Про епідемію ВІЛ/СНІДу говорять і пишуть нечасто, адже триває вона не один десяток років, тож ми до неї… ніби звикли. Формально начебто визнаємо проблему, але не усвідомлюємо її масштабів і руйнівної сили. З наступного року система охорони здоров’я України переходить від кошторисного принципу фінансування до моделі стратегічних закупівель. Це означає, що не тільки лікування, а й супровід та заходи з профілактики фінансуватимуться через Національну службу здоров’я України (НСЗУ). Відтак усі заклади охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають медичну допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію, мають автономізуватися, аби отримувати від НСЗУ оплату за кожного пацієнта.
«Україна — перша держава з-поміж країн Східної Європи та Центральної Азії, яка фінансує послуги з профілактики і супроводу пацієнтів з ВІЛ-інфекцією із державного бюджету, а не за кошти міжнародних донорів. Зазначені заходи мають зупинити епідемію ВІЛ/СНІД в Україні, що передбачає припинення поширення ВІЛ у суспільстві як через розширення доступу пацієнтів до антиретровірусної терапії (АРТ), так і завдяки високій прихильності до лікування та його ефективності», — йдеться у повідомленні Міністерства охорони здоров’я. Зауважимо, що прихильність до лікування — це усвідомлене пацієнтом ретельне дотримання режиму щоденного прийому ліків протягом усього життя (такий режим АРТ на сьогодні). При цьому мотивація повинна бути сформована самим пацієнтом, без примусу зовні. Прихильність є ключовим фактором у досягненні терапевтичного й протиепідемічного успіху.
Що і для кого зміниться і як підготуватися до нововведень?
Зміни функціонування служби СНІДу зумовлені трансформацією системи охорони здоров’я України в цілому. З квітня 2020 року має розпочатися другий етап реформи, що стосується спеціалізованої та високоспеціалізованої ланок надання медичної допомоги. Принаймні про такі наміри і терміни раніше заявляла очільниця МОЗ Зоряна Скалецька. Хай там як, з квітня ми перейдемо до нової форми чи пізніше, зрозуміло одне — зробити це доведеться. Що ж належить змінити до того? Зокрема, передбачено, що послуги з діагностики та лікування ВІЛ-інфекції фінансуватиме НСЗУ. Власне, цією обставиною й обумовлено зміни, які мають відбутися в ЗОЗ і центрах СНІДу, котрі такі послуги надають.
Перейти на нову форму фінансування ЗОЗ мають за правилами єдиного фінансового оператора медичних послуг — НСЗУ, уклавши із нею договір і приєднавшись до Електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ). Зробити це можуть як комунальні, так і приватні ЗОЗ.
Договір гарантує закладу охорони здоров’я фінансування в рамках надання послуг за тим чи іншим пакетом. Послуги, які пацієнт отримуватиме безкоштовно, закладові оплачуватиме держава. Тож логіка проста: що більше послуг спроможні надавати пацієнтам у тому чи іншому ЗОЗ, то більшою виявиться сума фінансування.
Тарифи на медичні послуги, котрі надаватимуть за Програмою медичних гарантій, затверджуються Законом України «Про Державний бюджет на 2020 рік». Коригувальні коефіцієнти узгоджує Міністерство охорони здоров’я України після прийняття зазначеного Закону.
З вимогами до надання медичних послуг, а також ключовими показниками їх ефективності за напрямком «Діагностика, лікування та супровід осіб із вірусом імунодефіциту людини» керівники медичних закладів ознайомлені. Тож тепер справа за управлінськими рішеннями в кожному конкретному випадку: або керівництво закладу подбає про приведення у відповідність до цих вимог своїх матеріально-технічної та кадрової баз, або продовжить виконувати функції з надання послуг у цій сфері як структурний підрозділ іншого закладу охорони здоров’я.
Якою буде служба ВІЛ/СНІД після трансформації?
За оцінкою ВООЗ/ЮНЕЙДС, Україна є країною з високим рівнем поширення ВІЛ. До того ж наша держава належить до єдиного у світі регіону, де чисельність нових випадків ВІЛ-інфекції та смертей від СНІДу неухильно збільшується. На кінець 2018 року в Україні було 244 тис. людей з ВІЛ. До того ж кожен другий українець, який живе з ВІЛ, не знає про свій діагноз.
Проте не можна стверджувати, що ситуація завмерла у своїй критичній точці і контроль над нею геть втрачений, адже, наприклад, показник охоплення медичним наглядом ВІЛ-позитивних осіб протягом останніх років постійно зростав і у 2018 році сягнув 82,5%. За даними Центру громадського здоров’я, станом на 1 січня 2019 року АРТ отримували 102 432 пацієнти у 395 закладах охорони здоров’я МОЗ та НАМН України.
