Реформа охорони здоров’я супроводжується проблемами, які під силу вирішити тільки об’єднавши зусилля медичних працівників. Яку стратегію й тактику вони мусять обрати, аби подолати труднощі «росту» нової системи? Про те, наскільки українські медики готові відстоювати свої права і чого вони чекають від влади, – наша розмова з Головою Профспілки працівників охорони здоров’я України Вікторією Коваль.
ВЗ Професійне свято медичних працівників завжди збирає безліч привітань і хороших слів на адресу рятівників у білих халатах. А з яким настроєм святкували самі «іменинники»?
Вікторія Коваль, Голова Профспілки працівників охорони здоров’я УкраїниНа жаль, обсяги фінансування охорони здоров’я в перерахунку на іноземну валюту скоротилися з понад 7 млн дол. у 2012 році до 4,6 млн дол. у 2019-му, тобто в 1,6 разу.
ВЗ Втім, наразі змінюються механізми фінансування галузі, зокрема первинної ланки, завдяки чому мали б виграти передусім медичні працівники — через суттєве підвищення заробітної плати.
— Ми проаналізували це «суттєве поліпшення», зібравши дані з усіх областей України (маю на увазі заклади охорони здоров’я — комунальні некомерційні підприємства). Дійсно, у певної частини лікарів і медсестер зарплати значно зросли, але таких набагато менше, решта вдовольняються незначним підвищенням або й зовсім залишаються без «добавки». У кожній з областей утворилася величезна різниця між максимальною і мінімальною зарплатами медиків. Наприклад, станом на 1 квітня, на Вінниччині деякі лікарі первинки отримують 22 000 грн, а інші — 5100 грн, на Тернопільщині — відповідно 14 200 і 3900 грн, Дніпропетровщині — 26 600 і 4500 грн, Рівненщині — 19 000 і 7300 грн, Хмельниччині — 18 900 і 4900 грн. І навіть у Києві зарплати лікарів ПМД коливаються від 3600 до 25 800 грн.
Та й подальші перспективи насторожують лікарів. Адже капітаційна ставка 370 грн у минулому році та в нинішньому — це дещо різний дохід. На наступний рік її підвищення також поки що не передбачається, а от виплати за «червоні» списки вже скасовано. Та й ніхто не пояснив, який відсоток капітаційної ставки передбачено на заробітну плату, тому заяви, що лікарю надійде за кожного пацієнта 370 грн, як то кажуть, від лукавого.
Найприкріше те, що новостворені комунальні некомерційні підприємства обмежені в правах заробити додаткові кошти, бо можуть надавати тільки 20% платних послуг. Відтак вони опинилися в нерівних умовах з приватними закладами, яким держава також виплачує бюджетні кошти «за пацієнтами». При цьому приватники вільні у своїх подальших діях щодо забезпечення доходів. Тож попри всі твердження про «загальну готовність №1» багато закладів первинної ланки, які автономізувалися, нарікають на проблеми із забезпеченням транспортом, обладнанням, зв’язком і комп’ютерами.
ВЗ А що ж місцева влада, не допомагає?
— Де — як. Хоча здебільшого намагається виправляти помилки «центру управління реформами» (якщо це їй під силу). Наприклад, у багатьох регіонах виникла проблема з фінансуванням ФАПів, які просто проігнорували в процесі реформування. Тож на місцях прийняли локальні програми, завдяки чому вдалося зберегти ці структури. Але є й інші приклади. Відомо, що не всі заклади первинки уклали договори з НСЗУ до початку нинішнього року, коли було скасовано медичні субвенції. Тож вони залишилися без жодного фінансування. Місцева влада підтримала такі заклади, оскільки є їх власником. Але подекуди медичним працівникам просто не виплачували зарплату протягом 2 місяців 2019 року, доки не запрацював договір з НСЗУ, оскільки місцева влада вважала, що це не її компетенція. Ми звернулися до органів місцевого самоврядування щодо врегулювання цих питань.
