У Держбюджеті-2020 передбачено 706,4 млн грн на продовження пілотного проєкту зі зміни фінансування закладів НАМН України. Це на 100 млн грн більше, ніж у попередньому році. Чи стане пілот очікуваним компасом для удосконалення механізму оплати медичної допомоги найвищого рівня та забезпечення її доступності для українців?
Зміну механізму фінансування системи охорони здоров’я оголошено наріжним каменем її трансформації й подальшого успішного розвитку. Процес, розпочавшись із первинної ланки, у нинішньому році мав охопити решту медичного простору. Однак переміг здоровий глузд: для тих, хто не вписується в загальний формат, входження в реформу відтермінували. Зокрема, на 2020 рік подовжено дію пілотного проєкту в окремих закладах НАМН України. Решта науково-дослідних інститутів академії готуватиметься або приєднатися до експерименту, або впровадити його результати, проте не раніше 2021 року. Хоча дехто нарікає: «випробувальний політ» затягнувся, адже пілотний проєкт зі зміни механізму фінансування чотирьох установ НАМНУ триває з 2017 року, а висновків зроблено недостатньо. Рахункова палата, яка провела аудит реалізації цього проєкту, вказала на його неефективність щодо досягнення конкретних змін і результатів впровадження нових фінансових механізмів.
Опоненти стверджують: їх і не могло бути, оскільки під час реалізації пілоту конструктивна співпраця була налагоджена лише між НАМНУ та Мінфіном. З боку ж МОЗ України лунали тільки звинувачення, хоча саме Міністерство ніяк не могло дійти згоди щодо вибору методики обрахунку вартості медичних послуг, порушувало графіки її затвердження, а згодом і взагалі втратило інтерес до пілоту, оскільки висновки його учасників не узгоджувалися з «далекоглядними планами» реформаторів загнати високоспеціалізовану допомогу в рамки обмеженого бюджету.
Зі зміною команди очільників галузі ситуація змінилася — принаймні на рівні ведення діалогу. Наприкінці минулого року у Комітеті ВРУ з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування відбувся круглий стіл, на якому було розглянуто проблеми реалізації пілоту та його перспективи. Свої зауваження висловили народні депутати України, представники Рахункової палати, Міністерства фінансів, МОЗ, НСЗУ, керівники НАМНУ й академічних інститутів. Їхні висновки іноді були полярними, однак у більшості збігалися: конкретних результатів пілоту не вдалося досягти через відсутність взаєморозуміння та синхронної роботи різних відомств, проте було напрацьовано позиції, які слід довести до логічного завершення, а реформування високоспеціалізованої допомоги в цілому потребує особливо виваженого підходу.
Голова профільного Комітету Михайло Радуцький зазначив: «Нам необхідно як мінімум завершити остаточний розрахунок вартості медичних послуг, котрі надаватимуть у цих клініках в рамках Програми медичних гарантій, оскільки їх середня вартість становить десятки або й сотні тисяч гривень. Пересічні пацієнти не спроможні оплатити таку допомогу, а держава повинна мати чітке розуміння про потребу в ній та її вартості, щоб запланувати обсяги видатків на ці цілі».
Своєю чергою Кабінет Міністрів України наприкінці минулого року прийняв Постанову, якою затвердив удосконалений перелік високоспеціалізованих послуг, котрі фінансуватимуться із державного бюджету. Водночас учасники пілоту зможуть надавати інші медичні послуги (котрі не є високоспеціалізованими і їх можна отримати також у міських чи обласних лікарнях) на договірній основі — за рахунок коштів місцевих бюджетів або юридичних осіб.
Як порахуємо — те й отримаємо
Доцільність такого рішення схвалює президент НАМН України Віталій Цимбалюк. Хоча й нагадує, що пацієнти зможуть безоплатно отримати визначені Постановою високоспеціалізовані медичні послуги лише в 4 закладах НАМНУ, які фінансуються в рамках пілоту. До того ж, зважаючи на недостатні обсяги фінансування проєкту та високу вартість вказаних послуг, потрібно передусім розуміти, скільки саме пацієнтів їх потребує. Тому розпочинати варто з підготовки Національної доповіді про стан здоров’я населення України (спільними зусиллями МОЗ і НАМНУ).
«Це допоможе визначити, скільки у нас хворих і якого профілю, порахувати потреби в тих чи інших оперативних втручаннях тощо, зрозуміти, які кошти потрібні для забезпечення цих потреб, сформувати реальний бюджет. Бо рахувати тарифи під кошти, виділені на пілот чи в бюджет НСЗУ, — абсолютно неправильно, — переконаний Віталій Цимбалюк. — Проблема лише в тому, що ми й досі не знаємо кількості населення, яке проживає в Україні. Бо якщо НСЗУ має 72 млрд грн на всю Програму медичних гарантій, то виникають великі сумніви в тому, що за ці кошти можна повністю задовольнити потребу у високоспеціалізованій медичній допомозі населенню. Адже теоретичні розрахунки «розсипалися» навіть на первинній ланці, тож довелося «перекидати» кошти з інших напрямків, аби виплатити капітаційну ставку на декларантів, котрих виявилося більше, ніж очікувалося. Але прорахунки на високоспеціалізованих медичних послугах спричинять значно більшу проблему, а точніше, кризу їх доступності для населення.
