Ідеальної моделі системи охорони здоров’я у світі не існує. Та й управління нею відбувається за різними варіантами. Подекуди всім заправляє держава (як донедавна було в Україні), десь функції демократично розділилися між галузевим міністерством, закупівельником послуг, професійними асоціаціями, пацієнтськими та іншими організаціями. Про роль громадянського суспільства в системі охорони здоров’я – наша розмова з керівником проекту USAID «Підтримка реформи охорони здоров’я» Натою Аваліані.
Ната Аваліані, керівник проекту USAID «Підтримка реформи охорони здоров’я»
ВЗ Який прогрес у системі охорони здоров’я України помітно останнім часом?
— Головне, що зміни охорони здоров’я в Україні ґрунтуються на принципах, рекомендованих найкращими міжнародними практиками. Зокрема, це стосується створення НСЗУ і розділення її функцій з повноваженнями МОЗ. Якщо Міністерство напрацьовує загальну політику в галузі охорони здоров’я, то НСЗУ забезпечує її у сфері фінансування й бере активну участь у формуванні медичних гарантій для громадян держави. Ще одна перевага: НСЗУ може закуповувати послуги в кращих закладів, представлених на вітчизняному ринку, які пропонують послуги, що найбільше відповідають стандартам якісної медичної допомоги.
Крім того, НСЗУ використовуватиме методи фінансування, котрі стимулюватимуть надання якісних послуг та високі стандарти медичної допомоги. Відтак на ринку охорони здоров’я з’явиться здорова конкуренція, і пацієнт обиратиме кращі заклади. Це фундаментальні зміни, дуже важливі для успішного розвитку системи охорони здоров’я в державі.
ВЗ Чому українські реформатори пішли шляхом створення такої агенції, спираючись на досвід Великої Британії, а не інших країн?
— Не зовсім правильно казати, що враховано досвід лише Великої Британії. Хоча послуги в охороні здоров’я цієї країни надають переважно некомерційні медичні установи, які функціонують за принципами, подібними до тих, що нині впроваджено в комунальних некомерційних підприємствах України.
У багатьох країнах існують державні органи із закупівлі послуг, однак медичні послуги дуже часто надають приватні провайдери. У Великій Британії вони також є, однак відіграють значно меншу роль. Тобто модель Великої Британії за своїм змістом має багато спільного з українською, де традиційно зберігається соціальна складова системи медичної допомоги і прихильність до такої моделі.
Більшість населення очікує, що держава й надалі забезпечуватиме і фінансування галузі, і надання медичних послуг. Однак неможливо повністю скопіювати модель однієї країни і перенести її на іншу. Тож основні принципи британської, як і інших ефективних систем, закладаються в систему охорони здоров’я України, котра не є точною копією якоїсь конкретної. Бо існує багато інших факторів, котрі впливають на розвиток системи з метою досягти найкращих результатів.
ВЗ Чи бачите ви серйозні перешкоди на шляху запровадження такої системи?
— Жодна трансформація не відбувається без проблем. Однак значна частина з них виникає через неправильну інтерпретацію здійснених кроків чи уявлень про належний рівень надання медичної допомоги. Наприклад, на місцях чомусь вважають: чим більше у них лікарень, тим краще. Насправді це зовсім не так. Бо впровадження сучасних технологій залишає «без роботи» багато медичних установ, які відстають за технічним оснащенням, рівнем підготовки фахівців.
Технології можуть зменшувати потребу у великій кількості лікарняних ліжок. Однак резистентність до змін живуча і серед лікарів, і серед пацієнтів — часто через нерозуміння пріоритетів розвитку системи охорони здоров’я. Хоча процес змін розпочався і стане переконливим прикладом того, що вони здатні сприяти розвитку лікувальних закладів. Менеджери первинної ланки вже можуть використовувати їх ресурси для покращення послуг, створення належних умов для роботи медиків, підвищення рівня оплати їх праці тощо. Очікуємо, що це відбуватиметься й на інших ланках надання медичної допомоги.
ВЗ Однак з боку лікарів лунають докори, що їх не залучають до процесу реформ, не враховують їх думку. Які важелі допоможуть їм реально впливати на ситуацію в галузі?
— Світовий досвід переконує: ефективні трансформації галузі неможливі без участі медичних працівників. Наразі і МОЗ, і НСЗУ налагоджують процес співпраці з медичною громадськістю. Оскільки в Україні налічується майже мільйон працівників галузі охорони здоров’я, необхідно обрати правильний формат такого співробітництва. Це можна зробити через професійні асоціації медичних працівників, які вели б діалог із державою.
Водночас існують інші можливості. Наприклад, НСЗУ вже сформувала групи медичних експертів, котрі активно консультують під час розробки пакета послуг у рамках програм медичних гарантій. Однак роль професійних асоціацій особлива — як для медичних працівників, так і для суспільства.
Медицина постійно розвивається, а з нею й медичні професії. Тому лікарські асоціації дбають про професійний розвиток своїх членів — у багатьох країнах вони повністю контролюють процес безперервної медичної освіти. Розробляють освітні програми, організовують конференції, навчальні тренінги. Ще однією важливою функцією вказаних об’єднань традиційно вважають розробку клінічних настанов, керівництв, протоколів лікування.
