«Золота година» – так у високорозвинених країнах Європи називають відрізок часу між травмуванням постраждалих в екстремальній ситуації та наданням їм медичної допомоги. Чому у нас таким проблематичним є дотримання цього стандарту?
Рідко який випуск теленовин обходиться без сюжету про каліцтва людей за екстремальних ситуацій. Показали понівечений автобус чи поїзд — і поїхали далі. А яка доля травмованих? Звернімося до статистики: смертність у подібних випадках у нас утричі вища, аніж у високорозвинених країнах Заходу. У чому причина? Наш кореспондент поцікавився думкою завідувача клініки політравми Київської міської клінічної лікарні швидкої допомоги, професора кафедри хірургії Військово-медичної академії МО України, заслуженого лікаря України Нугзара БАРАМІЇ.
ВЗ Нугзаре Миколайовичу, чому у нас так багато людей — часом до 60% — гине від травм, особливо множинних?
— Травми — глобальна проблема. За даними ВООЗ, ця патологія входить до першої п’ятірки причин смерті, а у людей працездатного віку посідає перше місце. Зростання частоти техногенних катастроф та надзвичайних ситуацій, поширеності в останні десятиліття тяжких поєднаних ушкоджень у постраждалих як у світі, так і в Україні зумовило появу медико-соціальної проблеми політравми, за якої смертність у 7–8 разів вища, ніж від простої травми.
ВЗ Чим пояснити таку разючу різницю?
— Кількома чинниками. На відміну від простої травми поєднана є одномоментним ушкодженням органів відразу кількох анатомо-функціональних ділянок, пов’язаних між собою спільністю анатомічного розташування та функціональних дій. Але рівень летальності внаслідок політравм підвищують і організаційно-технічні недоліки, які негативно впливають на діагностичний та лікувальний процес, забираючи у постраждалого й лікарів дорогоцінний час, унеможливлюють дотримання прийнятої в усьому цивілізованому світі «золотої години» — час, у який мають вкластися медики, надаючи спеціалізовану допомогу постраждалому. Вона не випадково названа золотою, бо затримка з оперативним втручанням у разі порушення цілісності внутрішніх органів черевної порожнини, приміром, на 6 годин, підвищує рівень летальності до 85%!
ВЗ Які ж організаційно-технічні недоліки заважають нашим хірургам вкластися у «золоту годину»?
— Їх кілька. Перший: втрати часу у процесі транспортування постраждалих — адже у містах мало хто із водіїв загального транспорту поступиться дорогою кареті «швидкої». Другий недолік: великі втрати часу у багатопрофільних лікарнях, які приймають постраждалих за графіком. Такі лікарні не пристосовані для надання екстреної допомоги людям із тяжкими травмами — діагностичні служби зазвичай віддалені від приймального відділення, невідкладних операційних, отож багато часу вимагає внутрішньолікарняне транспортування постраждалих. На момент прибуття травмованого у такій лікарні може чергувати лікар, за спеціальністю далекий від медицини невідкладних станів. У кращому випадку — травматолог, але й він не завджи у змозі адекватно пролікувати пацієнта із множинними травмами, тут потрібні ще й фахівці з торакальної, абдомінальної хірургії, уролог. А виклик цих фахівців вимагає додаткових витрат часу. Тоді як у клініках високорозвинених країн Заходу спостерігається інша практика: там у спеціалізованій клініці постійно чергує бригада хірургів різних профілів або ж хірург широкого профілю, здатний виконати належні оперативні втручання. Ми до такої практики, на жаль, ще не дійшли — а звідси й висока летальність, нерідко й до 60 відсотків. Дається взнаки й відсутність нової, сучасної концепції спеціалізованої допомоги постраждалим від травм, яка б враховувала останні здобутки світової медичної науки та кращого клінічного досвіду.
ВЗ А чому цю, здавалося б, чисто медичну проблему останнім часом стали зараховувати до медико-соціальних?
