди мають звертатися до депутатів, голів адміністрацій. Адже внаслідок реформи децентралізації в областях осідає чимало коштів, які не завжди вкладають у щось справді потрібне.

ВЗ Зрештою, асигнування в цю галузь — хороший репутаційний капітал на час виборів. Місцева влада має це розуміти.

— На жаль, корупція полягає не лише в доконаних діях, коли хтось щось вкрав чи приховав. Чиновники можуть узагалі не братися за проекти, у яких не бачать зрозумілої для себе «схеми». Сьогодні з медицини красти складніше — це факт. І не так багато депутатів-лікарів, представників пацієнтських організацій, які усвідомлюють потребу у змінах.

Що ж до нас, ми вже провели і продовжуємо проводити тренінги курсу «Успішний лікар первинки». Слухачі приїздять із найвіддаленіших куточків України. Більшість уже ознайомилися з нашим базовим онлайн-курсом. Поступово в тісному колі спілкування народилася спільнота, яка формувала нові запитання. Стало зрозуміло: потрібна школа, спеціальний освітній майданчик, де готувалися б нові продукти — семінари, тренінги, вебінари, а якась інформація друкувалася. Та найголовніше — постійний курс тривалістю 6-9 місяців. Зараз ми шукаємо оптимальну форму для втілення цього задуму. У нас є партнер — бізнес-школа «MIM», що надає базу для тривалих проектів, у рамках короткострокових програм співпрацюємо з «ПеремогоюSpace». Залучаємо експертів. МОЗ забезпечило умови — ми підставляємо йому плече. Сподіваємося, надалі з’явиться набагато більше продуктів, якими лікар зможе скористатися.

ВЗ І все-таки коридор можливостей наших лікарів-ФОП не такий широкий, як у їх європейських колег. Навіть досвід ваших слухачів свідчить про перешкоди — починаючи від застарілих стандартів площі маніпуляційного кабінету. Як тут не схибити? Де шукати допомоги?

— Так розбудовується ринок. Поки що не для всіх зрозумілі правила, і, природно, не всі випускники медичних вишів неодмінно реалізуються як успішні підприємці. Фактор конкуренції ніхто не відміняв. Вона буде. Коли ж виникають питання, наприклад, дискримінаційного змісту, ми контактуємо з владою. На якомусь етапі це можуть бути листи й роз’яснення. Звідти відповідають і щось-таки вирішують, бо теж зацікавлені в конкуренції між приватними і комунальними закладами. Адже від цього підвищується якість пропонованої медичної послуги. Ви згадали про труднощі ліцензування у зв’язку з недостатньою площею приміщення. Найближчим часом, принаймні ми чекаємо на це, процедура надання ліцензії значно спроститься, і спеціаліст отримуватиме дозвіл на себе, а не на приміщення. Зрештою, щодо реєстрації форма ФОП дуже проста. З питань бухгалтерії консультують наші експерти.

Я хочу наголосити на іншому: надалі окремі проблеми лікарів-ФОП — коли тільки цих самостійних ФОП ставатиме більше — переростуть у велику, спільну для всіх перешкоду. І з нею швидше впораються. Якими активними не були б громадські організації та ради, скільки не робили б активісти на місцях, ми все одно не зрушимо з місця без критичної маси лікарів-підприємців. Збільшення їх кількості до хоча б однієї тисячі осіб до кінця 2019 року — ось провідна мета Школи лікаря первинки та Програми комплексної підтримки лікарів первинної ланки. На це працюють всі наші партнери — усього близько 12 організацій. Медичні інформаційні системи, виробники лікарського одягу та різноманітні сервіси, що розраховують у майбутньому побачити лікарів-ФОП серед своїх клієнтів. Вони інвестують у довгострокову перспективу.

Через лікарів приватної практики ми зможемо домогтися більших вливань у первинну ланку, оскільки відповідно менше звернень громадян буде адресовано вторинній і третинній ланкам. А держава почне коректно закладати бюджет охорони здоров’я. Будуть відомі реальні витрати на кожного хворого і стане зрозуміло, як розподіляти ці кошти. Бо що маємо нині? Грошей завжди недостатньо — ми це знаємо напевне, й подібним питанням дуже часто спекулюють, — але наскільки недостатньо? Цього розуміння просто немає! Завдяки діяльності лікарів-ФОП на первинній ланці, врешті-решт, збільшиться тривалість життя українців.

