Стрімкий потік нововведень у системі охорони здоров’я повинен супроводжуватися захистом трудових, соціальних і професійних прав медичних працівників. Адже принцип «ліс рубають — тріски летять», який ігнорує інтереси тих, хто має впроваджувати реформи й бути в них зацікавлений, неминуче призведе до фіаско найкращих починань. Що врахували, а що випустили з поля зору реформатори, і чи є можливість надолужити згаяне?
ВЗ Чи не найбільшим очікуванням працівників галузі від медичної реформи було вдосконалення механізму оплати праці. Чому ж не всі лікарі відчули передбачене покращення?
— Зміна системи оплати праці медиків унаслідок скасування Єдиної тарифної сітки (ЄСТ) створює додаткові умови для їх мотивації шляхом підвищення зарплат. Віднині система оплати праці та розмір заробітної плати визначаються умовами колективного договору, котрий укладають за ініціативою однієї зі сторін у тримісячний термін після реєстрації новоствореного підприємства, установи, організації (якщо вона передбачена законодавством) або після рішення про їх заснування (коли реєстрація не передбачена).
До того ж реформа спрямована на суттєве підвищення заробітних плат медиків — їх мінімальна зарплата буде у 2,5 разу більшою, ніж середня заробітна плата в Україні за липень попереднього року. Якби цю вимогу виконали цьогоріч, мінімальна заробітна плата медиків становила б 22 925 грн. Для забезпечення фінансування компоненту оплати праці у складі тарифу на медичні послуги в межах програми медичних гарантій на рівні Закону закладено чіткий критерій: видатки з державного бюджету для реалізації цієї програми мають становити не менше 5% ВВП. Тобто з 1 січня 2020 року їх сума сягатиме майже 200 млрд грн, що практично вдвічі перевищує показник 2019 року. І це захищена стаття бюджету, тобто її не можна зменшити.
За рахунок державного бюджету окремо фінансуватимуть заходи боротьби з епідеміями, проведення медико-соціальної, судово-медичної та судово-психіатричної експертиз, програми громадського здоров’я та інші програми в галузі охорони здоров’я, які забезпечують виконання загальнодержавних функцій за переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України. Проте, на жаль, є певні проблеми з виконанням Закону.
По-перше, у деяких закладах не укладені колективні договори, котрі можуть забезпечити медиків тією системою оплати праці, що задовольнила б як персонал, так і керівника. Трапляються випадки, коли керівник закладу нав’язує лікарям умови оплати праці, вигідні тільки йому. У такому разі медики мають право вимагати від керівника закладу укладення колективного договору, у якому повинні бути прописані умови, система оплати праці та розмір заробітної плати. Адже саме лікарі є центром державного фінансування медичного закладу за договорами з Національною службою здоров’я України.
По-друге, Уряд також не поспішає виконувати Закон. Реалізація передбачених реформою програм залежить від своєчасного і повного фінансування. Однак Кабінет Міністрів України із запізненням затверджує розподіл видатків на охорону здоров’я, як це було, наприклад, із фінансуванням програми з екстреної медичної допомоги для п’яти пілотних областей. Уряд міг ще в січні виділити 922 млн грн, однак зволікав практично півроку. Це саме стосується і програми «Безкоштовна діагностика». Передбачалося, що з липня 2019 року НСЗУ оплачуватиме 54 діагностичні та лікувальні послуги за направленнями сімейних лікарів. На програму було виділено 2 млрд грн, проте в червні Кабмін удвічі зменшив вказану суму. На жаль, в Україні відсутня кримінальна чи адміністративна відповідальність урядовців за подібні маніпуляції під час розподілу коштів. Тому єдине, що ми можемо зробити, — офіційно звертатися до Кабінету Міністрів з вимогами виконувати Закон.
По-третє, існує проблема із забезпеченням фінансування закладів охорони здоров’я з місцевих бюджетів. Керівники лікувальних установ скаржаться на дії місцевих органів влади, які відмовляються затверджувати фінансовий план закладу, через що вони не спроможні дотримуватися вимог Закону. Саме тому ми їздимо по регіонах, зустрічаємося з представниками місцевих органів влади та допомагаємо вирішити вказані проблеми, застосовуючи законодавчі правові механізми.