Неприпустимо, коли медики, які рятують людські життя і при цьому живуть від зарплати до зарплати, узагалі можуть її не отримувати через те, що хтось галопує реформи, а хтось розуміє їх по-своєму
Так само траплялися прикрі непорозуміння (і це м’яко сказано) на етапі зміни статусу лікувальних закладів: медиків звільняли, потім змушували укладати контракти, хоча в законодавстві така норма не прописана. Профспілка звернулася до всіх керівників місцевої влади з роз’ясненням і вимогою дотримуватися норм законодавства, завдяки чому подібні порушення припинилися. На жаль, Міністерству також доводиться пояснювати, здавалося б, очевидні речі. Зокрема, ми намагаємося переконати МОЗ України в тому, що комунальні некомерційні підприємства, які нині працюють за Господарським кодексом, можуть використовувати постанови Кабміну, котрі хоча й поширювалися на бюджетні заклади, але якнайкраще враховували специфіку роботи в медичній галузі.
Профспілка розробила проект колективного договору для закладів первинної ланки, у якому враховані вимоги спільного Наказу Міністерства праці та соціальної політики і МОЗ України №308/519 «Про впорядкування умов оплати праці працівників закладів охорони здоров’я та установ соціального захисту населення». На підставі цього Наказу можна диференціювати оплату праці медиків залежно від стажу роботи, категорії, наявності шкідливих умов роботи тощо. Це може бути гарантованою базою.
Далі керівник може ухвалювати рішення щодо заохочення кожного окремого працівника, залежно від навантаження, якості роботи та інших показників, прописаних у колективному договорі, але в нього мають бути якісь гарантовані орієнтири в оплаті праці. Зараз, якщо інше не прописане в колективних договорах, гарантованою є тільки мінімальна заробітна плата. Коли ж трапиться так, що заклад з тих чи інших причин отримає менше коштів, то гарантованою буде лише мінімалка, бо вона визначається Законом.
ВЗ Тобто сьогодні Профспілка рекомендує зосередитися на підписанні колективних договорів?
— Так. До того ж у нормативних документах, які МОЗ готувало напередодні зміни фінансування закладів первинної ланки, також зазначено, що умови оплати праці визначаються колдоговором. Втім, згодом Міністерство, а за ним і окремі керівники комунальних некомерційних підприємств наполегливо намагалися переконати медпрацівників, що укласти такий договір можна без участі профспілок — винятково силами трудового колективу. Але, по-перше, це порушення законодавства, де чітко вказано: якщо в установі є профспілкова організація, то колдоговір укладається з нею і поширюється на весь трудовий колектив. Безперечно, керівнику легше домовитися з членами колективу, найманими працівниками, які від нього залежні, налякані загрозою скорочень (особливо там, де вибір робочих місць обмежений), аніж із Профспілкою. По-друге, колдоговір — це локальний документ, котрий діє в межах окремого підприємства, і трудовий колектив, який його уклав, може вимагати дотримання засад цього документа тільки на рівні закладу. Натомість Профспілка має власну вертикаль управління і може захищати інтереси трудового колективу на різних рівнях — керівника закладу, міста, району, області, а також створювати загальні підходи до захисту прав працівників всієї галузі.
Схоже, останнім часом у стосунках Профспілки із МОЗ України намітилася позитивна тенденція. Принаймні, якщо раніше пропонувалися різні варіанти колективного договору для первинки, то нині напрацьовуємо компромісний проект, у якому вдалося досягти спільного бачення всіх питань, окрім розділу з оплати праці. Робота над ним триває.
ВЗ Профспілка наполягає на неможливому, а бюджет обмежений?
— Ми розуміємо можливості бюджету, однак є поняття справедливої оплати праці. Так, Профспілка виступає за те, аби медпрацівникам платили більше і на всіх рівнях. Натомість як пояснити медикам первинки, чому під час оплати праці їм не враховуватимуть ані стажу, ані умов роботи (тим більше, що коштів начебто виділено більше), коли на інших рівнях меддопомоги відповідний наказ діє? Це що — інша галузь, інші медпрацівники? Чи люди добровільно обрали місцем роботи заклад із новим статусом? Їм просто змінили запис у трудовій книжці, як того вимагали умови реформи. Тож, потрапивши в нові умови, медпрацівники не повинні нічого втрачати.
