Досягнення медичної науки значно розширили можливості профілактики та лікування хвороб. Однак без належного фінансування й організації системи надання медичної допомоги ці досягнення існуватимуть у паралельній реальності для пацієнтів.
Незважаючи на високий рівень розвитку сучасної медицини, є хвороби, які стали бичем людства й досі вперто не здають своїх позицій. Незмінні лідери серед них – серцево-судинні захворювання (ССЗ), що характеризуються найвищими показниками поширеності та смертності, особливо в країнах із середнім і низьким рівнями доходів. В Україні смертність унаслідок ССЗ на 30% перевищує таку в країнах Європи.
Якщо на полі бою з інфарктами в Україні останнім часом намітилися позитивні зрушення, то ситуація з інсультами набагато гірша. Наразі захворюваність на інсульт становить 220 випадків на 100 тис. населення. Про причини та шляхи подолання проблем у цьому напрямку – наша розмова з Іваном Зозулею, лікарем-неврологом, Заслуженим діячем науки і техніки України, лауреатом Державної премії України в галузі науки і техніки, доктором медичних наук, професором, академіком АНВО України.
ВЗ Ви — лікар-невролог з 50-річним досвідом роботи, відомий учений у цій галузі. Як оцінюєте успіхи медичної науки і практики в лікуванні інсультів за останні десятиліття?
— Наразі прогрес є, і він дуже вагомий. Нині для лікування інсульту широко застосовують оперативні втручання, з’явився цілий арсенал дієвих терапевтичних засобів, розроблено та впроваджено нові методи діагностики. Пригадую, як у 70-ті роки минулого століття разом з колегами розробляв перший у Радянському Союзі ехоенцефалограф. Тоді цей винахід став справжнім проривом у діагностиці, нині ж МРТ і КТ головного мозку, ангіографія, допплерографія — рутинні методи.
Водночас в Україні, зокрема на нашій кафедрі, було розроблено методи оптимізації лікувально-діагностичного процесу при ішемічних і геморагічних інсультах на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах, науково обґрунтовано застосування нейропротекторів в інтенсивній терапії та тромболітичних засобів при ішемічних інсультах. Також створено й обґрунтовано оптимізовану систему комплексної медичної допомоги при судинній патології головного мозку, яка передбачає структурну перебудову системи медичної допомоги, удосконалення кадрового забезпечення, безперервне підвищення якості медичної допомоги, матеріально-технічного забезпечення і впровадження сучасних організаційних та клінічних технологій. Запропоновано нові підходи до лікування і профілактики повторних ішемій головного мозку, оптимізовано алгоритм лікувальної тактики та вторинної профілактики.
На жаль, інсульт не здається й уражує дедалі більше людей. Не тому, що його не навчилися лікувати. Передусім — через збільшення негативного впливу факторів ризику розвитку недуги.
До традиційних факторів ризику додалися нові. Адже нині стрес спричиняють не тільки якісь складні життєві обставини, сучасна людина підсвідомо реагує на постійний потік негативної, тривожної інформації, котра переповнює інформаційний простір. Не додають здоров’я й продукти харчування, які ми споживаємо.
Аварія на Чорнобильській АЕС також залишила свій непоправний слід. Мені довелося консультувати багатьох пацієнтів із гострою променевою хворобою, які в 1986 році потрапляли до київських лікарень. А згодом спостерігати влив опромінення на розвиток хронічних захворювань, у тому числі й ССЗ.
Ще у 2000 році на кафедрі ми займалися дослідженнями в цьому напрямку та напрацювали рекомендації з лікування і реабілітації хворих із цереброваскулярною недостатністю, які зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання.
ВЗ Чому інсульт молодшає?
— Знову ж таки через вплив негативних факторів: неправильне харчування, гіподинамію, перевантаження психіки. Деякі покоління практично виросли в таких умовах, і вони народжують дітей із підвищеним ризиком розвитку інсульту. Якщо раніше віком інсульту ми вважали 50-60 років, то сьогодні дуже часто він уперше трапляється у 20-30-річних пацієнтів. Одна моя дисертантка присвятила своє дослідження інсультам у дітей 1-3-го років життя — на жаль, такі випадки непоодинокі.