«Я не сказала б, що в Україні боротьба з ВІЛ-інфекцією невдала, хоча хворих на ВІЛ-інфекцію дійсно багато. По-перше, тому що основний шлях передачі ВІЛ в нашій країні був ін’єкційний, а поширення інфекції в разі внутрішньовенного введення наркотиків дуже швидке і потужне. У разі статевого шляху передачі ризик інфікування менший, але й виявити цих людей складніше. Адже ВІЛ — це повільна інфекція. З моменту інфікування до прояву клінічних ознак хвороби минають роки. Відповідно, люди навіть не підозрюють, що є інфікованими. На жаль, часто у людей виявляють ВІЛ тільки тоді, коли внаслідок імунодефіциту виникають тяжкі СНІД-індикаторні захворювання. В Україні пізно виявлених людей з ВІЛ — половина, і лікування пацієнтів в таких стадіях ВІЛ-інфекції складне і не завжди успішне», — коментує наукова співробітниця відділу вірусних гепатитів та СНІДу ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л. В. Громашевського НАМН України», лікарка-інфекціоністка вищої категорії, яка вже понад 20 років лікує хворих на ВІЛ-інфекцію, Світлана Антоняк.
Скринінг проти низького виявлення ВІЛ-інфекції
Отже, в Україні є проблема з виявленням ВІЛ-інфікованих людей. Проте це загальносвітова проблема. Люди зазвичай не відносять себе до груп ризику.
«Стигматизація людей з ВІЛ у нашому суспільстві й досі відчутна. Тому виявити хворих украй складно. На жаль, ми не можемо знайти правильні точки входу для дослідження на ВІЛ. Так, ми обстежуємо всіх вагітних, коли вони стають на облік у жіночій консультації. Але це тільки одна точка входу. Натомість жінки нерепродуктивного віку не обстежуються на ВІЛ-інфекцію. А людям після 50-60 років й на думку не спаде пройти тест! У мене є непоодинокі випадки спостереження, коли пацієнт, солідна людина зрілого віку, буває дуже здивований позитивним результатом тесту на ВІЛ. Людина часто й уявити собі не може, що її статевий партнер ВІЛ-позитивний», — зауважує Світлана Антоняк.
Щодо ідеї зобов’язати сімейних лікарів проводити скринінг на ВІЛ, то наша співрозмовниця не має однозначної думки. З одного боку, це логічно, а з іншого — залишається низка питань без відповідей. Зокрема, кого саме належить тестувати? Усіх? Нереально. Представників ключової популяції? Але ж людина не прийде до сімейного лікаря із зізнанням, що вживає наркотики, і навряд чи відкрито стане обговорювати особливості свого інтимного життя.
«Це важко собі уявити. Хіба що наша сімейна медицина досягне такого рівня, коли лікар любитиме всю когорту своїх пацієнтів і знатиме всі їхні сімейні й особисті обставини життя. І я не стверджувала б, що ми в цьому питанні сильно відстаємо від інших країн. ВІЛ/СНІД — відносно молода проблема. Перший випадок СНІДу описаний в 1981 році, а вірус імунодефіциту людини відкрито у 1983-му», — нагадує лікарка.
Скринінг на ВІЛ — процедура нескладна. У деяких країнах відповідний тест можна придбати в аптеці. Це мотиваційне тестування, адже, побачивши позитивний результат, людина піде з’ясовувати ситуацію далі.
Найкраща стратегія профілактики — лікування
Багато років профілактику відокремлювали від лікування. Вважали, що, оскільки вакцини не існує, видалити вірус з організму людини з ВІЛ-інфекцією також неможливо, то відповідно, впливати можна та потрібно лише на шляхи передачі, тобто змінювати поведінку людей. Але ці стратегії не увінчалися успіхом: програми, спрямовані на інформування і зміну способу життя, м’яко кажучи, були відірвані від реальності.
І тільки в 1996 році з’явилася ефективна високоактивна терапія, здатна максимально й тривало пригнічувати вірус. Отже, тоді стало зрозуміло, що лікування впливає на передачу ВІЛ. Інакше кажучи, впливає на епідемію.
«Сьогодні це вже факт з медицини доказів. Велике рандомізоване міжнародне дослідження (клінічне випробовування) HPTN 052, результати якого були повідомлені у 2011 і 2015 роках, стало справжньою найпотужнішою силою стратегії «Лікування як профілактика». Зараз уже багато досліджень високого рівня доказовості підтверджують факт, що людина з ВІЛ, яка безперервно отримує ефективну АРТ, не передає вірус. Результатом цього відкриття стало включення лікування в якості профілактики в стратегію громадської охорони здоров’я щодо зниження рівня ВІЛ-інфекції», — повідомляє Світлана Антоняк.
