У червні 2015 року в Україні стартував проект Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей», під який було надано кредит у розмірі понад 200 млн дол. Термін його виконання спливає у вересні 2020 року, однак на сьогодні освоєно лише 39% виділених коштів. Чи не втратить Україна допомогу Світового банку?
Проект Світового банку передбачає удосконалення профілактики та лікування неінфекційних хвороб, зокрема раннє виявлення раку, у тому числі шляхом покращення функціонування первинної ланки та раціоналізації системи лікарень.
Проект має два напрямки — підтримка пріоритетних нововведень, які впроваджує МОЗ України на центральному рівні, та удосконалення надання послуг на місцевому рівні у 8 обраних на конкурсній основі областях. Основна частина коштів — майже 170 млн дол. — мала бути спрямована саме в регіони, зокрема на будівництво, реконструкцію та капітальний ремонт амбулаторій, придбання медичного обладнання, транспорту тощо. Про те, чи вдалося реалізувати намічене, наша розмова із фахівцем Світового банку з питань охорони здоров’я в Білорусі, Україні та Молдові Оленою Дорошенко.
ВЗ На початку проекту у Світового банку й областей, що отримали його підтримку, був оптимістичний настрій. Чи зберігся він до сьогодні?
Олена Дорошенко, фахівець Світового банку з питань охорони здоров’я в Білорусі, Україні та МолдовіТак, на початку запровадження проекту багато часу було витрачено на підготовку реальних кроків (будівництво чи реконструкції амбулаторій, їх оснащення тощо). Тож наразі законтрактовано майже 70% позики, фактично освоєно близько 40% виділених під проект коштів. Це непоганий результат.
У минулому році ми здійснили реструктуризацію проекту. Середньострокова оцінка інвестиційних проектів (у середньому через 2,5 року по кожному субкомпоненту) — звична практика Світового банку, інструмент, завдяки якому можна виявити ризики і визначити необхідність реструктуризації. Цього разу ми провели її для того, щоб, по-перше, сфокусуватися на підтримці саме тих змін, які відбуваються в системі охорони здоров’я України. А по-друге, критично переглянути регіональні проекти, виявити в них найбільші ризики невчасного виконання й відповідно перерозподілити кошти, аби до кінця проекту Україна змогла їх повністю використати.
ВЗ Які причини перешкод, що виникли на цьому шляху?
— Усі проекти, які стосувалися реконструкції амбулаторій, просувалися дуже важко. Річ у тому, що регуляторні акти в Україні «перенасичені» бухгалтерією і бюрократією: за що можна платити, за що — ні. Водночас, приміром, кошторис формується досить формально (із застосуванням мінімальних заробітних плат) перед початком тендеру і зберігається в очікуванні, що в торгах пропозиція відповідатиме цим мінімальним розрахункам. Натомість ми заохочуємо використовувати ринкові ціни, аби підрядник виконував свою роботу максимально якісно. Тому виникало багато ситуацій, коли оціночна вартість проектів згідно з кошторисами була набагато нижчою (на 20-40%), ніж за результатами торгів, на які виходили компанії.
Відповідно до вимог українського законодавства такі контракти не допускали до підписання, і Світовий банк витратив майже 2 роки на узгодження всіх питань із Кабінетом Міністрів і Мінрегіонбудом. Доводилося навіть ініціювати внесення певних змін у нормативні акти. Зокрема, у Постанову, яка регулює проекти Світового банку. Тобто бюрократичні перешкоди стали основним гальмом.
У регіонах, котрі від початку сподівалися на реконструкцію медичних закладів, довелося призупинити або на деякий час відкласти закупівлю складного обладнання, яке потребує монтажу. Тож і вчасна реалізація решти пунктів плану опинилася під питанням.
З іншого боку, в Україні з’явилися додаткові внутрішні ресурси (зокрема, програма розбудови сільської медицини), які сприяли реконструкції та будівництву амбулаторій, їх оснащенню. Оскільки ці процеси відбувалися паралельно, Світовий банк вирішив максимально реструктуризувати свої інвестиції, аби не конкурувати з державою щодо впровадження подібних програм. Відтак ми скоротили фінансування в цьому напрямку й спрямували кошти на трансформацію галузі, яка нині дуже масштабно впроваджується.
Після реструктуризації проекту 30 млн дол. переорієнтовано з регіональних компонентів на підтримку реформ.
ВЗ Де гарантія того, що вони будуть витрачені ефективно?
