Створення госпітальних округів — питання давнє та наболіле. Стандарти МОЗ, розроблені в 2017 році, не враховували ані особливостей областей, ані думки медичної спільноти. І ось нарешті ця довга та заплутана історія добігла кінця, сподіваємося, щасливого.
Кабінет Міністрів України 27 листопада 2019 року затвердив новий Порядок створення госпітальних округів (Постанова №1074): один госпітальний округ на область. Як до цього поставилася медична спільнота та в який спосіб медичні заклади вторинного рівня готуються працювати в умовах нового фінансування, «ВЗ» вирішила розглянути на прикладі Чернігівської області разом із Миколою Дейкуном, генеральним директором КНП «Чернігівський обласний медичний центр соціально значущих та небезпечних хвороб» Чернігівської обласної ради, Головою постійної комісії Чернігівської обласної ради з питань охорони здоров’я, соціального захисту населення та у справах учасників АТО, Заслуженим лікарем України, кандидатом медичних наук, професором НУ «Чернігівський колегіум» імені Т. Г. Шевченка.
У 2019 році акредитаційна комісія МОЗ України підтвердила вищу акредитаційну категорію КНП «Чернігівська обласна лікарня» (ЧОЛ). Система управління якістю медичної допомоги закладу сертифікована відповідно до вимог ДСТУ ISO 9001.
ВЗ Давайте повернемося в недалеке минуле та згадаємо епопею створення госпітальних округів у Чернігівській області.
Микола ДЕЙКУН, генеральний директор КНП «Чернігівський обласний медичний центр соціально значущих та небезпечних хвороб» Чернігівської обласної ради, Голова постійної комісії Чернігівської обласної ради з питань охорони здоров’я, соціального захисту населення та у справах учасників АТО, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професор НУ «Чернігівський колегіум» імені Т. Г. Шевченка
- Чернігівський (з населенням 430 тис. осіб, куди крім обласного центру ввійшли б 4 прилеглі райони);
- 2 північних із центрами в Корюківці та Новгород-Сіверському;
- 2 на півдні — із центрами в Прилуках та Бахмачі;
- 2 центральних — із центрами в Ніжині та Козельці.
Але попередній Кабмін залишив нам усього 4:
- Чернігівський — із центром у м. Чернігів;
- Прилуцький — із центром у м. Прилуки;
- Ніжинський — із центром у м. Ніжин;
- Північний — із центром у м. Корюківці або м. Мені.
Під час «нарізання» госпітальних округів особливості окремих регіонів, у тому числі й нашої області, не враховували. Підхід був стандартний: округ — не менше 200 тис. населення, у якому повинна діяти одна лікарня інтенсивного лікування. Тож, хоч деякі запропоновані нами округи й мали більшу площу, однак за кількістю населення не дотягували до нормативів. Ми довго розмірковували, як максимально ефективно перепрофілювати медичні заклади в межах госпітальних округів, щоб не знизити якість надання і доступність медичної допомоги. Адже важлива не кількість округів на території області, а чисельність лікарень інтенсивного лікування. Однак у Розпорядженні Кабінету Міністрів України від 22.03.2017 р. №205-р, яке тоді регулювало процес формування округів, було чітко вказано, що одна лікарня інтенсивного лікування має обслуговувати 200 тис. осіб. Тож для нас було майже неможливо вписатися в цю схему з лікарнями базового рівня та «лікарнями-перехватниками», щоб не залишити населення віддалених районів без профільної медичної допомоги, адже з нашими відстанями та станом доріг вчасно доставити важкохворого до лікарні інтенсивного лікування, якщо їх чотири в області, було б дуже складно.
Нарешті Кабмін затвердив іншу концепцію створення госпітальних округів: тепер у межах області повинен існувати єдиний медичний простір, щоб пацієнт мав змогу сам вибирати медичний заклад, де він хоче лікуватися. Крім того, знято суворе обмеження щодо кількості населення, яке обслуговуватиме лікарня інтенсивного лікування, скасовано і поділ на лікарні другого та першого рівнів.
ВЗ Наразі в області вже визначилися з лікарнями інтенсивного лікування? Якими критеріями керувалися?
— Так, на сьогодні в області вже затверджено перелік лікарень інтенсивного лікування. Всього їх дев’ять:
- Чернігівська обласна лікарня,
- Чернігівська міська лікарня №2,
- Ніжинська,
- Прилуцька центральні міські лікарні,
- Корюківська,
- Новгород-Сіверська,
- Бахмацька,
- Бобровицька,
- Козелецька центральні районні лікарні.