Україна має свій унікальний досвід у сфері лікування ВІЛ/СНІД
Високоефективно лікувати своїх пацієнтів у Західній Європі та США розпочали в 1996 році, в Україні — у 2000-му. Клініка Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л. В. Громашевського НАМН України (далі — Клініка) стала першим закладом, а Світлана Антоняк — першим лікарем, яка взялася лікувати хворих на ВІЛ-інфекцію, впроваджувати високоактивну АРТ.
«Ніхто не хотів цим займатися. До того ж терапія була дороговартісною, а фінансування — мізерним. Ми могли допомогти небагатьом людям. 100 дорослих і 37 дітей — стільки тоді було пацієнтів.Розширення доступу до АРТ розпочалося з першого раунду Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (ГФ) в 2004 році. На сьогодні в Україні більше 100 тис. (!) пацієнтів безперервно отримують АРТ. Отже, усього за 15 років ми створили (не скопіювали!) розгалужену інфраструктуру медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію. Сьогодні диспансерна група в Україні складається зі 142 тис. пацієнтів з ВІЛ, з них (станом на 01.01.2019 р.) 102,432 тис. отримують лікування, і ця кількість безперервно збільшується, — такими вражаючими результатами з гордістю ділиться лікарка. — У нас навчалися лікарі з усього СНД, бо ми одразу перейняли західні стандарти. Адже тоді наші колеги з пострадянських країн вважали, що клінічні протоколи непотрібні, що люди, які вживають наркотики, «не бажають лікуватися». Ми ж досягли величезних успіхів завдяки тому, що завжди працювали за протоколами, зокрема на основі американських клінічних рекомендацій. До слова, дуже образливо чути, що, мовляв, лікарі не знають англійської, не читають та не використовують міжнародних клінічних протоколів. Ми завжди мали повну інформацію про всі найуспішніші стандарти лікування США, ВООЗ, Європи тощо. На їх підставі розробляли власні адаптовані клінічні протоколи/настанови з ВІЛ/СНІДу. При цьому процес адаптації міжнародних клінічних рекомендацій відбувався на основі європейських стандартів і процедур. Нестандартизованого лікування в нас не було ніколи, від самого початку!»
Лікарка також вважає беззаперечним надбанням вітчизняної служби ВІЛ/СНІДу той факт, що в Україні не лікують пацієнтів із ВІЛ нелегально й анонімно — у кожному лікувальному закладі є паспортні дані пацієнтів. Тобто всі ці 142 тис. — реальні люди. Що ж до електронного реєстру пацієнтів, то, на думку Світлани Антоняк, мати його добре в ЗОЗ, де лікується пацієнт, проте не варто забувати про делікатність питання передачі особистих даних і їх захисту. Деякі пацієнти радше відмовляться від лікування, аніж дозволять, щоби їх занесли до реєстру, доступ до якого матимуть посадовці, при всій повазі до них (посадовців). І обумовлено це страхом розголошення таємниці діагнозу. Хоча в Клініці за 30 років існування не було жодного витоку інформації. Пацієнти знають і цінують це.
Наскільки ми далекі від цілей стратегії «90-90-90»
Звичайно, якщо подивитися каскад профілактики та лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу якоїсь західної країни, то побачимо там майже досягнуті омріяні «90-90-90», де 90% — це люди, інфіковані ВІЛ, які знають про свій діагноз, 90% з них отримують АРТ, і в 90% з них досягнуто максимального зниження вірусного навантаження, тобто пригнічення вірусу. Оце і є дієвий вплив на епідемію. А що у нас?
Одночасно реформувати систему охорони здоров’я в цілому і службу ВІЛ/СНІД ризиковано. Замість зупинити епідемію, можемо отримати протилежний ефект.