ВЗ На брифінгу, що відбувся напередодні старту першого тренінгового курсу «Школа лікаря первинки», один з ваших партнерів, Віктор Таран, попередив про можливий тиск на лікарів-ФОП з боку органів місцевої влади саме у рік виборів. Можете пояснити ці вразливі моменти?

— Передусім необхідно зрозуміти, що дверцята кліток відчинені. Більшість кваліфікованих спеціалістів ніби й бачать це, але бояться функціонувати самостійно. Дискримінація ще може спостерігатися на рівні профільних департаментів і управлінь. Наприклад, нам повідомляють, що в одному регіоні лікарі-ФОП не можуть надавати лікарняних листків через очільників вказаних державних структур: ті хочуть, аби це право залишалося тільки за їх комунальними закладами. Така там узурпація влади. А в сусідній області процедура працює, і ніхто не почувається утисненим. Однак, у принципі, лікар-ФОП не залежить від влади на місцях. Кошти він отримує від НСЗУ, із якою уклав договір. Отже, які питання? З часом у головних лікарів, громади в цілому, визріє розуміння необхідності ефективно розпоряджатися майном. Будівлі краще відремонтувати, щоб здавати в оренду ФОП, аніж без очевидної вигоди утримувати. Ще згодом здогадаються наймати бухгалтерів на основі аутсорсингу. Гуртуватися з іншими медичними закладами, аби не утримувати настільки роздутий адміністративний колектив. Ми живемо в епоху повсюдної діджиталізації, тож навіщо далі все ускладнювати? А зекономлені ресурси можуть піти на розвиток.

Хоча, дійсно, ще відчувається спротив, і навіть дуже потужний, тих, хто звик до великих бюджетів на обслуговування будівлі й штат працівників. Вони, маючи таких рабів, ще й співають пісню: «Ой, як у мене все погано!». А потім, за рогом, сідають до салону власного «Мерседеса». Для колег-лікарів, для ЗМІ в них завжди все погано. Децентралізація ж дає змогу своєчасно надати людині допомогу в сучасних комфортних умовах. Особливо чітко це видно на прикладі громад чисельністю близько 3 тис. жителів. Владі справді вигідніше створити умови для двох-трьох лікарів приватної практики та, приміром, однієї найманої медсестри.

ВЗ Можете поділитися історіями успіху ваших слухачів, окрім тих, що засвітилися в сюжетах «Громадського телебачення», — Романа Колонтая та Романа Дяченка?

— Сергій Сергєєв (м. Світловодськ, Кіровоградська область). Досить показовий приклад. Він оформив ФОП за якийсь час до старту медичної реформи. І це було його самостійне рішення. Відтак, багато питань розв’язав самотужки. Про Сергєєва ми писали на сайті.

Віолетта Лійка (м. Буча), власниця медичної студії. Супер-приклад!

У нашому розумінні успішність кожного окремого лікаря-ФОП — показник того, що система працює. Пацієнти мотивовані підписувати декларацію саме з ними, оскільки вони пропонують додаткові послуги та зручності. Своєю чергою, аби заохотити клієнта цією унікальною послугою чи пропозицією комфорту, деякі лікарі брали кредити в банку. І їм потрібно ці кошти «відбити».

ВЗ Що це за послуги? Наприклад, включення з лікарем по Skype? Виїзди додому? Інструментально швидша діагностика?

— Справді, Закон «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості» дає змогу консультувати онлайн. Це чудова можливість з огляду на наявність сервісів, які сплачують лікарям за таку послугу. Своєю чергою, держава розвиває інфраструктуру телемедицини. Для села це надважливо! Але лікар-ФОП ставиться до роботи відповідальніше: репутаційні втрати, якесь невдоволення клієнтів — річ неприпустима. Це одразу ж позначається на гаманці. Консультації онлайн мають на меті зекономити час пацієнта, й останній залишається задоволеним клієнтом.

Працівники комунального закладу теж мають дотримуватися фахової етики. Проте середовище, у якому вони працюють, не мотивує до цього. Навіщо викладатися на всі сто? Кількість підписаних декларацій в умовах державної поліклініки не надто впливає на розмір зарплати. І таких випадків чимало. Не скрізь працюють колективні договори лікарів некомерційних комунальних підприємств. Знач­на кількість наших слухачів, а також тих, що реєструються на тренінги, скаржаться саме на перевантаженість обсягу практики за деклараціями при незначних доплатах.

ВЗ Як щодо страшилок про ведення пацієнтського обліку та різних форм звітності?