Керувалися тими самими критеріями, що і раніше, коли визначали центри госпітальних округів. По-перше, враховували потужність лікарень, обсяг наданих послуг, кадрове забезпечення та матеріально-технічну базу закладів. А по-друге — їхнє територіальне розташування.
ВЗ Наскільки ці лікарні готові виконувати свої функції, чи вистачить у них необхідного обладнання?
— На сьогодні повного комплекту обладнання згідно з Табелем оснащення немає в жодної з лікарень.
Найсучасніше обладнання та найкваліфікованіші кадри зосереджені в Чернігівській обласній лікарні. Попри обмежене фінансування за останні п’ять років цей медичний заклад зробив суттєві кроки вперед і значно змінився як зовні, так і зсередини. Відтепер це вже не заштатна провінційна лікарня з «раритетним» обладнанням і меблями радянської доби, а сучасний високоспеціалізований центр, який надає медичну допомогу на європейському рівні. І в цьому я бачу велику заслугу її колишнього головного лікаря, а зараз генерального директора КНП «Чернігівська обласна лікарня» Андрія Жиденка. Останніми роками йому вдалося значно покращити матеріально-технічну базу закладу та підвищити рівень підготовки лікарів. Відремонтували хірургічний корпус, реконструювали приймально-діагностичне відділення, відкрили сучасний рентгенопераційний комплекс для хворих після оперативних втручань на судинах та серці, створили хірургічний, терапевтичний, кардіологічний центри. На базі поліклініки запрацював клініко-діагностичний центр. У хірургічних відділеннях стаціонару за рік виконують понад 9000 оперативних втручань, або кожне 5-те, проведене в області.
У лікарні визначили стратегічні клінічні напрямки розвитку служб і підрозділів. Ними стали кардіосудинна, торакальна, інтервенційна, малоінвазивна хірургія й оперативна гінекологія.
Три роки тому відкрили відділення інтервенційної кардіології та реперфузійної терапії, спеціалісти якого виконують коронарографію, ангіопластику та стентування, встановлюють кардіостимулятори. Стенти та всі необхідні витратні матеріали закуповують за кошти обласного бюджету. Вже сьогодні в лікарні успішно проводять дослідження судин головного мозку та серця при складних порушеннях ритму, імплантацію кардіостимуляторів й оперативні втручання на магістральних судинах.
Безперечно, головним придбанням закладу (та й області в цілому!) є ангіографічна система Allura Centron виробництва Philips India Limited — одна із найсучасніших в Україні, закуплених державним коштом. Вона настільки потужна й універсальна, що дає змогу виконувати операції на всіх судинах і навіть проводити емболізацію злоякісних пухлин і метастазів.
Останніми роками для Чернігівської обласної лікарні придбано багато хірургічного та діагностичного обладнання: сучасний апарат МРТ Philips Multiva, УЗ-апарати Toshiba експертного класу, ендоскопічне устаткування.
Лабораторію поповнили імунохемілюмінесцентним автоматичним аналізатором, що дає змогу визначати рівні гормонів, серцевих і онкологічних маркерів тощо та повністю виключає помилку за рахунок людського фактора. Отоларингологічне відділення отримало так званий діагностичний комбайн, завдяки якому фахівці можуть на ювелірному рівні здійснювати ендоскопічну діагностику патологій ЛОР-органів.
Оновили обладнання й офтальмологічного відділення, завдяки чому вдалося суттєво підвищити якість хірургічних втручань.
ВЗ А інші заклади, що стануть лікарнями інтенсивного лікування, як укомплектовані?
— Найкраща ситуація з обладнанням у Чернігівській міській лікарні №2. Тут є ангіограф, комп’ютерний томограф та інше високоякісне устаткування.
В інших закладах, які ми бачимо лікарнями інтенсивного лікування, на жаль, бракує передусім МРТ, КТ, цифрових рентгенапаратів, ангіографів (хоча, на мою думку, дев’ять ангіографів на область — забагато). Не вистачає сучасних лапароскопічних стійок, новітнього діагностичного устаткування для клінічних лабораторій тощо.
Наприклад, у Бобровицькій районній лікарні дуже професійна команда хірургів (із семи хірургів — два кандидати наук!) та гінекологів, які виконують малоінвазивні операції. Але… одна лапароскопічна стійка, та й вона дісталася їм уже не новою.