Передусім потрібно подбати про профілактику цієї недуги — як на індивідуальному, так і на рівні громадського здоров’я, створивши умови для здорового харчування населення та його фізичної активності. Починати слід з відповідних заходів серед дітей, підлітків і молоді.
Існують переконливі докази того, що інсульт належить до захворювань, яким можна запобігти і які можна контролювати. Втім, для цього потрібна співпраця державних інституцій, науковців, медичних працівників, громадськості. Левову частку профілактичної роботи мають взяти на себе сімейні лікарі. Їх обов’язок — популяризувати серед пацієнтів здоровий спосіб життя і харчування, навчити їх слідкувати за показниками артеріального тиску, рівнем холестерину, глюкози в крові тощо. Хворий може не знати, що саме свідчить про ризик розвитку небезпечної недуги, які обстеження йому слід регулярно проходити, чи перебуває він у групі ризику — це зобов’язаний підказати і проконтролювати сімейний лікар.
ВЗ Коли вже трапилася біда, сімейний лікар не може нічим зарадити?
— Може. Часто саме лікар первинної ланки опиняється біля хворого на інсульт у перші хвилини його розвитку. Адже пацієнт не завжди викликає швидку, бо може й не запідозрити в себе цієї недуги. Тому сімейний лікар зобов’язаний вчасно і правильно зорієнтуватися, аби негайно доправити хворого до спеціалізованого відділення. Ми завжди наполягали на тому, аби всі лікарі сімейної медицини на післядипломному етапі підвищення кваліфікації проходили курси з медицини невідкладних станів. Але домогтися цього так і не змогли. Тому вказані фахівці закінчують лише курсову підготовку з медицини катастроф, але ж це різні напрямки, хоча й дотичні.
Отже, первинну допомогу хворому на інсульт надають і сімейний лікар, і лікар швидкої. Тим більше, що наразі немає спеціалізованих бригад екстреної медичної допомоги (кардіологічних, неврологічних, реанімаційних), які одразу виїздили б на місце події й надавали необхідну допомогу на догоспітальному етапі. Та навіть загальні лікарські бригади на швидкій нині рідкість — переважно вони фельдшерські, особливо в сільській місцевості. Але й такі бригади вже не всі виїздять, бо не вистачає працівників для їх комплектації.
Медичну допомогу при інсульті слід надавати якомога раніше — у перші 4 години. Це передбачає сучасна система спеціалізованої допомоги хворим із судинною патологією головного мозку. Такого пацієнта необхідно терміново доправити в лікарню, де є необхідне діагностичне обладнання: ангіограф, КТ, МРТ тощо. Найкраще, коли це буде спеціалізований центр, у якому працюють мультидисциплінарні бригади фахівців (невролог, кардіолог, реабілітолог, анестезіолог, нейрохірург та інші). До речі, у 2018 році в ЄС прийнято План дій боротьби з інсультом у Європі на 2018-2030 роки, однією з цілей якого є забезпечення лікування понад 90% пацієнтів з інсультом у спеціалізованих інсультних блоках. Ось на що ми мусимо орієнтуватися, якщо хочемо досягти європейських показників ефективності лікування таких хворих.
Наразі маємо сконцентрувати зусилля на тому, аби пацієнтам з інсультом надавали необхідний обсяг медичної допомоги ще на догоспітальному етапі — зволікати не можна, оскільки втрачений час призводить до незворотних змін у стані пацієнта. Наприклад, дорогою в лікарню слід проводити тромболітичну терапію. Адже в Україні на сьогодні практично немає сучасних інсультних центрів — необхідне обладнання зазвичай розкидане по окремих закладах. Десь є ангіограф, немає МРТ, або ж навпаки. Те саме і з фахівцями відповідного профілю. Прикладом вдалого поєднання всіх необхідних чинників є Інсультний центр Універсальної клініки «Оберіг», але це приватний заклад, і в «терапевтичне вікно» туди можуть потрапити тільки жителі Києва та навколостоличних регіонів.