Світлана Антоняк
«Якщо зі 102 тис. людей з ВІЛ, які отримують АРТ, у 95 тис. вірусне навантаження — менше тисячі копій РНК вірусу в мілілітрі крові, то одного з параметрів мети (третього) ми практично досягли, — пояснює експерт. — Проблемою є дуже велика різниця між оціночною кількістю людей з ВІЛ і кількістю виявлених. Однак згідно з планами реформування впливати ми в основному збираємося саме на надання допомоги, а не на слабкі місця ланки. Тобто стимулювати те, що нам і так непогано вдається. Це, зрозуміло, найпростіше, але ж потрібно займатися проблемою комплексно. Мінус нашої стратегії, на мій погляд, полягає в тому, що ми не проробляємо моделей, тобто формально ставимося до «пілотних» та політично «модних» проектів, рапортуємо про їхню успішність за будь-якого результату — не дуже зручно сказати «гроші використані, але проект виявився невдалим». І намагаємося впровадити моделі, які невідомо, чи працюють і чи є корисними. Крім того, ми досить довго були на «голці» міжнародної допомоги, а це, як відомо, потребує показувати результати. Мабуть, змінювати реальність іноді потрібно, аби стимулювати якісь процеси. Чому нам «встановлюють» такі величезні цифри оціночної кількості ВІЛ-позитивних? Аби ми агресивно виявляли. У цьому є своя логіка. Отже, що саме мене як лікаря турбує? Ми досягли певного результату — більше 100 тис. людей отримують ефективне лікування. Не втратити б цього!»
Якість лікування чи гіпотетична доступність
До принципу «гроші йдуть за пацієнтом» у багатьох медиків виникає чимало запитань. Адже якщо на первинній ланці медичної допомоги все більш-менш зрозуміло, то як цей принцип може спрацювати на вторинному рівні, де часто катамнестичне, наприклад, спостереження є невід’ємною складовою лікування і запорукою успішності терапії? Інколи переведення пацієнта «під нагляд» до іншої установи може дорівнювати погіршенню його здоров’я.
«У нас отримував лікування та супровід пацієнт, який потрапив в Клініку 2004 року. Через кілька років він перейшов до регіонального центру в АР Крим. Там він отримував АРТ, і ми нічого про нього не знали. Тепер він повертається до нас через невдачу в терапії. Ще кілька років тому в нього був невизначуваний рівень вірусного навантаження ВІЛ, а нині — 50 тис. копій. Це означає, що він може заразити когось і має чимало проблем зі здоров’ям, — розповідає Світлана Антоняк. — Як правило, половину нововиявлених становлять пацієнти з ВІЛ-інфекцією й опортуністичними інфекціями, часто з туберкульозом, гепатитом тощо. Ми маємо покращити стан таких хворих. Завдання складне, але, коли зрештою вдається його вирішити, ми передаємо пацієнта до іншого, не такого вузькоспеціалізованого ЗОЗ. Наскільки це доречно? Адже пацієнт і надалі безперервно отримуватиме АРТ, старішатиме, якість його життя погіршуватиметься внаслідок тривалої терапії, а відтак йому знову необхідно надавати медичну допомогу відповідно до його нових потреб. З роками може знижуватися ефективність терапії, а ризики виникнення небажаних реакцій і супутніх захворювань (остеопорозу, порушення функції нирок тощо), навпаки, зростати. Тож цю людину потрібно знову переводити до спеціалізованої служби».
Пацієнти з невизначуваним рівнем вірусного навантаження ВІЛ повинні мати доступ до загальної системи охорони здоров’я, як і всі інші люди. Але не можна не враховувати й певні специфічні моменти.
«Є низка захворювань, перебіг яких змінюється під впливом ВІЛ-інфекції. І навряд чи лікар, котрий не знає цієї специфіки, розпізнає, наприклад, туберкульоз кишечнику. Він же ніколи з таким не стикався. Або слід враховувати особливості взаємодії лікарських засобів. Я просто хочу наголосити, що ми працюємо з дуже складними пацієнтами. Розпочати АРТ не складно, складно протягом багатьох років утримувати пацієнта на лікуванні та забезпечувати його ефективність, тобто максимальне пригнічення вірусу. А нескінченно прагнучи здешевити лікування, виходячи з оціночної загальної кількості хворих, включно з тими, кого поки ще не виявили, ми обмежуємо права тих, хто вже зараз перебуває на лікуванні. Деякі з пацієнтів лікуються вже 15-19 років, а відтак мають особливі потреби.
Натомість спектр ліків звужується, — попереджає Світлана Антоняк. — Якщо ще декілька років тому він був зіставний з таким у США або Європі, то зараз ми деяких нових ліків не бачили взагалі, тільки про них читали. Таке зниження стандартів розпочалося під бадьорі заклики до зменшення вартості лікування. Те лікування, яке є надто дороговартісним, дійсно потрібно здешевити до розумних меж. Але це не завжди можливо. На світовому рівні лікування ВІЛ-інфекції потужно розвивається, досліджують нові форми прийому ліків (наприклад, для застосування один раз на тиждень), ін’єкційні форми в наносуспензії, з’являються лікарськи засоби абсолютно нових механізмів дії, що дає надію на зцілення від цієї хвороби в майбутньому. А за «фанатичного» прагнення до зниження витрат Україна може стратегічно відстати на цьому шляху».
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