Тому ми довго переконували МОЗ, наприклад, у необхідності враховувати медичний стаж для працівників комунальних некомерційних підприємств. Бо на сьогодні ця норма ніде не прописана, тож у разі переходу в бюджетний заклад охорони здоров’я лікар втратить медичний стаж за роки роботи на підприємстві. Будемо відстоювати й інші позиції, які гарантовані медпрацівникам чинним законодавством — його ніхто не відміняв. Зокрема, це стосується й Наказу МОЗ №308, і Постанови Кабінету Міністрів України №1298 «Про оплату праці працівників на основі Єдиної тарифної сітки розрядів і коефіцієнтів з оплати праці працівників установ, закладів та організацій окремих галузей бюджетної сфери».
ВЗ З приводу єдиної тарифної сітки вже зламано стільки списів. Здається, її оголошено найбільшим злом?
— Усе залежить від того, як діяти в цьому напрямку. У Держбюджеті 2019 року передбачено зростання з 1 січня розміру мінімальної заробітної плати на 12,1% (до 4173 грн). Натомість розмір ставки працівника першого тарифного розряду ЄТС збільшено лише на 9% (1921 грн). Наразі підвищення мінімалки відбувається швидшими темпами. Це спричиняє зрівнялівку в галузі та нівелює перспективу підвищення зарплат медикам.
Кілька років поспіль ми домагаємося вдосконалення умов оплати їх праці. Один з останніх проектних варіантів цих умов містить 18 тарифних розрядів ЄТС, диференційованих залежно від оцінки освітньо-кваліфікаційного рівня посади та складності роботи за 18 групами посад (професій). Кожна з груп поділяється на 10 підгруп з оплати праці з урахуванням заслуг працівника. Через невизначеність процедури оцінювання посад для встановлення підвищувальних коефіцієнтів з урахуванням «заслуг», відсутності їх переліку, домовленостей щодо цього варіанта не досягнуто. Аби врахували наші пропозиції по тарифній сітці: за встановлення першого тарифного розряду на рівні мінімальної заробітної плати (сьогодні це 4173 грн), то хірург міг би отримувати приблизно 20 000 – 25 000 грн. Чи ж це і є намагання щось «зарегулювати», як стверджують наші опоненти?
Узагалі не можна ставити лікаря в залежність від заробітку. Бо так ризикуємо дійти до абсурду
Наприклад, коли унормувати, що хірург отримуватиме зарплату тільки за кількість операцій, то як виходити із ситуації, коли їх виявиться замало? Призначати непотрібні оперативні втручання чи звільняти лікаря? А раптом виникне непередбачувана ситуація? Адже ніхто, наприклад, не очікував військових дій на Сході України. Що було б, якби на прилеглих територіях звільнили лікарів, у яких у мирний час, на думку реформаторів, «замало» роботи?
Я вже не кажу про інфекційні лікарні, котрі завжди мають бути готові до найекстремальніших ситуацій. В авральному режимі таке господарство не розгорнеш, тим більше враховуючи обсяги бюджетних асигнувань на потреби галузі. Тому необхідно прописати як нормативи навантаження, так і рівень базової оплати праці для медичних працівників — з урахуванням стажу, кваліфікації тощо. Це не зрівнялівка, це гарантія того, що громадяни за будь-яких умов отримають гарантовану законом медичну допомогу, а медичний працівник — гідну зарплату.
ВЗ Чи відійшли в минуле заборгованості з виплати зарплат?
— Наприкінці минулого року вони знову мали місце — це явище стало традиційним. Численні звернення до вищих щаблів влади посприяли-таки вирішенню цього питання. Однак нині в регіонах знову починають накопичуватися борги перед медиками, про що ми неодноразово попереджали. Особливо масовим це явище може стати в кінці року. До того ж з’явилася нова «лазівка» для приховування факту заборгованості в галузі. Керівники закладів нараховують працівникам зарплату, сплачують податки на неї, однак на руки гроші не віддають. Офіційно заборгованості немає, зарплати — теж. Є тільки страх медиків втратити роботу й надія на те, що цей безлад колись та закінчиться.