ВЗ Чи не виникне у 2020 році, коли реформа набере нових обертів, додаткових непорозумінь, наприклад, з тарифами на медичні послуги?
— Реалізація державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій здійснюватиметься з 1 січня 2020 року (для всіх видів медичної допомоги) відповідно до Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». Згадана програма визначатиме перелік та обсяг медичних послуг і лікарських засобів, повну оплату яких пацієнтам держава гарантує за рахунок коштів державного бюджету відповідно до єдиних на всій території України тарифів.
Оплата згідно із встановленим тарифом гарантована Законом всім надавачам медичних послуг відповідно до укладених з ними договорів про медичне обслуговування населення.
До тарифів застосовуватимуть коригувальні коефіцієнти, розміри та підстави встановлення яких також будуть єдиними для всієї України. Тарифи можуть бути визначені, зокрема, як глобальні ставки, що передбачають сплату надавачам медичних послуг фіксованої суми за визначену кількість послуг чи визначений період; капітаційні ставки у вигляді фіксованої суми за кожного пацієнта; ставки за пролікований випадок; ставки за медичну послугу; ставки за результатами виконання договорів про медичне обслуговування населення надавачем медичних послуг. Зазначені ставки можна використовувати як разом, так і окремо. Під час встановлення тарифів і коригувальних коефіцієнтів необхідно враховувати компонент оплати праці медиків.
Програму медичних гарантій на 2020 рік затверджуватиме Верховна Рада України наступного скликання у складі Закону «Про Державний бюджет України на 2020 рік».
Згідно із Законом «Про Регламент Верховної Ради України» Кабінет Міністрів України щороку зобов’язаний подавати до Парламенту проект Закону про Державний бюджет України на наступний рік не пізніше 15 вересня поточного року, незважаючи ані на виборчі перегони, ані на передвиборчі гасла. Тому надважливо, аби програма медичних гарантій була розроблена Урядом своєчасно. Я звернулася до Прем’єр-міністра України з депутатським запитом, де вимагаю не зволікати із цим і вже сьогодні забезпечити розроблення тарифів та програми медичних гарантій на наступний рік. До того ж вважаю неприйнятним голосування за Державний бюджет на наступний рік у разі фінансування програми медичних гарантій у розмірі менше ніж 5% ВВП.
ВЗ Наразі ж медики скаржаться не лише на низькі заробітні плати, а й на їх затримку. Це торкнулося навіть працівників екстреної медичної допомоги.
— Служба ЕМД перебуває у вкрай важкому становищі. Бракує спеціалізованого санітарного транспорту, медичного обладнання, а працівники мають найнижчі зарплати. Сьогодні фельдшер без категорії тільки завдяки надбавкам і доплатам отримує мінімальну заробітну плату (4173 грн без урахування податків). Аби змінити цю ганебну ситуацію, я внесла поправки до законопроекту про Державний бюджет України на 2019 рік.
Я запропонувала передбачити субвенцію з державного бюджету місцевим бюджетам на матеріально-технічне забезпечення розвитку системи ЕМД для всіх регіонів (не тільки тих, де впроваджено пілотні проекти) та забезпечити систему бюджетним фінансуванням в обсязі майже 11 млрд грн. Цих коштів було б цілком достатньо для вирішення матеріально-технічних проблем системи ЕМД упродовж року.
Інша поправка — з метою підвищення оплати праці медиків збільшити медичну субвенцію на 38,8 млрд грн для підвищення розмірів посадових окладів фахівців у галузі охорони здоров’я на два тарифні розряди ЄТС. Також запропонувала збільшити на 140,5 млн грн субвенцію на придбання лікарських засобів і виробів медичного призначення для швидкої медичної допомоги. Забезпечити таке фінансування було абсолютно реально, зокрема за рахунок конфіскованих коштів і коштів, отриманих від реалізації майна за вчинення корупційних правопорушень, у тому числі ліквідації корупції на митниці, оціночні масштаби якої сягають 100 млрд грн. Додатково 1 млрд грн можна було б заощадити завдяки скороченню витрат господарсько-фінансового департаменту секретаріату Кабінету Міністрів України. Проте всі мої поправки були відхилені профільним Комітетом ВРУ та більшістю народних депутатів під час голосування Держбюджету на 2019 рік.