— Є медичні інформаційні системи. І вони удосконалюються, стають простішими. Є протоколи лікування, різноманітні класифікації, які допомагають швидко визначитися щодо кожного відвідувача. Справді сумлінний, вмотивований лікар зацікавлений вносити нові дані про своїх клієнтів — без ретельно описаної історії доводити НСЗУ, що ти справді ефективний спеціаліст, марно.

ВЗ Назвіть лайфхаки, які допомагають зменшити витрати на обслуговування власної справи.

— Можна тримати бухгалтера на аутсорсингу чи скооперуватися з колегами і разом винаймати приміщення, найняти одного на всіх адміністратора. А можна заснувати клуб, у межах якого й обмінюватися подібним досвідом.

ВЗ У плані комерційної послуги поки що ландшафт міста заповнюють вивіски кабінетів стоматології та експрес-діаг­ностики. І ось ми бачимо оголошення про відкриття кабінетів сімейних лікарів. Як їм конкурувати між собою за увагу населення, котре понад 70 років учили довіряти лише «вузьким» спеціалістам?

— Ми працюємо над утвердженням розуміння призначення сімейного лікаря як коуча по здоров’ю. Він розпитує, що і як, контролює обстеження, радить або ні певні ліки. Тобто він — наш комунікатор із ширшим світом медицини. Натомість через ситуацію, що склалася в комунальних закладах, хворий переадресовує ці запити фармацевту з найближчої аптеки. А той відпускає ліки, котрі спричиняють звикання, ослаблюють імунітет, бо мотивований продавати якомога більше препаратів певних компаній. Про послугу консультації тут навіть не йдеться. Але поступово, років за десять, культура ставлення до власного здоров’я таки зміниться.

Питання конкуренції між різними ФОП у межах одного мікрорайону поки не порушуємо. По-перше, тому, що в пацієнтів немає визначених критеріїв вибору подібного спеціаліста. Спочатку вони орієнтувалися на відгуки в інтернеті й усні рекомендації. Це не спрацьовувало, наприклад, коли кабінет лікаря розташовувався в не дуже зручному місці. По-друге, лікарі-ФОП не квапляться набирати клієнтів понад норму. Впоратися хоча б із тими, що є — у межах 600 осіб.

А в комунальних закладах лікарів, що підписали договір з НСЗУ, навпаки, примушують виходити на роботу навіть у вихідний. Гонитва за коштами. За три «хвилі» реформи у статусі ФОП перейшли всього 100 медиків первинки, хоча саме вони надають якісну, за всіма параметрами конкурентну послугу. Наразі ФОП конкурують із лікарями комунальних закладів. Меншою мірою з лікарями приватних клінік. Наприклад, коли власнику приватної мережі не цікаво відкриватися в певній місцевості, на цьому просторі може заявити себе ФОП. Або відомо про високий відсоток внутрішньолікарняних інфекцій у комунальних закладах через недотримання вимог інфекційного контролю, змішування потоків пацієнтів. Лікар-ФОП зважатиме і на це, і на особливості перебігу захворювання в конкретній родині.

ВЗ Виходить, більшість наших проблем через побоювання черг у коридорах та відверто казенні обличчя медиків?

— Точніше — через неефективний розподіл коштів. Інакше всього цього і не було б. У розвинутих країнах сімейні лікарі беруть на себе 80% звернень населення. Тоді як у нас терапевти, які також можуть зазирнути у вухо чи горло, все одно направляють хворого до ЛОРа. І не через брак знань — їх не мотивують працювати краще, та й, власне, вони не зобов’язані. А тим часом під кабінетом ЛОРа утворюється черга людей, котрі скаржаться на запалене горло. Вторинка переповнюється. Це тільки здається, що ця реформа стосується фінансів, насправді вона… про довіру. Саме на вторинній і третинній ланках крутяться величезні гроші, які держава побачити не може. Пацієнти сплачують їх у формах добровільних внесків, хабарів, певних зборів, що їх головні лікарі запроваджують у своєму колективі.

ВЗ До речі, практика одного з ваших успішних слухачів, Романа Дяченка з Христинівки (Черкаська область), якраз свідчить, що звернення до лікаря-ФОП може обходитися населенню дешевше, ніж у поліклініці, саме через усунення тіньових витрат. Кардіограму, загальні аналізи крові та сечі він виконує безкоштовно. Ці витрати лежать на НСЗУ.