ВЗ Сьогодні почали говорити про приховану інтенсифікацію праці в галузі. Із чим вона пов’язана?
— На те є кілька причин, але головні з них — дефіцит кадрів і скасування нормативів навантаження. Свого часу Профспілка виступала категорично проти скасування Наказу МОЗ №33, який регулював це питання. Хоча він містив і примірні нормативи, однак будь-який керівник на його підставі міг звернутися до органів місцевої влади й говорити про те, що в нього не вистачає фахівців на відповідну кількість населення. Застарів документ чи є недосконалим? Розробіть новий і кращий! На практиці ж вийшло так: Наказ, який начебто «зв’язував руки» керівникам, відмінили, але при цьому нові норми розрахунку потреби та навантаження не прийняли. Тож по факту останнє навіть підвищилося.
Яскравий приклад: зросло навантаження на сімейних лікарів за кількістю прикріплених пацієнтів (замість 1200 у сільській місцевості та 1500 у місті тепер маємо 1800 і 2000 в дільничного терапевта незалежно від місця роботи!). Щоправда, було намагання затвердити ще вищий норматив, але вдалося відстояти менше навантаження. Та оскільки лікарів на первинній ланці не вистачає, подекуди цей норматив перевищено на 50% і більше. При цьому запроваджено так звані стримуючі коефіцієнти. Це правильно, якщо лікар прагне «нахапати» пацієнтів заради заробітку і не збирається забезпечувати якість надання медичної допомоги, бо за такого навантаження це неможливо. Однак коли лікар у сільській місцевості, де хронічний дефіцит кадрів, вимушений працювати за трьох — це несправедливо. Фахівець може погодитися на такий титанічний труд, але тільки на певний період (доки влада потурбується про заповнення вакансій) і лише за умови повної оплати за всіх пацієнтів. Інакше це просто експлуатація працівника.
Попри те що в галузі існує прихована інтенсифікація праці, нас намагаються переконати в наявності «зайвих» лікарів і ліжок. І з цим ще потрібно розібратися. Лише один приклад: лунають докори в тому, що в Україні досі існують стоматологічні ліжка. Мовляв, це нонсенс, бо із хворим зубом уже нікого в лікарню не кладуть. Так, але в нас на стоматологічних ліжках перебувають хворі з тяжкими щелепно-лицевими патологіями, у тому числі й діти із вродженими вадами, котрі потребують багатоетапних оперативних втручань. Бо в нашій державі досі немає спеціальності «щелепно-лицевий хірург». Такі спеціалісти за штатним розписом є хірургами-стоматологами і лікують пацієнтів на відповідних ліжках. Тож замість докоряти, варто осучаснити перелік лікарських спеціальностей, привести у відповідність структуру ліжок і зберегти ті, що вкрай необхідні пацієнтам. Тоді й противників реформ серед медичних працівників значно поменшає.
Ми маємо враховувати, що незадовільні умови праці і знову ж таки зростаюче навантаження (як фізичне, так і психоемоційне) зумовлюють поширення синдрому вигорання серед медичних працівників, підвищенню рівня їх захворюваності.
ВЗ Яка статистика захворюваності медиків?
— Такої в державі не ведуть. Ми намагаємося моніторити ситуацію власними силами, хоча дані вдається отримати не звідусіль. Прикрим фактом є високий показник смертності серед хірургів. Особливу увагу приділяємо статистиці професійних захворювань. За наполяганням Профспілки туберкульоз у медпрацівників тепер пов’язують з їх професійною діяльністю. На жаль, у державі намагаються зменшити перелік захворювань, які можна вважати професійними, однак Профспілка бере активну участь у розслідуванні випадків, аби довести зв’язок розвитку патології з професійною діяльністю і домогтися компенсації для медпрацівників.
Коли вносяться зміни до актів розслідування, надаємо додаткові пропозиції, аби розширити можливості свого впливу для вирішення питання на користь медичних працівників. Особливо важко доводити професійне походження ВІЛ-інфекції/СНІДу. Тому навчаємо профактив і медпрацівників, як правильно діяти, аби потім не опинитися сам на сам із проблемою. Скажімо, потрібно вести спеціальний журнал, де документувати всі випадки травмування під час контакту із хворими. Коли немає такої фіксації, практично неможливо довести факт інфікування на робочому місці.