Підсумовуючи фактично 2 роки проведення пілоту (оскільки у 2017 році він тривав лише кілька місяців), можу сказати, що ми напрацювали перелік високоспеціалізованих медичних послуг, порядок їх надання (і що не менш важливо — відповідні протоколи), порахували їх вартість і визначилися з тарифами. Так от, наші розрахунки не зовсім збігаються з тими, що оприлюднює НСЗУ. Високоспеціалізована високотехнологічна медична допомога надзвичайно дорога. Вартість таких послуг стартує від 100 тис. грн, а деяких оперативних втручань — доходить до 500 тис. грн. Йдеться не про роботу хірургів, хоча оплата їхньої праці також має бути гідною, а передусім про одноразові сучасні витратні матеріали, наприклад, для проведення складних ендоваскулярних втручань у нейрохірургії. Не кажу вже про такі новації, як хірургічне лікування хвороби Паркінсона методом глибокої мозкової стимуляції через вживлення в мозок стимуляторів, мінімальна вартість яких 20 тис. дол. Тож на скільки таких операцій вистачить коштів, виділених у рамках пілотного проєкту, чи навіть у разі укладання договору з НСЗУ? Тому обіцяти пацієнтам доступність високоспеціалізованої допомоги без запровадження страхової медицини нечесно. Навіть коли йдеться про лікування не настільки тяжких патологій, наприклад, інсульту. Гарантованого пріоритетного тарифу в розмірі 19,5 тис. грн вистачить лише на першу допомогу хворому на інсульт, а реально таке лікування (залежно від складності випадку) в державній установі може коливатися від 60 до 100 тис. грн. Тому держава має якнайшвидше вирішити питання, хто доплачуватиме за медичні послуги понад Програму медичних гарантій, і узаконити цей механізм. Бо навіть обласні лікарні збанкрутують, якщо їм сплачуватимуть за високоспеціалізовані медичні послуги мізерні тарифи».
Два варіанти розвитку подій
Пролонгування дії пілотного проєкту — це додаткова можливість знайти відповіді на складні питання й узгодити позиції не лише щодо методик обрахунку вартості медичних послуг. А також час на роздуми про те, як закладам НАМНУ увійти в реформу без втрат науки і практики. Традиційний варіант трансформації — перетворення державних установ на казенні некомерційні підприємства — містить чимало ризиків. Адже клініки академічних інститутів, які мають перетворитися на КНП, не є окремими юридичними особами. Аби зробити їх такими, потрібно ще внести зміни до Закону про наукову, науково-технічну діяльність, розділити клініки й наукові підрозділи. Але чи це доцільно й виправдано? Адже медична наука твориться без відриву від практики. Якщо націлити клініки на заробляння коштів, то про науку вони забудуть. А без фінансової підтримки вона не виживе. Чи ж можна вважати підтримкою фінансування української науки в розмірі 0,22% від ВВП?
Цього достатньо хіба що на виживання до кращих часів, та науковці й тому раді. Бо якщо зараз знищити науку, її вже не вдасться відновити. Звідси наступний варіант — залишити базове бюджетне фінансування наукової діяльності академічних інститутів і оплачувати надані ними послуги за адекватно обрахованими тарифами, а також якнайшвидше впроваджувати нові системи й форми оплати послуг (співоплата, перерахунки з місцевих бюджетів, страхові кошти та інші джерела фінансування).
«З огляду на це не можу обійти увагою питання вибору методики обрахунку вартості високоспеціалізованих медичних послуг, — говорить президент НАМН України. — Нам дорікали, що ми використовували різні методики. Але я вважаю таке рішення правильним. Для того й проводиться експеримент, аби обрати кращий варіант. До того ж це питання нині актуалізується і обговорюється навіть у розвинених країнах, де медичні технології розвиваються небаченими темпами, а традиційні методики на зразок DRG, в основу яких покладено усереднений аналіз видатків на проведення певної процедури чи оперативного втручання, добре відображають лише вартість стандартизованої терапії. Що складнішими технологічно є медичні послуги, то важче обраховувати їхню вартість за традиційними методиками. Тому у світі шукають нові рішення. Вважаю, що й Україна має дивитися на крок уперед. У світі напрацьовано кілька десятків таких методик, тож краще змоделювати варіант, який врахує особливості вітчизняної системи охорони здоров’я, стратегію її реформування і, зрештою, економічну ситуацію в державі. Хоча це вже не може бути ініціативою НАМНУ в рамках пілоту — нам чітко висувають вимогу застосовувати DRG-методику з метою стандартизації послуг високоспеціалізованої медичної допомоги та визначення тарифів на них для всіх закладів. На жаль, під час розрахунку тарифів у межах пілоту враховували тільки вартість надання медичної допомоги. А хто і як утримуватиме заклади? Хто оплатить капітальні видатки (амортизацію, обслуговування, закупівлю нового обладнання, втілення новітніх технологій тощо)?
Варто зазначити, що 44% коштів, отриманих на реалізацію пілоту, було витрачено лише на придбання ліків для хворих. Тож за ці кошти нам вдалося надати необхідну допомогу всього третині пацієнтів.
Про новітнє обладнання взагалі не йшлося. Натомість у сучасних клініках США, які надають високоспеціалізовану медичну допомогу, кожні три роки оновлюється обладнання. Без цього говорити про сучасний рівень лікування неможливо. Хотілося б, аби додатковий рік, відведений на проведення пілоту, відзначився плідною співпрацею всіх гілок влади й інституцій у пошуку відповідей на важливі питання».
Світлана ТЕРНОВА, Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