ВЗ Реформи не обійшли й медичну освіту. Чи можна вважати збігом обставин те, що вони спричинили невдоволення студентів, наприклад, через запровадження так званих американських тестів?
— Наприкінці лютого нинішнього року Кабінет Міністрів України затвердив Стратегію розвитку медичної освіти в Україні, якою запропоновано упродовж 10 років впроваджувати комплексні зміни. І це правильно, бо в цій галузі накопичилося багато проблем, котрі потребують вирішення. Наприклад, наразі медичні виші не отримують достатньо ресурсів для провадження ефективної освітньої та наукової діяльності (зокрема капітальних видатків). У зв’язку із цим неможливо оновити науково-лабораторну базу, проводити практичну підготовку студентів на належному рівні — з використанням сучасного і перспективного медичного обладнання. Потребує систематичного оновлення й зміст медичної освіти, адже компетентності, які здобувають наші студенти, не завжди релевантні та сучасні.
В Україні практично не створено університетських клінік, а ті, що існують, функціонують неефективно, тож маємо недостатню кількість баз для практичної підготовки майбутніх медиків. Через брак міжнародного досвіду у викладачів українська медична освіта та наука здебільшого ізольовані від світових тенденцій. Тому необхідно розробити та систематично оновлювати стандарти вищої та фахової передвищої освіти на компетентнісній основі, зокрема з урахуванням рекомендацій Всесвітньої федерації медичної освіти. А закладам вищої освіти потрібно напрацювати освітні програми і навчальні плани з огляду на нові стандарти вищої та фахової передвищої освіти й міжнародний досвід.
Також важливо вивчити міжнародний досвід щодо якісного відбору студентів на медичні спеціальності, включаючи вимоги до рівня підготовки, оцінювання здатності до професійної діяльності в галузі охорони здоров’я.
Посилення вимог до здобувачів медичної освіти та вдосконалення процедури оцінювання навчальних досягнень студентів передбачено здійснити шляхом перегляду й оновлення бази українських тестових завдань інтегрованого тестового іспиту «КРОК», розроблення положення про роботу експертів з формування бази екзаменаційних завдань і запровадження курсу підготовки викладачів-експертів, яких залучають до роботи з оцінювання навчальних досягнень студентів. Водночас для підвищення кваліфікації викладачів закладів вищої освіти (факультетів) заплановано розробити та запровадити комплексну програму вдосконалення знання англійської мови, створення програми підвищення кваліфікації викладачів спеціальностей галузі знань «22 Охорона здоров’я». Безперечно, для цього потрібно відшукати резерви відповідного фінансування.
Також варто запровадити програми навчання та стажування в закордонних університетах і медичних закладах, забезпечити участь викладачів у міжнародних конференціях — на умовах відкритого прозорого конкурсу.
Тож з огляду на таку кількість проблем запровадження іспиту з англійської мови професійного спрямування та міжнародного іспиту з основ медицини є передчасним. Спочатку ми мусимо вирішити озвучені завдання, аби студенти мали доступ до інформації, якою володіють студенти інших країн, і лише потім перевіряти рівень їх знань шляхом складання міжнародного іспиту.
ВЗ Можливо, уникнути невиважених рішень вдасться завдяки дієвому механізму лікарського самоврядування?
— Так, досвід європейських країн свідчить, що важливою складовою побудови ефективної і сталої системи охорони здоров’я населення є запровадження професійного самоврядування, спрямованого на створення належних умов для професійної діяльності у сфері охорони здоров’я, забезпечення прав і відповідальності суб’єктів професійної діяльності та дотримання прав пацієнтів на безпечну і високоякісну медичну допомогу.
Для вітчизняної системи охорони здоров’я притаманна централізація владних повноважень на рівні держави, що стримує розвиток галузі та не відповідає засадничим принципам побудови й розвитку ефективної системи охорони здоров’я. Тож необхідно запроваджувати нову державно-суспільну модель управління охороною здоров’я, яка спиратиметься на інститут професійного самоврядування та враховуватиме найкращі практики європейського регулювання в медичній галузі — зокрема поступове делегування регуляторних та управлінських функцій органам професійного самоврядування.
