Згідно із Законом України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» усі медичні послуги, які ввійдуть до Програми медичних гарантій, закуповуватиме й оплачуватиме НСЗУ. Передбачається, що згадана Програма запрацює в повному обсязі з початку 2020 року й охопить заклади всіх рівнів надання медичної допомоги. Комунальні некомерційні підприємства вже не отримуватимуть коштів субвенції, тож вибір у них невеликий: укласти договір із НСЗУ або повиснути непідйомним каменем на шиї місцевої влади. Останній шлях не влаштовує нікого, перший же багато в чому насторожує. Медики вимагають замість філософії змін «тарифи — в студію» і паски безпеки для руху на повній швидкості тотальної реформи. Чи такі передбачено?
Головний принцип реформи залишається незмінним: «гроші йдуть за пацієнтом», який вільно обирає лікаря і лікарню. Своєю чергою медичний заклад отримує кошти не на утримання ліжок, а за пролікований випадок — що їх більше, то більше грошей надходить від НСЗУ. За логікою процесу це передбачає й підвищення якості медичних послуг, бо пацієнти йтимуть саме за нею. Втім, безоплатно такі послуги можна отримати тільки в закладах, котрі уклали договори з НСЗУ, і лише за направленням лікаря. Є його «благословення» — лікуйся хоч у районній лікарні, хоч в інституті НАМН України, клінічній лікарні «Феофанія» чи в приватному закладі з відповідною наліпкою від НСЗУ, обіцяє МОЗ України.
Аби скористатися новим механізмом фінансування, усі заклади мають підписати договори з НСЗУ не пізніше ніж до кінця нинішнього року, але тільки після прийняття Державного бюджету-2020, оскільки вперше в історії України в ньому буде вміщено додаток з описом Програми медичних гарантій.
Та без розуміння вартості медичних послуг підписання такого договору нагадуватиме придбання кота в мішку. Окрім того, аби реалізувати новий механізм оплати, на рівні Кабміну необхідно затвердити Порядок використання коштів, видати низку галузевих наказів. Якщо бюджет буде прийнято вчасно, то все відбуватиметься за планом. Коли ж ні — старт всеохоплюючої реформи може затягнутися. До того ж на її успішну реалізацію потрібно більше коштів, ніж сьогодні виділяють на охорону здоров’я.
Зміни в медицині — поетапні
Ще одна поправка на реальні умови: реформа не може за один день охопити все медичне господарство держави. Тому, наприклад, передбачається, що поліклініки чи консультативно-діагностичні центри перші три місяці після укладення договорів із НСЗУ отримуватимуть стільки ж коштів, скільки й за часів субвенції (так званий історичний бюджет), без «розбору польотів» — хто скільки й чого напрацював. Бо, щоб платити поліклінікам за конкретні послуги, потрібно мати чітке уявлення про їх структуру. Без звітування в електронній системі (а таке можливе тільки після укладення договору з НСЗУ) зробити це не вдасться, тож доведеться орієнтуватися на «прогноз погоди» по закладу. За результатами тримісячного спілкування НСЗУ та спеціалізованої амбулаторної ланки вималюється чіткіша картина у вигляді звітності, що дасть підстави перерозподілити кошти на користь успішніших закладів. А впродовж року все має стати на свої місця, й надалі бюджет таких закладів обраховуватимуть за новим механізмом.
Окрім того, вже у 2020 році вони зможуть отримувати додаткові кош-ти за пріоритетні послуги, які оплачуватимуть за підвищеними тарифами. Це передусім ендоскопічні обстеження, спрямовані на раннє виявлення раку (гастро-, гістеро-, цисто-, бронхоскопія тощо), аби заклади були зацікавлені розвивати зазначений спектр, закуповувати відповідне обладнання й заохочувати кваліфікованих фахівців. Вартість таких послуг нині прораховують, вона складатиме в середньому близько 1000 грн (діапазон від 500 до 2000 тис. грн залежно від процедури). Якщо поліклініки готові до їх надання вже в січні, то в лютому вони зможуть розраховувати на додаткові кошти.
Дещо інший підхід, але також поетапний, до фінансування стаціонарних закладів усіх рівнів. У 2020 році його здійснюватимуть у співвідношенні 60 і 40%. Перша частина — «історичний бюджет», тобто кошти надходитимуть, як і раніше, незалежно від навантаження на заклад (але виплачуватимуться не із субвенції, а через НСЗУ як глобальна ставка, або «глобальний бюджет»), друга — оплата за пролікований випадок. Тож популярніші в пацієнтів заклади отримають більше коштів.
Поетапність змін передбачає, що згадане співвідношення щороку зміщуватиметься в бік залежності від виконаної роботи. У 2021 році воно становитиме 50 і 50%, у 2021-му — 40 і 60% і так далі. Однак на «розкачку» відводиться кілька років. Що більше досвіду набуватимуть заклади, то стрімкішими будуть зміни.
Надання медичних послуг в Україні: досвід накопичується, питання залишаються
На сьогодні таким досвідом, та й то незначним, можуть поділитися хіба що учасники пілотного проекту, який триває впродовж 4 місяців у Полтавській області. Він ґрунтується на даних, отриманих під час реалізації проекту USAID «Фінансування та управління охороною здоров’я» та проекту Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей», які впродовж кількох років збирали й аналізували дані госпітального сектора Полтавщини, а також за спеціальною методикою розраховували видатки закладів і собівартість пролікованих випадків. Передбачається, що ці розрахунки стануть фінансовим підґрунтям реформи госпітального сектора по всій Україні.
У рамках пілотного проекту обраховано базову ставку медичної послуги (1421 грн) у частині тих 40%, що оплачують за випадок лікування. Базову ставку множитимуть на коефіцієнт складності. Наразі на обговорення винесено й перелік пріоритетних послуг для стаціонарних закладів: лікування інсульту, інфаркту міокарда, ведення пологів, надання неонатальної допомоги. Їх собівартість порахована тільки приблизно, наприклад, на лікування випадку інсульту передбачається понад 20 тис. грн.
З поліпшенням фінансування галузі обіцяють підвищувати й тарифи. Проте приватні заклади висловлюють незадоволення стартовими цінами, а керівники районних лікарень — побоювання, що вимоги до надання таких послуг для них узагалі будуть недосяжними, а на тих послугах, які їм доступні, довго не протягнуть.
Можливо, саме невизначеність остаточних позицій насторожує заклади, які не поспішають ставати комунальними некомерційними підприємствами. Так, у деяких областях запевняють, що готові до процесу, але діятимуть за принципом «вранці — гроші, увечері — стільці». Однак Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» прийнято, його дія є невідворотною, і виконувати його доведеться в чітко прописані терміни. Тож не залишається нічого іншого, як підготуватися до старту.
Світлана Тернова, «ВЗ»