В обласних лікарнях така сама ситуація — спробуй встигнути доправити пацієнта в «золоту годину» не те що до обласного центру, а навіть до районної лікарні! А там сутужно із кадрами й ліками, не кажу вже про відсутність необхідного обладнання. І слід зазначити, що не лише лікарі мають бути добре обізнаними з тим, як лікувати хворого на інсульт. Такими пацієнтами повинні опікуватися спеціально навчені медичні сестри та навіть санітарки, котрі розуміють, як правильно й коли підняти, посадити хворого тощо.
Зрештою, людина після лікування в стаціонарі та реабілітації знову повернеться до свого сімейного лікаря, котрий повинен розуміти, як спостерігати за пацієнтом, проводити вторинну профілактику, аби не сталося рецидиву захворювання, яку терапію призначити (курсами чи пожиттєво) з огляду на супутні захворювання тощо.
ВЗ Ви майже 30 років поспіль очолювали кафедру медицини невідкладних станів НМАПО імені П. Л. Шупика і є визнаним фахівцем з невідкладної неврологічної допомоги. Чи вважаєте прийнятним за нинішніх умов те, що в Україні хворих на інсульт до лікарні привозитимуть парамедики?
— Тут головне — вберегти такого хворого в дорозі. Інакше можна було б довірити транспортування й звичайному водію! У машині швидкої в пацієнта можуть виникнути тяжкі ускладнення, іноді лікарю доводиться робити інтубацію трахеї, підключати апаратне дихання, проводити гемодилюцію тощо. Трапляється безліч непередбачуваних ситуацій, котрі потребують негайного реагування і знань лікаря. Наприклад, тільки він знає, як правильно покласти хворого в тому чи іншому випадку або коли доведеться знижувати чи підвищувати артеріальний тиск (а при інсульті тут потрібна особлива увага) чи рівень глюкози в крові. Тому «просто довезти» — не варіант.
Також такому пацієнту слід зробити ЕКГ через високу частоту кардіоемболічних інсультів, пов’язаних з патологією серця. У цьому разі доведеться вжити додаткових заходів. Тільки лікар може оперативно прийняти правильне рішення і провести відповідні процедури. І тут жоден парамедик його не замінить!
Бажано навіть, аби лікарі були диспетчерами на швидкій. Адже симптоматика інсульту іноді дуже складна, і по телефону фельдшеру, особливо без досвіду, складно правильно зорієнтуватися з діагнозом і маршрутизацією хворого. Оскільки наразі це взагалі розкіш для вітчизняної системи екстреної медичної допомоги, потрібно, аби диспетчери швидкої бодай проходили відповідну підготовку на кафедрі медицини невідкладних станів, щоб досконало вивчити клініку інсульту.
ВЗ Наскільки ефективними є сучасні методи лікування інсульту, якщо наразі такий високий рівень інвалідизації хворих?
— Коли медичну допомогу надають у межах терапевтичного вікна, а також сприятливо складаються інші обставини, відновлення тканин мозку відбувається значно ефективніше й швидше. Також на тлі потужної інтенсивної терапії хворому потрібно забезпечити ранню реабілітацію — відповідні фахівці повинні бути у складі мультидисциплінарної бригади спеціалізованого закладу чи відділення. Продовжувати відновне лікування хворий має в реабілітаційних центрах чи відділеннях. На жаль, їх в Україні також одиниці.
Проблема ще й у тому, що більшість хворих на інсульт нині потрапляють до районних лікарень, де немає відповідних умов для сучасної діагностики та лікування. Адже, наприклад, аби одразу зрозуміти, який у хворого інсульт — геморагічний чи ішемічний (у структурі інсультів частка перших — 15%, других — 85%), у 1-й день захворювання потрібно провести КТ головного мозку, що дасть змогу виявити гематому, а на 2-3-й день — МРТ, яке на цьому етапі здатне визначити ішемічні зміни в мозку. До того ж часто трапляється поєднання інфаркту міокарда й інсульту, через що хворого має неодмінно обстежити не лише досвідчений невролог, а й висококваліфікований кардіолог.
ВЗ Можливо, ці знання поєднає лікар з медицини невідкладних станів? Чи таких фахівців в Україні також не вистачає?