— Існує «прив’язка» фінансування до результатів. Світовий банк узгоджує з МОЗ України певні цільові показники реформ, після їх досягнення перераховує гроші до держбюджету через Мінфін, і в наступних бюджетних періодах Міністерство може отримати додаткові ресурси на забезпечення пріоритетних програм. Тобто кошти Світового банку будуть не просто доступними для певних закупівель — аби досягти запланованих результатів, держава має понести витрати в межах бюджетних програм, а банк їх відшкодує. І лише тоді держава сама зможе вирішувати, куди витрачати відшкодоване.
Ми намагаємося синхронізуватися з процесами, які відбуваються в Україні, і надаємо все більше можливостей командам, котрі впроваджують проект на центральному й регіональному рівнях, для придбання товарів й послуг через ProZorro (лише на національних торгах і в межах певних сум). Адже ми хочемо, аби Україна дедалі більше покладалася на власні системи, які ми допомагаємо вдосконалювати.
ВЗ Чи може статися так, що Світовий банк відмовиться компенсувати витрати держави за певним напрямком, якщо вважатиме його не пріоритетним чи цільових показників не буде досягнуто?
— Якщо ми вже домовимося про ці пріоритети й цільові показники і досягнення буде підтверджено, то в банку не буде причин не компенсувати витрати. Українській стороні необхідно буде довести факт відповідних витрат, а команда Світового банку має переконатися, що задекларовані показники реально досягнуті, а не просто презентовані. Також ми хочемо зрозуміти, у межах яких систем вони досягнуті, наскільки успішно працюють ці системи.
Одним із таких показників є реальне укладання населенням України декларацій із лікарями первинної ланки. Тому ми домовлялися зокрема про те, що НСЗУ активно працюватиме над верифікацією декларацій, усуне недостовірну інформацію й «дублі» даних. Перед тим як виплачувати кошти за досягнення цього показника, наша команда технічно перевірить, наскільки можна довіряти наведеним даним, чи стабільною і дієвою є система їх верифікації.
Наразі ми працюємо й над досягненням цільових показників з реформування госпітальної допомоги на прикладі Полтавської області, адже зміни у фінансуванні системи охорони здоров’я не закінчуються змінами на первинній ланці.
Наступний великий крок — зміни в госпітальному секторі. І ми допоможемо його зробити, оскільки розуміємо, що це складніший етап реформ (більше надавачів послуг, інший формат контракту, складніші системи, які мають бути опрацьовані в проекті, тощо).
Поки що контрактування лікарень у рамках пілоту відбувається за більш загальними категоріями, але після його завершення частково запроваджуватиметься система оплати за діагностично-спорідненими групами, яка поступово замінить нинішні застарілі та неефективні механізми оплати за стаціонарні послуги.
ВЗ Найбільше надихають історії успіху. Можете поділитися тими, які відбулися за підтримки проекту Світового банку?
— Ці приклади стосуються впровадження ефективних систем та процесів, котрі дають довгостроковий результат. Зокрема, на Полтавщині створили дієву лабораторну систему: придбали обладнання, закупили транспорт для вчасної доставки матеріалів у лабораторні центри, які об’єднали в єдину мережу з можливістю обміну даними. Тож наступний крок — створення лабораторної інформаційної системи. Вона дасть змогу автоматично й оперативно відправляти результати досліджень лікарям. Відтак пацієнти переконаються: держава може створювати сервіси, подібні до тих, що діють у приватних структурах. Це буде зручно і для лікарів, і для пацієнтів.
Також на Полтавщині встановили дефібрилятори не тільки в усіх автомобілях швидкої, а й в окремих закладах. Амбулаторії первинної ланки забезпечені базовим обладнанням. Навіть коли це не видається таким уже «космічним» досягненням, уявіть, як працювалося сімейним лікарям, коли в них не було навіть тонометрів?!
ВЗ Полтавщина стала зразковим регіоном у плані реалізації проекту. А як щодо інших областей?
— Ще одна історія успіху — реалізація проекту з ранньої діагностики онкологічних захворювань на Львівщині. У межах проекту збільшилася кількість скринінгів серед жінок. Завдяки цьому рак шийки матки або рак молочної залози діагностували на ранніх стадіях.
Важливо, що й інші області зможуть використати цей досвід: якщо запланують створити скринінгові центри, то розумітимуть, скільки мамографів, кольпоскопів, мікроскопів та іншого обладнання потрібно придбати, яких фахівців підготувати, кого саме запрошувати на цільові скринінги, як налагодити електронну систему обміну даними, впровадити систему стимулів тощо.