ВЗ Чи займається Профспілка оздоровленням медичних працівників?
— Нині акценти зроблено більше на оздоровленні дітей медиків, які не можуть собі це дозволити через низький рівень оплати праці. Ми розуміємо важливість підтримки своїх спілчан, адже їм не вистачає навіть на оплату житлово-комунальних послуг, тому багато з них отримують субсидії. У якій ще державі люди, котрі зберігають і відновлюють її трудовий потенціал, перебувають на такому щаблі бідності?!
В усьому світі основною функцією профспілок є захист трудових і соціально-економічних прав працівників (запобігання незаконним звільненням, забезпечення вчасної виплати заробітної плати, належних умов праці тощо). Тому наразі й наші медпрацівники мають змінювати своє ставлення до Профспілки. Бо якщо раніше побутувала думка, що Профспілка тільки роздає подарунки на свята й організовує спортивні змагання чи інші культурно-масові заходи або ж компенсує вартість путівки до санаторію, то нині цей стереотип уже не працює.
Роль Профспілки значно зросла — вона має вирішувати глобальні питання своїх спілчан, захищати і відстоювати їх трудові права на всіх рівнях. Тоді вони самі зможуть забезпечити відпочинок і собі, і своїм дітям
Потрібно розуміти, що Профспілка — це не лише члени центрального комітету чи профком на підприємстві, а кожен, хто отримав членський квиток. У єднанні — наша сила, тому воно має відбуватися в колективі, у місті, області, на загальному рівні. Приклад тому — Всеукраїнська акція протесту 2017 року, коли тисячі медпрацівників приїхали до Києва, аби домогтися від влади виплат заборгованості. Складні умови консолідують сили. Люди усвідомлюють необхідність об’єднання в єдиний кулак. Я не кажу, що ми маємо відмовитися від культмасової роботи чи інших напрямків, тим більше що того вимагає наша ментальність, добрі традиції і просто прагнення хоч якось відволіктися від труднощів. Однак ніщо не може підняти настрій, доки не будуть остаточно вирішені проблеми. Тому маємо згуртуватися навколо такої мети.
ВЗ Для цього Профспілці потрібна потужна юридична служба.
— Безперечно, адже роботи в неї побільшало, як і порушень прав медичних працівників, котрі стають майже масовим явищем. Так, у 2018 році організації Профспілки провели понад 1 тис. планових і позапланових перевірок дотримання законодавства про працю, за результатами яких виявлено понад 5 тис. порушень прав більше ніж 10 тис. працівників галузі! Було підготовлено відповідні подання до різних інстанцій для реагування на ці порушення. Також членам Профспілки було надано понад 29 тис. консультацій з питань правового та соціально-економічного захисту, ще 11 тис. — профспілковим організаціям. Тому ми розширюємо юридичну службу, перенавчаємо юристів, оскільки нам потрібні адвокати, аби відстоювати інтереси спілчан у судах. У 2018 році завдяки участі представників Профспілки в захисті спілчан на користь працівників винесено 17 судових рішень. Також проводимо виїзні навчання з правових питань.
Важливий напрямок роботи юридичної служби — участь у нормотворенні з різними гілками влади. Як наслідок — Профспілкою надано пропозиції та зауваження до понад 100 проектів нормативних актів, які безпосередньо впливали на трудові та соціально-економічні права працівників галузі.
Для того аби наші пропозиції брали до уваги, аби Профспілку сприймали як впливову силу, маємо відстоювати свої інтереси разом — кожен на своєму місці
На жаль, у свідомості деяких медпрацівників ще переважають настрої «моя хата скраю»: доки не скоротили, сидітиму тихо й нічого не вимагатиму ні для себе, ні для інших. Це не є свідомим членством. Бо для роздачі цукерок чи в якості «каси взаємодопомоги» Профспілка на сучасному етапі взагалі не потрібна. А для захисту прав працівників у ній має бути достатня кількість активних спілчан. Принцип «я сплатив внески, а ви там якось розберіться з моїми проблемами» не працює ніде у світі.