— Так, не вистачає. Робота важка, відповідальність велика, зарплата мізерна, тому молодь не поспішає в медицину невідкладних станів. Здебільшого такі фахівці працюють на швидкій, оскільки відділень інтенсивного лікування в наших закладах практично немає. До того ж і такого наукового фаху в Україні не існує, на відміну від розвинених країн світу. Це неправильно, бо спеціальність не розвивається.
ВЗ Але ж нині молодь сама не поспішає в науку.
— На неї там не дуже й чекають. Можна назвати багато недоліків у радянській системі, але науку за тих часів фінансували, були хороші перспективи. Тож і молодь горіла бажанням потрапити в лави вчених. Я, наприклад, почав займатися науковою діяльністю ще студентом. Попри те що під час навчання в медичному інституті весь час працював медбратом в обласній лікарні, встигав ще й проводити клінічні й експериментальні дослідження. Завдяки цьому на 5-му курсі виступив з доповіддю на науковій конференції. Мабуть, це й визначило мій подальший шлях. Відпрацювавши необхідні 3 роки після закінчення медінституту, я одразу пішов у клінічну ординатуру. Відтоді, а також протягом 28 років, коли обіймав посаду проректора НМАПО, бачив, як багато цікавих наукових робіт було написано в нашому закладі, адже їх належно фінансували. Тому окрім аспірантів на кафедрі було багато пошукачів — лікарів, які практикували і бажали займатися науковою роботою. Зараз таких узагалі немає. Фінансування науки мізерне, а з 1 вересня ситуація ще погіршиться. Хто ж із молоді на таке спокуситься?
Ми намагаємося пояснити хибність такої ситуації чиновникам, однак поки що безрезультатно. Тому прагнемо якомога якісніше робити те, що від нас залежить у плані підготовки лікарів за згаданою спеціальністю. Зокрема, зусиллями кафедри видали 4 підручники з медицини невідкладних станів, навчальні посібники, розробляємо програми для підготовки фахівців. Наша кафедра є опорною, і ми налагодили тісну співпрацю з іншими профільними кафедрами — ХМАПО та Запорізької академії післядипломної освіти, а також з Українським науково-практичним і Київським центрами екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, їх клінічними базами і базами стажування в Житомирі, Чернігові, Черкасах, Київській області. За 30 років роботи кафедри тут пройшли навчання майже 10 тис. лікарів, понад 850 лікарів-інтернів, підготовлено 22 аспіранти, 45 клінічних ординаторів. На кафедрі захищено 9 докторських і 40 кандидатських дисертацій, а також проводилася лікувальна робота. Зокрема, виконано майже 5,5 тис. оперативних втручань, проліковано та проконсультовано близько 100 тис. хворих, впроваджено 34 наукові розробки.
У 2005 році створено Всеукраїнську громадську організацію «Всеукраїнська Асоціація працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф», президентом якої я був до 2016 року. Усі ці заходи сприяли розвитку спеціальності та підвищенню кваліфікації її представників. Втім, підготовка лікарів з медицини невідкладних станів має розпочинатися ще на додипломному етапі. Бо нині в медичних вишах студентів не «привчають» до цієї спеціальності, вони мріють стати хірургами, гінекологами, офтальмологами тощо. Прикро, але МОЗ України також не регулює підготовку медичних кадрів того чи іншого профілю.
Держава витрачає кошти на навчання студентів, але не контролює, скільки й де потрібно хірургів, терапевтів, лікарів з медицини невідкладних станів, і не впливає на цей процес.
Зрештою, врегулювання потребують не лише питання підготовки медичних кадрів та забезпечення ними закладів відповідного профілю. У вже згаданому Плані дій боротьби з інсультом у Європі на 2018-2030 роки йдеться про необхідність розробити й затвердити національні плани боротьби з інсультом, які охоплювали б усі напрямки — від первинної профілактики цієї недуги до забезпечення відповідних умов життя для пацієнтів після перенесеної катастрофи.
Ще одна мета, яку визначено в Плані дій, — впровадження національної стратегії з мультисекторальних втручань у сфері охорони здоров’я з метою зменшення кількості та впливу факторів навколишнього середовища, а також соціально-економічних й освітніх чинників, які підвищують ризик інсульту. За таких підходів дійсно можна поліпшити ситуацію.
Світлана Тернова, «ВЗ»