Кожна область по-своєму підходила до реалізації цілей і завдань регіональних проектів. Тому нам цікаво порівнювати їх тактику і результати, аналізувати здобутки чи прорахунки, аби використовувати узагальнений досвід проекту для подальшої розбудови системи охорони здоров’я в Україні. Наприклад, на Волині зробили акцент на тренінги з надання кардіологічної допомоги для лікарів первинної ланки, медсестер, кардіологів, спеціалістів інтенсивної допомоги. Лікарі дуже задоволені. Кажуть, що вперше пройшли таку структуровану й конкретну підготовку і тепер знають, як надавати пацієнту допомогу на кожному етапі.
У деяких інших областях тренінги організовували за кошти місцевих бюджетів. Тож ми не могли контролювати ні тих, хто проводить такі навчання, ні те, як вони відбуваються та чи й відбуваються взагалі.
На Полтавщині приділили цьому особливу увагу й створили сучасні високотехнологічні тренінгові центри в обласній лікарні та кожному ЦПМСД. Вони обладнані комп’ютерами, симуляційними манекенами, там систематично проводять заняття для великих груп медпрацівників. Це реальний крок уперед: навчання максимально наближене до робочого місця лікаря й відбувається постійно.
ВЗ Опоненти докоряють, що багато грошей Світового банку було витрачено саме на тренінги. Мовляв, це не так важливо, як обладнання, транспорт, реконструкції приміщень.
— Обладнання та транспорт не працюють самі по собі. Навіть збільшивши фінансування галузі, ми лише частково вплинемо на її ефективність. Тож лікарів треба навчити, як господарювати в нових умовах фінансування, як працювати на закупленому обладнанні або як правильно спілкуватися з пацієнтом, аби він кинув палити чи контролював артеріальний тиск.
Практика постійного навчання в охороні здоров’я наразі працює в усьому світі, адже повсякчас змінюються вимоги, оновлюються протоколи та клінічні стандарти.
Останніми роками в розвинених країнах світу почали відмовлятися від госпіталізації хронічних хворих за відсутності гострих ускладнень й лікувати їх на амбулаторному рівні. У нас же й досі доброю практикою вважається «прокапатися» в стаціонарі. Бо не всі лікарі первинної ланки знають, як вести таких хворих. Тож система постійного професійного навчання та тренування дає змогу значно підвищити якість медичних послуг й економити ресурси системи.
Хочу наголосити: у кожній області є позитивні зміни. Щоправда, їх масштаби дещо різняться, однак ми розуміємо — успіх залежить від ініціативи на місцях, бажання взяти процес у свої руки. Бо Світовий банк лише надає кошти, а управляти ними, контролювати розподіл, приймати щоденні рішення про організацію тренінгів, закупівлю обладнання, реконструкцію лікарень необхідно місцевим керівникам. Так, це комплекс робіт, який потребує постійної уваги. Тому регіони зараз стикаються з незвичними проблемами, котрі вимагають зовсім інших компетенцій, ніж при розподілі субвенцій. Заразом підвищується і рівень відповідальності на місцях.
Багато проблем пов’язано з тим, що не всі знають, як працювати із позиками. І не тільки в адміністраціях департаментів охорони здоров’я, а й в інших органах місцевої влади. Також безліч дріб’язкових питань щодо проекту надходить від місцевих органів поліції та прокуратури. Найчастіше таких, що, власне, і не мали би турбувати подібні інституції згідно з їх функціями. Тож багато часу витрачається на оформлення документів та різних пояснень. Людей це насторожує, а іноді й відбиває охоту проявляти ініціативу.
ВЗ Як ви прокоментуєте зауваження Рахункової палати України щодо недостатньої ефективності використання коштів проекту впродовж 2015-2018 років?
— В усіх проектах Світового банку передбачена власна система оцінки ефективності. Вона працює в багатьох країнах, і ми впевнені в її надійності. Безперечно, ми уважно вивчаємо й командно опрацьовуємо рекомендації Рахункової палати, наприклад, з удосконалення документообігу, звітування тощо. Однак до висновків і заяв Рахункової палати щодо неефективності тих чи інших заходів ставимося досить обережно. Наприклад, Рахункова палата виявила: у рамках спільного проекту для первинної ланки Волинської області було закуплено гінекологічні крісла — і вказала, що це є порушенням, бо гінекологічне обстеження відсутнє в протоколах із лікування кардіологічних захворювань. Дійсно, у Примірному табелі оснащення закладів первинної ланки вимога щодо наявності гінекологічного крісла відсутня. Але місцева влада разом із керівниками закладів визначили, що таке обладнання необхідне, його було закуплено та встановлено у відповідності до жорстких вимог ефективності проекту. Тобто кошти були витрачені прозоро і на забезпечення реальної потреби. Чи ж варто ставити під питання ефективність такого їх використання?