А от у Корюківській ЦРЛ, приміром, є комп’ютерний, але конче потрібний магнітно-резонансний томограф. Втім, бракує грошей на його придбання. В інших районах узагалі комп’ютерні та магнітно-резонансні томографи — тільки приватні. (На сьогодні згідно з вимогами НСЗУ лікарні інтенсивного лікування можуть укладати договори з приватним фірмами для надання таких послуг.)
Звичайно, усі лікарні намагаються щось докуповувати: економлять, шукають спонсорську допомогу. Так, у Корюківській ЦРЛ минулого року придбали УЗ-апарат з автоматичними датчиками, колоноскоп, аналізатор та інше оснащення для клінічної лабораторії.
ВЗ Кандидати в лікарні інтенсивного лікування визначені адміністративно, а чи є впевненість, що НСЗУ укладе з ними договори, адже зараз вони ще не відповідають необхідним критеріям?
— Сподіваюсь, що на момент укладання угоди Національна служба здоров’я не приділятиме великої уваги наявності повного комплекту оснащення згідно з Табелем. І вже в процесі роботи, отримуючи від НСЗУ кошти за свої послуги, лікувальні заклади докуплять усе необхідне. Адже потрібно думати про перспективу, розвиток закладу, розширення спектра послуг та їхню рентабельність, інакше НСЗУ вдруге не укладе угоди із такою лікарнею. Наприклад, коли заклади первинки вперше підписували договори, НСЗУ не дуже прискіпливо вивчала їхнє обладнання, але у 2020 році відповідність Табелю оснащення — одна з основних умов укладання угоди.
ВЗ Чи допомагають місцеві громади лікарням покращувати матеріальнотехнічну базу?
— Звичайно. Наприклад, у Ніжинській центральній міській лікарні торік придбали відеогастроскоп з електрокоагулятором для проведення як діагностики, так і хірургічних втручань, а також два переносні рентгенапарати для анестезіологічного та травматологічного відділень, багатофункціональний монітор пацієнта (для проведення тромболізису) із кисневим концентратором і дозатором, сучасний операційний мікроскоп для офтальмологічного відділення. І що дуже важливо, усе обладнання, окрім однієї рентгенустановки, закуплено коштом громади.
У найближчих планах Ніжинської ЦРЛ — придбання хірургічних столів, ще одного монітора пацієнта і нового цифрового рентгенапарата, який за своїми показниками наближається до комп’ютерного томографа. За словами керівника закладу, місцева громада обіцяла посприяти в придбанні цього дороговартісного обладнання.
У Прилуцьку міську лікарню за кошти громади у 2019 році закуплено лапароскопічну стійку, УЗ-апарат, стіл ортопедичний з приставками, апарат Патона для зварювання тканин, комплекс спеціального обладнання для операційного втручання на нижніх кінцівках при варикозному розширенні вен. У зв’язку з новими вимогами НСЗУ найближчим часом планують придбати відеоендоскоп для ранньої діагностики онкологічних захворювань (з функцією фіброгастроскопа, фіброгастродуоденоскопа, бронхоскопа, колоноскопа, гістероскопа, цистоскопа з приставками для відеофіксації та подальшої документації матеріалів). І, знову-таки, із закупівлею цього обладнання обіцяє допомогти громада. Звичайно, потрібен і ангіограф, бо лікарня розташована «на крайньому півдні», а з доправленням хворих до обласного центру є певні проблеми.
Ще один позитивний приклад співпраці громади та лікувального закладу — Новгород-Сіверська ЦРЛ. Новгород-Сіверський район — не найспроможніший, але торік із районного та сільських бюджетів змогли виділити 1 млн грн на придбання обладнання. За ці гроші купили апарат ультразвукової діагностики експертного класу з високою роздільною здатністю і допплером, два аналізатори для клініко-діагностичної лабораторії, комп’ютерну програму для поліклініки ЦРЛ та два потужні ноутбуки для діагностичних структурних підрозділів. Зараз доопрацьовується питання з придбанням сучасного ендоскопічного комплекту (відеогастроскоп і відеоколоноскоп). Орієнтовна його вартість — близько 500 тис. грн. Одна із сільських рад — Грем’яцька — уже перерахувала до районного бюджету 300 тис. грн для закупівлі комплекту.
Звісно, можливості громад не безмежні, адже їхній добробут безпосередньо залежить від стану бюджетоутворюючих підприємств.
ВЗ Чи закладені в обласному бюджеті хоч якісь гроші на придбання дороговартісного обладнання для лікарень інтенсивного лікування?
