Основа змін в охороні здоров’я — розбудова системи екстреної медичної допомоги. У цьому глибоко переконаний Ігор Шурма, заступник голови Харківської обласної адміністрації з соціальних питань, натхненник і головний організатор медичної реформи на Слобожанщині. Своїм досвідом запровадження інновацій у системі охорони здоров’я та роздумами з приводу того, що гальмує реформування, він поділився з читачами нашої газети.
Річ не в тім, хто є «пілотом»
ВЗ Харківщина не увійшла до пілотних областей з реформування системи охорони здоров’я. Але коли ми звернемося до історії медичної реформи, то знайдемо там цікавий експеримент — Харківська, Полтавська та Житомирська області на початку 2000-х років реалізовували проект ТАСІС…
— Так, це було у 2004 р. Тоді у Близнюківському районі Харківської області втілювали проект ТАСІС із реформування первинної ланки медичної допомоги. У райцентрі було створено перший в області Центр первинної медико-санітарної допомоги і зареєстровано його як юридичну особу — комунальне підприємство, що мусило самостійно заробляти кошти для свого існування. Та експеримент не вдався: з того часу місцеві медики не змогли нічого придбати для свого центру. Обласна влада вирішила не обділяти Близнюківський заклад і фінансувала його на рівні інших районів. Бо самостійно заробити гроші там неможливо. Як, до речі, і в багатьох інших районах. Що можуть зробити медики, коли економіка стогнує, жителі не мають такої зарплати, щоб оплачувати медичні послуги? То ж які преференції можуть бути в такого закладу і в такого експерименту? Не можна вирізняти певну галузь і реформувати її окремо. Саме тому в 2004 р. радикально нічого не вдалося змінити в системі охорони здоров’я. Але в 2010 р. медична реформа вийшла на інший рівень, бо вона відбувається не сама по собі, а як складова Програми економічних реформ, ініційованих та патронованих Президентом України.
ВЗ Чи не є помилкою нинішнього уряду призначення нових пілотних областей?
— Річ не в тім, хто є «пілотом», а хто ні. Як і всім іншим областям, Харківській було надано можливість протягом двох останніх років самостійно створити власний проект і втілювати його в життя. У нас на сьогодні завершено реорганізацію первинного рівня надання медичної допомоги за рахунок відтворення єдиної управлінської вертикалі шляхом передання 764 закладів (підрозділів) первинної ланки на районний рівень управління та фінансування з подальшим створенням 29-ти центрів первинної медико-санітарної допомоги (в тому числі одного — Близнюківського — як юридичної особи, та 28 — у структурі закладів другого рівня медичної допомоги районів та міст обласного значення). Усі ці центри у складі лікарень очолюють заступники керівників закладів із мережі, що забезпечує належну координацію первинного та вторинного рівнів медичної допомоги на конкретній території. Тобто, коли вийде наказ створити юридичні особи, ми без порушення законодавства це зробимо. Наша модель не є контраверсійною, але дещо відрізняється від ухваленої до реформування, і ми будемо її відстоювати, рекомендувати іншим регіонам, бо практика минулих років довела, що вона працює.
Який човен припливе швидше?
ВЗ Поясніть суть підходу Харківської адміністрації до реформування системи охорони здоров’я?
— Ми всі рухаємося в одному напрямку — пливемо за однією течією, а не проти, і можна побачити, який човен припливе швидше. Точки зору в Україні сьогодні розійшлися: одні стверджують, що доцільно створювати первинні та вторинні медичні центри як юридичні особи, а позиція Харківської адміністрації принципово інша — не можна цього робити в умовах економічного стану, в якому ми зараз перебуваємо. Нові господарські суб’єкти в галузі медицини будуть нидіти! Сенс нашого підходу — у створенні та затвердженні в області програмно-цільового бюджетування районів. Тобто, має бути два незалежних бюджети: для ЦРЛ і сільської мережі амбулаторій та ФАПів. У 2013 р. Харківська область має таку систему. Обласне управління охорони здоров’я вже у 2012 р. не приймало від районів один бюджет, як це було раніше, а розглядало два самостійних. Їх ми затвердили, і тепер на бюджет первинної ланки медико-санітарної допомоги вже ніяк не зможе впливати головний лікар ЦРЛ. Друге важливе рішення: не розпорошувати кошти порівну на всіх (маємо 60 установ, отже за наявності, наприклад, 1 млн грн на ремонт кожній перепадає по 15 тис. грн на рік), а накопичувати їх у місцевих бюджетах, розробити пріоритети і спрямовувати туди, де найнеобхідніше, щоб досягти результату. Ефективною формою є співфінансування з різних бюджетів, наприклад: отримані субвенції йдуть на закупівлю медичного обладнання, а з інших джерел фінансується ремонт медичних закладів. Така модель екстраполюється на обласний рівень: кошти з обласного бюджету — на медичне обладнання, а з районного — на облаштування.