ВЗ Не виникло в команди проекту Світового банку бажання змінити партнерів в особі деяких областей — відмовитися від нерішучих і долучити нових і активних?
— Світовий банк розглядає можливість виділити додаткове фінансування в рамках проекту, оскільки переконався в здатності держави до суттєвої трансформації системи охорони здоров’я. Це буде підтримка конкретних інноваційних змін у галузі охорони здоров’я в усіх областях України. Поки що не затверджено остаточного формату такої співпраці, наразі ведуться переговори та приймаються узгоджувальні рішення з приводу додаткового фінансування подібних заходів з боку Світового банку. Ми очікуємо, що процес погодження нового формату триватиме приблизно до кінця нинішнього року.
ВЗ Світовий банк підтримує медичні реформи. А як він оцінює їх темпи й успішність?
— Можна сказати, що на карті світу Україна стала прикладом спринтерського реформування медичної галузі. Впродовж року первинну ланку переведено на фінансування за капітаційною ставкою, створено НСЗУ, яка взяла на себе в тому числі й адміністрування програми «Доступні ліки», розпочато пілот із реформування госпітального сектора. Тобто відбулися надзвичайно швидкі та позитивні зміни.
Не варто очікувати, що все одразу запрацює як годинник, але найбільша загроза на сьогодні — зупинити трансформацію галузі. Бо тоді вітчизняна охорона здоров’я зависне між минулим і майбутнім.
Наступним кроком має бути визначення пакета медичних гарантій, контрактування медзакладів госпітального сектора, екстреної медицини, закладів, які забезпечують довготривалий догляд за пацієнтами. Якщо відкладемо ці кроки в часі, то й позитивних зрушень довго очікуватимемо. Чим послідовніше запроваджуватимемо згадані зміни, тим швидше забезпечимо доступність якісних послуг для населення та інвестиції в галузь.
ВЗ Уже не за горами 2020 рік, коли реформи мають запрацювати всі й одразу…
— Тому потрібно ретельно підготуватися. І налаштуватися на певні компроміси. Адже всі розуміють: наша держава не спроможна забезпечити повний обсяг медичної допомоги всім хворим. Наприклад, буде дуже складно повністю профінансувати лікування всіх онкохворих у межах наявних державних ресурсів (цього не можуть дозволити собі навіть дуже економічно успішні країни).
Зрозуміло, що для ефективного контролю за цими процесами потрібна достатня кількість фахівців. Для порівняння: у Національній службі охорони здоров’я Хорватії з населенням 4,6 млн працює приблизно 3 тис. осіб, а в НСЗУ планували залучити 1 тис. фахівців. Поки що працюють 200 осіб, але перед ними поставлено дуже багато завдань: моніторинг якості, виявлення порушень, планування, контрактування закладів тощо. Тож мають функціонувати ще й територіальні відділення НСЗУ. Тому ми постійно контактуємо зі службою, аби максимально допомогти в реалізації задуманого.
ВЗ Чи можете назвати проблеми, які не вдалося вирішити, і напрямки, де не було досягнуто значних успіхів?
— Так. Матриця результатів проекту включає такий показник, як середня тривалість перебування пацієнта в стаціонарі. І цей індикатор попри деякі позитивні тенденції залишається в рази більшим, ніж у європейських країнах. Також поки що є затримки із впровадженням електронних стандартів. Ми розуміємо: держава витрачає багато ресурсів на реалізацію практичних змін, тому цей проект ми відтерміновуємо. Однак його доведеться здійснити за будь-яких умов.
Ми пропонуємо досить гнучкий формат роботи, завдяки чому можна переглядати плани закупівель, механізми реструктуризації або й цілі. Так, хотілося б досягти їх якомога швидше, однак прогрес є, і він помітний. Важливо, що ми підтримуємо в регіонах позитивні зрушення і цінуємо їх місцеву специфіку, адже вони не мусять відбуватися «під одну гребінку». Межі стандартів не повинні нівелювати культурні традиції чи ментальні цінності. Головне — на місцях мають відчути власну відповідальність за ці зміни і їх результат.
Світлана Тернова, «ВЗ»