ВЗ У чому відмінність діяльності профспілок в Україні й розвинених державах світу?
— Найсуттєвіша відмінність — рівень свідомого членства. У розвинених країнах кожен розуміє, навіщо йому профспілка і чому він вступає до її лав, тобто має активну позицію. У разі виникнення проблем у галузі (низька заробітна плата, погіршення умов праці тощо) профспілка ухвалює рішення, які підтримують усі без винятку, — спілчани масово виходять на вулиці чи влаштовують «сидячий страйк». Пригадайте, як у Братиславі всі лікарі в один день написали заяви на звільнення і в такий спосіб за добу вирішили питання підвищення заробітної плати. Але ж на це потрібно зважитися і не відступати від своїх принципів, аби не сталося такого, що когось вмовили, когось налякали, комусь щось пообіцяли, і заяви написали одиниці.
Задля організації подібних масових заходів центральні органи профспілок акумулюють левову частку внесків у страйковому фонді, не розпорошуючи їх на інші напрямки діяльності. Кошти фонду витрачаються на транспортування мітингувальників, компенсацію їм денного заробітку тощо. Українські медики на це розраховувати не можуть — їм доводиться мітингувати у вільний від роботи час або брати неоплачувану відпустку, якщо керівник її надасть. Натомість у багатьох країнах керівник закладу може навіть не знати, хто з його працівників є членом профспілки — відомий тільки її представник. Тому там профспілки — реальна сила.
Анонімне членство захищає від тиску керівника, який не може вказувати, хто і як має підписувати колективний договір, у яку профспілку входити, а з якої виходити, аби легше було домовлятися з нею
Наприклад, у США керівники закладів бояться їх перевірок, особливо з охорони праці. Бо в разі виявлень порушень вони виплачують величезні штрафи. По факту травмування працівника також доведеться заплатити стільки, що краще вжити превентивних заходів.
У Франції функціонують трудові суди (на зразок нашої служби посередництва і примирення), суддів обирають від репрезентативних профспілок з найбільшим рівнем профспілкового членства. Рівень поваги до рішення цих судів дуже високий — роботодавці не хочуть потрапити під їх караючий меч, тож намагаються вирішити всі питання до розгляду судової справи, що вже саме по собі негативно впливає на імідж відповідача.
ВЗ Що має відбутися в Україні, аби не постраждав імідж медичних реформ і медичним працівникам не довелося відстоювати свої права через акції протесту?
— По-перше, у МОЗ нарешті має з’явитися повноправний очільник, а в галузі — керманич. Бо хтось повинен нести відповідальність за те, що діється у вітчизняній системі охорони здоров’я. По-друге, не потрібно галопувати події, але й «годувати» обіцяним покращенням медичну громадськість не варто. Пора вже показати якщо не досягнення (їх так швидко не здобудеш), то принаймні реальні зрушення — статистику бодай незначних, але позитивних змін, коли така існує. По-третє, потрібно представити суспільству не фрагменти реформ, а систему їх загального бачення, аби люди від початку до кінця розуміли, що будуємо. Бо коли кажуть, що прийняли закон про реформу, а насправді це закон про фінансування, та й то тільки первинної ланки, у людей виникає сумнів: або їх дурять, або не розуміють, що коять.
Не важливо, як назвуть цей документ, — головне, аби він був чітким, конкретним, вичерпним і комплексним. До того ж його потрібно не затверджувати на рівні Кабміну, а прийняти як закон, щоб у каруселі зміни міністрів він не згубився або ніхто не зміг його трактувати на свій лад.
Скільки вже було пілотних проектів і просто експериментів над галуззю — усі вони пройшлися по долях людей у білих халатах. Неможливо повернутися назад, потрібно збудувати цивілізовану національну систему охорони здоров’я, утримати кваліфіковані кадри в галузі й узгодити реформаторські кроки з чинним законодавством.
Світлана Тернова, «ВЗ»