— Тут також є кілька причин, спинюся на одній. У 30-40 відсотків постраждалих діагностується й тяжке алкогольне отруєння — цей контингент завищує рівень летальності. Обстеження таких пацієнтів ускладнене через порушення вербального контакту з ними, невірогідністю даних обстежень.
ВЗ Із чого, на вашу думку, потрібно почати, аби показники діяльності медицини невідкладних станів стали врівень із європейським «золотим» стандартом?
— Недосконалість традиційних підходів до лікування травм і особливо політравм вимагає створення нової, сучасної концепції на основі останніх здобутків світової науки і кращої клінічної практики. Багатьма фахівцями висловлюється побажання ввести до існуючої теорії та практики нозологічний принцип: усю сукупність пристосувальних змін, що виникають в організмі після травми, об’єднати терміном «травматична хвороба». Такий підхід передбачає вивчення та оцінку всього комплексу порушень функцій органів, що виникає у випадку тяжкого механічного ушкодження. Нова концепція має передбачити й організаційну перебудову служби з урахуванням європейського досвіду. Повинні діяти спеціалізовані відділення, клініки політравми, оснащені сучасним обладнанням, забезпечені висококваліфікованими кадрами. У таких відділеннях не буде потреби скликати в аварійному порядку потрібних «вузьких» фахівців-хірургів у той час, коли кожна прогаяна хвилина може дорого обійтися постраждалому. До нових умов мають бути пристосовані й діагностичні служби. Переваги такої організації можна проілюструвати й на прикладі нашої міської клінічної лікарні швидкої допомоги, на базі якої функціонує клініка політравми. У нас працюють фахівці, котрі пройшли стажування у престижних спеціалізованих медичних закладах Заходу, навчання з усіх основних профілів хірургії — торакальної, абдомінальної, урології, травматології. В останні роки впроваджено низку новітніх, на європейському рівні, технологій. Виконуємо оперативні втручання на органах черевної, грудної порожнин, впроваджуємо сучасні протоколи лікування хворих. Маємо й результати: рівень летальності вдвічі нижчий від середньостатистичних показників.
ВЗ Чи підтримує клініка зв’язки зі своїми провінційними колегами, чи поширюєте набутий досвід на регіони?
— Розроблені нашими фахівцями фундаментальні положення щодо лікування постраждалих від травм і політравм нині широко застосовуються і в регіонах. Зокрема, нашими науковими дослідженнями обґрунтовано застосування протокольних схем, якими передбачено комплексне обстеження постраждалих. У результаті — істотне скорочення тривалості передопераційної підготовки пацієнта. Визначено принципи, своєчасність, адекватність діагностичних заходів залежно від тяжкості політравми. Спільними зусиллями клініцистів та патофізіологів опрацьовано сучасну концепцію травматичного шоку, що дає змогу уникнути смерті постраждалих у гострому періоді травми.
ВЗ Але ж виведення постраждалого із шокового стану не є завершальним етапом лікування, значна частина травмованих помирає від різних ускладнень безпосередньо і не пов’язаних із травмою…
— Так, це у нашій практиці, на жаль, спостерігається. Найбільш небезпечним є синдром поліорганної недостатності — СПОН. Ми дослідили це явище. Ключовий механізм, що запускає процес формування СПОН, — метаболізм, який виникає у відповідь на синдром системного запалення незалежно від етіологічного чинника. За нашими спостереженнями, первинний синдром поліорганної недостатності уражає 37 відсотків постраждалих. Як усуваємо його? Тактика та обсяги лікування у нас визначаються тяжкістю та характером ушкоджень, динамікою функціонального стану пацієнта.
ВЗ І насамкінець: які перспективи у нас вимальовуються щодо порятунку постраждалих від травм, оволодіння «золотим» стандартом у хірургії медицини катастроф?
— Підстави для оптимізму нам дає Закон України «Про екстрену медичну допомогу». Ним передбачається створення регіональних центрів медицини невідкладних станів, виділення служби в спеціалізовані підрозділи. Як відомо, Закон набуває чинності вже з нового, 2013, року.
Розмову вів Василь Калита, «ВЗ»