Держава зобов’язана створювати можливості для участі професійних асоціацій у згаданих процесах. Бо це є кращою міжнародною практикою, аніж радянський інститут головних спеціалістів. Адже асоціації забезпечують консенсусний підхід, надають рекомендації групи професіоналів, які постійно працюють над вдосконаленням підходів у своїй професії. Комплексно це гарантує успішну співпрацю медичної громадськості з державою, а також значно впливає на якість надання медичної допомоги.
Організаційна модель українських професійних асоціацій потребує вдосконалення. Важливо, аби вони були незалежними не тільки від державних органів і політиків, а й від бізнес-середовища, зокрема фармацевтичного сектора. Чим кращу організацію вони матимуть з точки зору управління, тим більше відповідатимуть міжнародним стандартам таких структур.
ВЗ Але в Україні лікарські асоціації — це громадські організації, тому їх вплив не такий потужний, як того хотілося б медикам. Тож вони вимагають нового статусу — через прийняття Закону про лікарське самоврядування.
— Професійні асоціації мають бути недержавними утвореннями. Не зовсім правильно створювати їх як нові державні або квазі-державні організації. Відповідно до міжнародного досвіду медичні професії належать до саморегульованих, як, наприклад, фах адвокатів або суддів.
Слід чітко визначити їх місце й роль у системі охорони здоров’я. З іншого боку, потрібно дати можливість професії розвиватися самостійно, а не управляти нею руками держави — таким є кращий міжнародний досвід. І для його впровадження в Україні необхідно створити всі умови. Це є складовою демократичного розвитку країни. Адже в розвинених країнах основними принципами діяльності професійних асоціацій є самоврегулювання і саморозвиток професії. Держава має лише стимулювати цей процес, а не управляти ним по вертикалі. Водночас не зовсім згодна з тим, що в Україні немає сильних громадських організацій.
Останнім часом сформувався дуже потужний громадський сектор, який потребує подальшого розвитку і впровадження прозорих і сучасних правил управління. Необхідно надати йому можливість впливати на політику в державі, чи в окремій галузі.
ВЗ Держава з багатим тоталітарним минулим не дуже готова ділитися своїми функціями з громадським сектором. Як їх йому відвоювати?
— Держава може виступити ініціатором такого співробітництва і вишукати для нього всі можливості та стимулюючі важелі. Водночас якщо вона не бачить у професійних асоціаціях кваліфікованого партнера, то не співпрацюватиме з ним. Тиснути ні на кого не потрібно. Наприклад, нова система фінансування сама по собі спонукає медичні заклади до розвитку. За таким самим принципом слід стимулювати й розвиток професійних асоціацій. Скажімо, з точки зору посилення їх ролі в безперервній освіті, потрібен дієвий посил: відмова від монополії державних освітніх провайдерів, збільшення фінансування на безперервний професійний розвиток, осучаснення навчальних програм, диференціація підходів до безперервної медичної освіти (у рамках кожної спеціальності) тощо. Тоді й асоціації активно долучатимуться до цих процесів.
ВЗ Якщо говорити про «змужніння» громадського сектора в Україні, то це більше стосується пацієнтських організацій. Як вони впливають на галузь охорони здоров’я?
— Безперечно, пацієнтським організаціям відведено важливе місце у громадському секторі. Політика в охороні здоров’я має бути раціональною, орієнтованою на результат тощо. Однак велику роль у ній відіграють етичні питання — тоді можна говорити про комплексний підхід у формуванні такої політики. Адже лише за умови діалогу з пацієнтськими організаціями держава може напрацювати найбільш прийнятний для суспільства пакет гарантованих послуг, який забезпечить найефективніші результати з точки зору досягнення цілей у системі охорони здоров’я. Тому пацієнтські організації завжди повинні бути партнерами держави в цьому питанні. Тобто згадані рішення не приймаються кулуарно, у кабінетах чиновників, і держава це має профінансувати. Держава зобов’язана врахувати і реальні статистичні дані щодо захворюваності, смертності населення, і точку зору професіоналів, і думку пацієнтських організацій. На основі такого партнерського обговорення й приймаються раціональні рішення.
Зокрема, пацієнтські організації підкажуть, що потрібно для пацієнтів, наприклад, де б вони хотіли отримувати той чи інший вид допомоги. Деякі категорії віддадуть перевагу первинній ланці, інші, навпаки, вважають, що це посилить стигматизацію, тож не звертатимуться по медичну допомогу туди, де, на думку держави, це найбільш раціонально. Аби усунути такі бар’єри, й потрібен діалог.
Водночас пацієнтські організації мають усвідомлювати, що ресурси в системі охорони здоров’я обмежені, й жодна держава світу не спроможна на 100% фінансувати всі її потреби. Тому діалог націлений ще й на те, аби виділити пріоритети фінансування або організувати послуги так, щоб це максимально влаштовувало пацієнтів. Тож він має бути активним, конструктивним і аргументованим — усі мають почути один одного. За таких умов зростатиме довіра між державою та пацієнтськими організаціями, та й самі вони виходитимуть на інший рівень обізнаності й відповідальності в прийнятті важливих рішень. Взагалі, будь-яке партнерство побудоване на взаєморозумінні та взаємодопомозі.