— Доречніше говорити «безоплатно». На всіх підписантів декларацій з певним лікарем-ФОП створюється фінансовий фонд, котрим він і розпоряджається, закладаючи витрати на кожного клієнта. За все сплачує НСЗУ, крім послуг, винесених в окремий перелік. Знаючи точну кількість хворих на цукровий діабет, лікар формує коректну заявку на медпрепарати на наступний місяць. У якийсь місяць буде закладена більша сума на обстеження. Саме фактор усвідомленої фінансової відповідальності допомагає залучати дедалі більшу кількість медиків до реформи. І не потрібно слухати побрехеньки головних лікарів і ковтати звістки про чергову сумнівну закупівлю.

Уляна Супрун якось розповідала про медичний заклад, де їй вперше випало побувати з візитом. Спочатку вона зайшла до загального туалету, потім, після розмови з головним лікарем, попросилася до вбиральні у його кабінеті. Відмінності шокували. Навіть зараз є лікарні з туалетом надворі, тоді як адміністрація користується сучасним санвузлом.

Я не впевнений щодо реформи вторинної і третинної ланок — пілоти ще не запущені, та й спротив адміністрацій буде сильним, — але на рівні первинної ланки не вистачає тільки ФОП. Чим більше їх буде, тим швидше зміняться й лікарні зі шпиталями. Адже сімейні лікарі-ФОП зацікавлені направляти своїх клієнтів до чемного й уважного спеціаліста.

ВЗ Тисяча лікарів-ФОП — цього справді достатньо?

— Так. Це точка неповернення. Названу кількість вирахувано за результатами змін в інших державних інституціях. Наразі договори з НСЗУ підписали 24 тис. лікарів, і хоча б 1 тис. лікарів-ФОП становитиме досить помітну групу. Вони відповідатимуть за здоров’я близько 1,5 млн людей — на це ніяк не закриєш очей.

ВЗ Лікарі-ФОП приживуться на селі, де є очевидні проблеми з транспортним сполученням?

— Звісно, приживуться. Ігор Заставний (Львівська область) — щоправда, не ФОП, а лікар комунального некомерційного підприємства — проявив себе як нетиповий сільський медик. Самостійно шукає кошти на обладнання Сергій Верещак — теж із комунального некомерційного підприємства. Але є громади, де для лікарів-ФОП дійсно створюють хороші умови. Є і підвіз, і паливо, відремонтовані приміщення з узгодженим питанням комуналки, навіть кошти на переселення виділяють, купують квартири. Тому що в багатьох селах лікаря не бачили протягом кількох років. Окрім того, ми домагаємось, аби держава запровадила для таких спеціалістів додатковий коефіцієнт.

ВЗ Які регіони напевно готові прийняти свого сільського лікаря-ФОП?

— Із сильними, цілком сформованими ОТГ, де всі вже давно пересварилися, усе між собою поділили. Де є підприємства, будуються заправки, і зареєстровані об’єкти малого та середнього бізнесу. Одразу ж спадають на думку села поблизу Києва. До ГО «Платформа здоров’я» звернулися сільський Голова та активісти Бобриці (Києво-Святошинський район): просили знайти саме лікаря-ФОП і вже створюють для нього умови.

Значно важче у так званій сірій зоні. Це проб­лемні території і для лікарів-ФОП, і для пацієнтів — останні теж упродовж років не бачили свого лікаря. Але, знаєте, відповідно налаштований лікар-ФОП навіть може прислужитися нашим Збройним силам як додаткова військова одиниця. Не будучи прив’язаним до жодної лікарні, він об’їжджатиме тамтешнє населення, набираючи необхідну кількість дек­ларантів. Є лікарі, які не бояться роботи за таких обставин, і вони гуртуються в організації.

ВЗ Чи плануєте внести законодавчу ініціативу щодо включення до освітніх програм медичних вишів дисциплін маркетингу, бухгалтерського обліку й адміністрування?

— Саме в такій формі — ні, не збираємося. Але ми підтримуємо концепцію безперервної освіти. У майбутньому мають бути запроваджені посади директора (тобто головного адміністратора) та медичного директора лікарні. Саме медичним менеджерам буде адресований курс, що нині розробляється «Платформою здоров’я» у співпраці з партнерами. Два випуски школи, у якій порушувалися ці питання, уже відбулися.

ВЗ Ваші тренінги відбуваються лише в Києві?

— Щомісяця ми збираємося проводити по 1-2 тренінги та 1-2 вебінари, також заплановано тур Україною — оберемо 6-7 найбільших міст, до яких наші слухачі зможуть дістатися без проблем. Проте поїдемо і в певне місто, коли буде такий запит.

Розмову вела Валентина НАБОКА, «ВЗ»