Минулого року я внесла на розгляд Парламенту законопроект №8250-2 «Про основи професійного самоврядування у сфері охорони здоров’я». Його ключові завдання: запровадження інституту професійного самоврядування в системі охорони здоров’я як рівноправного (нарівні із державним) управлінського механізму; нормативне забезпечення створення і діяльності органів професійного самоврядування (професійних палат); децентралізація повноважень через законодавче закріплення перерозподілу управлінських функцій між МОЗ України й органами професійного самоврядування. Також законопроект передбачає становлення професійної автономії у сфері охорони здоров’я завдяки самоврядуванню та відповідальності суб’єктів професійної діяльності, захист їх професійних прав, підвищення фахового рівня та компетентності шляхом забезпечення безперервного професійного розвитку; адаптацію законодавства України до європейського в частині регулювання діяльності органів професійного самоврядування у сфері охорони здоров’я.
Сподіваюся, що новий склад Парламенту підтримає такі ініціативи.
ВЗ Дедалі більшої актуальності набуває питання захисту лікарів у разі медичних помилок, яких не уникнути ані в приватній практиці, ані в комунальному закладі. Хто і як захистить лікаря від безпідставних звинувачень?
— Сьогодні в Україні досить поширені випадки лікарських (медичних) помилок, тобто ненавмисного заподіяння шкоди пацієнту в процесі медичного втручання. Однак немає жодної держави, де лікарі не припускаються помилок, так само як і не існує єдиного загальноприйнятого визначення медичної помилки. Хоча відомо, що лише 20% лікарських помилок є наслідком недостатньої кваліфікації персоналу, а 80% залежать від стану організації надання допомоги в лікувальному закладі, рівня його забезпеченості обладнанням, медикаментами, реактивами, можливостей використання сучасних та ефективних медичних технологій тощо. До того ж процес надання медичної допомоги характеризується непередбачуваністю результату. Навіть за умови бездоганного дотримання лікарем протоколу лікування можуть виникнути непрогнозовані негативні наслідки для здоров’я пацієнта, адже кожен людський організм має свої особливості. Тож постає питання, як лікар або медичний заклад має відповідати за наслідки таких ненавмисних дій?
За кордоном вказане питання регулюють шляхом запровадження страхування професійної відповідальності лікарів та відповідальності медичних закладів перед пацієнтами. Це гарантує захист прав пацієнтів шляхом відшкодування їм збитків та одночасно захищає права медичних працівників. Наприклад, у Швеції, Фінляндії, Норвегії, Данії для відшкодування пацієнтам збитків через невдале медичне втручання створено страхові компанії з відповідним видом страхування. У разі незадоволення страховою сумою пацієнт має право звернутися до суду. Також у Швеції, Фінляндії та Новій Зеландії діє концепція відповідальності без вини під час надання пацієнту компенсації за шкоду, заподіяну здоров’ю. Однак коли випадок кваліфікується як злочинна халатність медичного персоналу, пацієнт мусить звернутися до суду. Наприклад, у Фінляндії відповідно до закону про нещасні випадки з пацієнтом створено систему страхування відповідальності, яка не потребує доказів вини тих, хто заподіяв шкоду. Згідно із документом усі особи, що здійснюють медичну практику, зобов’язані застрахувати свою відповідальність. Права пацієнтів-позивачів у Швеції надійно захищені спеціальним законом, який передбачає виплату значних компенсацій страховим консорціумом.
У Німеччині, Італії, Франції, Швейцарії клініки страхують своїх працівників, а лікарі, що займаються приватною медичною практикою, страхуються самі. Сума страховки залежить від спеціалізації лікаря та характеру його діяльності. Чим вищий ризик (хірурги, анестезіологи, стоматологи), тим більшою є вартість поліса. Пацієнт отримує виплату після попередньої експертизи, проведеної незалежними медичними експертами. Якщо в діях лікаря виявлять ознаки злочинної недбалості, компенсувати збитки буде не страхова компанія, а він сам. В Англії держава за власний кошт страхує медиків, які працюють у державному секторі.
Отже, Україні доцільно запозичити світовий досвід, але при цьому створити власну модель страхування, враховуючи інтереси як пацієнтів, так і медичних працівників (закладів охорони здоров’я).
Я розробила відповідний законопроект за участю іноземних експертів у сфері страхування. Впевнена, що його прийняття і запровадження страхування професійної відповідальності медичних працівників стане надійною гарантією захисту їх прав.
Світлана Тернова, «ВЗ»