ВЗ Однак на практиці іноді виходить так, що інтереси пацієнтських організацій враховують за принципом «хто кого перекричить».
— Противагою такому механізму якраз і є прийняття державних рішень на підставі реальних даних (статистики, досліджень, у тому числі й міжнародних організацій) та їх аналізу, а також консультацій із професійними лікарськими організаціями і залученням пацієнтів. Тобто держава формує свою політику передусім на основі доказів. Це основний принцип. Бо наприклад, якщо в країні мало пацієнтів з орфанними захворюваннями, це не означає що їх права мають бути обмежені, а інтереси не помічені. Спочатку держава розглядає пріоритетні напрями, потім — решту. Принцип консультування з усіма пацієнтськими організаціями має бути однаковим — незалежно від їх кількісного складу чи ступеня політичного та публічного впливу.
На сьогодні такий підхід уже почали застосовувати в Україні під час розробки програми медичних гарантій. І він має бути постійним. Представники МОЗ, НСЗУ і Мінфіну, плануючи програми медичних гарантій, зобов’язані консультуватися не з поодинокими пацієнтськими організаціями, а з усіма. Якщо ж за деякими напрямками таких організацій не створено, потрібно стимулювати цей процес. Або ж кілька організацій за різними нозологіями мають об’єднуватися в одну. Ті з них, які потужніші й досвідченіші, також мусять допомагати невеликим новоствореним об’єднанням пацієнтів захищати свої права, правильно управляти внутрішніми процесами, дотримуватися ціннісних принципів, котрі дуже важливі для досягнення довіри між громадським і державним сектором.
Не лише держава має слідувати принципам рівності, справедливості, боротьби з корупцією тощо. Такі самі вимоги мусять висувати до себе й професійні асоціації, й пацієнтські організації. Для ефективної адвокації будь-яка діяльність має ґрунтуватися на ціннісних принципах, розумінні та захисті інтересів не окремих груп пацієнтів, а їх загальних потреб.
ВЗ Як пацієнтські організації зможуть впливати на прийняття рішення щодо підвищення якості медичних послуг, коли сфера їх компетенцій у цьому питанні обмежується оцінкою привітності лікаря та комфортності приміщень закладу? Чи не виникне тут спекуляцій на «аматорських» рейтингах?
— Задоволеність пацієнтів є одним з індикаторів якості медичної допомоги. Ми розуміємо, що існують певні суб’єктивні чинники такої оцінки. Наприклад, пацієнт може бути не задоволений тим, що лікар не вважає за потрібне здійснити виїзд на виклик додому чи відмовився призначати антибіотики на його вимогу.
Не варто думати, що в розвинених країнах світу пацієнти абсолютно задоволені системою охорони здоров’я. Підвищення рівня знань пацієнтів у питаннях здоров’я допомагає управляти їх очікуваннями і дозволяє їм користуватися послугами охорони здоров’я більш свідомо і раціонально. Досягти цього можна, наприклад, пояснюючи, що антибіотики не завжди потрібні й безпечні, що лікар може надати першу консультацію по телефону, але згодом хворому потрібно пройти комплексне обстеження. Поступово пацієнти звикають до нових правил, якщо процеси реформування відбуваються в правильному руслі.
Потрібно шукати різні підходи до пацієнта, тоді зростатиме й рівень його задоволеності. Але не враховувати цього, оцінюючи якість надання медичної допомоги, у жодному разі не можна.
ВЗ Які ще гравці громадського сектора повинні стати партнерами держави у формуванні політики в охороні здоров’я?
— У кращих практиках велику роль відіграють академічні заклади, дослідницькі організації, які беруть участь у прийнятті важливих рішень: щодо формування переліку гарантованих послуг, визначення необхідних для галузі професій тощо. Адже для цього потрібно не просто отримати статистичні дані, а проаналізувати їх, часто провести додаткові дослідження. До цього й залучають консультативні організації. Однак це не має бути армія дослідницьких інститутів, які, наприклад, утримуються при міністерстві охорони здоров’я (це застаріла модель).
Необхідно створити ринок дослідницьких організацій, які конкурують між собою, тоді можна буде вибрати кращі їх рекомендації для прийняття державних рішень. Вони можуть бути створені і як громадські організації, і на базі академічних центрів чи як окремі інституції.
Наразі у світі існує багато неурядових дослідницьких організацій, компетентність фахівців яких дуже часто перевищує їх колег з державних установ. Та й держава не утримує подібні заклади постійно, лише замовляє їм певний спектр досліджень. Це вигідно і з точки зору економії ресурсів, і з огляду на те, що рішення приймають на підставі об’єктивних даних та їх аналізу, а не під впливом тих чи інших політичних процесів.
Світлана Тернова, «ВЗ»