— Поки ні. Законом передбачено, що основне фінансування медичних закладів відбуватиметься за угодою з НСЗУ. Комунальні та всі господарчі витрати покладаються на місцевий бюджет. Коли є послуга, яку не фінансує Національна служба здоров’я, то потрібно розробити під неї обласну програму і тільки тоді фінансувати послугу з обласного бюджету. До таких, зокрема, належать санаторна, паліативна та реабілітаційна послуги. У нас поки що немає такої програми, адже ми ще не почали працювати за новою системою фінансування.
ВЗ А плануєте?
— Звичайно! На сьогодні нам відомо, що санаторну послугу НСЗУ не фінансуватиме. У складі нашого комунального некомерційного підприємства (КНП) є дитячий протитуберкульозний санаторій «Зелений гай». А на території госпітального округу (у Ніжинському районі) працює дитячий санаторій обласного підпорядкування «Пролісок». Зараз думаємо, як нам їх зберегти і на які кошти утримувати після 1 квітня. Крім того, не фінансуватиме НСЗУ й роботу патанатомічної служби, судмедекспертизи, МСЕК. Наразі ми звернулися до МОЗ України за роз’ясненнями. Коли отримаємо відповідь, почнемо розробляти програму, аби фінансувати їх з обласного бюджету.
ВЗ Ви неодноразово бували в країнах Балтії й завжди казали, що Естонія та Чернігівська область дуже подібні й за територією, і за кількістю населення. Але ж там понад 50 лікарень, а нам пропонують створити дев’ять.
— Ми зараз говоримо тільки про лікарні інтенсивного лікування, а є ще планового, реабілітаційні комплекси, хоспісні та паліативні заклади. Наприклад, в Естонії існує майже 20 закладів сестринського догляду, а в нас в області фактично працюють два хоспіси (маю на увазі заклади, які відповідають вимогам НСЗУ). Тобто ніша вільна, можна займатися наданням цієї послуги. Або ж реабілітація. Національна служба здоров’я України фінансуватиме не тільки лікарні інтенсивного лікування, а й паліативні, хоспісні, реабілітаційні послуги, які районні та міські лікарні можуть брати на себе. Але зараз, на жаль, жодна районна лікарня не може претендувати на роль реабілітаційного центру. Адже для цього їм потрібні обладнання, лікарі-реабілітологи та інші кваліфіковані кадри тощо.
Отже, усі лікарні повинні були оцінити себе критично, визначитися, на що вони здатні в перспективі й ще з 2016 року готуватися до змін. Відповідно отримувати ліцензію на ці види послуг, докуповувати необхідне обладнання, залучати фахівців.
ВЗ А лікарні планового лікування?
— Так, районні лікарні можуть запропонувати свої послуги і як лікарні планового лікування. 
Взагалі, презентуючи Програму медичних гарантій, Прем’єр-міністр Олексій Гончарук заявив, що головними умовами укладання угод з НСЗУ є реорганізація комунальних закладів у КНП, наявність комп’ютерів та медичної інформаційної системи для підключення до електронної системи охорони здоров’я. Усі наші заклади вторинного рівня виконали ці основні умови, тобто вони мають право звернутися до НСЗУ для укладання угоди. Але поки що нам невідомо, які критерії висуне НСЗУ.
ВЗ Як працюватиме служба протидії небезпечним хворобам в умовах нового фінансування?
— Як і інші — НСЗУ платитиме за кількість наданих послуг. Є проєкт стратегії розвитку протитуберкульозної служби, і її перший пункт містить вимогу щодо наявності в кожній області одного протитуберкульозного закладу. Ми її виконали і єдині в Україні об’єднали всі протитуберкульозні заклади, приєднали центр СНІДу та створили Чернігівський обласний медичний центр соціально значущих та небезпечних хвороб. Інший пункт стратегії — розробка єдиного реєстру хворих на туберкульоз і ВІЛ-інфекцію. Це ми теж зробили. Якщо нам вдасться побудувати чотириповерховий корпус, повністю боксований, то прийматимемо і хворих з іншими інфекціями.
ВЗ А які найбільші труднощі виникають на етапі впровадження змін?
— Ми досі не знаємо цін на послуги, відповідно, не можемо скласти фінансовий план на 2020 рік. І це нас дуже непокоїть. Тобто ми свою частину підготовки для підписання угоди виконали, а НСЗУ — ні.
Олена БЕРЕЗКІНА, спеціально для «ВЗ»