ВЗ Та чи зможуть інші регіони повторити харківський досвід?
— Сила України — і адміністративна, і політична, і духовна — полягає в тому, що всі регіони за своїми особливостями різні. Тому й підходи до реформування можуть бути різними. Головне, щоб усіх об’єднала одна мета. Розумію, що сьогодні модель системи надання медичної допомоги в Харківській області не можна «накласти», наприклад, на Закарпатську область або ж на Сумську, де немає 9-ти інститутів Академії медичних наук, як у Харківській. Інші обласні центри, на відміну від нашого, ніколи не мали статусу столиці України. Тут розвивалася наука і практична медицина. Тому на Харківщині не тільки більші амбіції, а й інші реалії застосування технологій, інновацій. Наприклад, у нашому регіоні працює одна з двох українських медичних академій післядипломної освіти, фахівцям якої було доручено розробляти стандарти для запровадження реформи. Тут на абсолютно іншому рівні перебуває система надання медичної допомоги населенню. Ми розуміємо, що історія залишила харків’янам хороший амбітний фактор. Але саме цей фактор примушує нести значно більшу за інші регіони відповідальність за впровадження реформ у суспільстві, намагатися бути лідерами.
ВЗ Які, на ваше переконання, недоліки концепції, запропонованої урядом, та переваги харківської моделі?
— Щойно ми створимо так звані юридичні особи, одразу ж виникне мережа комунальних закладів, які в умовах нової хвилі економічної кризи не зможуть повноцінно розвиватися, і ми будемо приречені їх фінансувати. А коли не стане коштів, то, згідно зі ст. 49 Конституції України, ми не зможемо їх закрити чи скоротити. І ще одне: в кожному закладі має бути, окрім медперсоналу, директор та бухгалтер, власний транспорт, орендоване приміщення. Ми порахували: для Харківщини на це потрібно щонайменше 27-28 млн грн на рік. Це — сума бюджетного дефіциту медицини обласні. Навіщо продукувати чергове начальство над лікарями і створювати неконкурентні заклади? Краще ці гроші вкласти в нове обладнання тієї ж первинної ланки.
Преференції харківської моделі: створені на базі існуючих закладів центри медико-санітарної допомоги працюють в єдиній системі, запобігаючи непотрібній конкуренції на рівні районів, мають, можливо, поки що не достатнє, але гарантоване фінансування. А якщо запрацює економіка, ми зможемо їм надати статус юридичної особи і відпустити у вільне плавання. Хочу підкреслити: ми не проти моделі, запропонованої Адміністрацією Президента та МОЗ України. Ми хочемо, щоб на рівні з нею певний період часу попрацювала наша. Потім варто провести аналіз і визначити, яка з них краща — таку і запропонувати Україні. Для цього потрібен ще як мінімум рік-два.
Реформа за власною ініціативою
ВЗ Отже, Харківщина вже два роки провадить реформу за власною ініціативою. Що вже зроблено за цей період? І чи існують, окрім теоретичних, практичні досягнення?
— Існують. Самі дивуємося, скільки зроблено усього хорошого за два роки. Спочатку — про первинну медичну допомогу. За ініціативи обласної державної адміністрації розпочато впровадження програми «місцевих стимулів» для сільських медиків. За нею передбачено будівництво амбулаторій сімейної медицини із вбудованими квартирами. Уже введено в експлуатацію першу таку лікарську амбулаторію із повним оснащенням сучасним обладнанням та житлом площею 90 м2 у с. Ватутіне Нововодолазького району; реконструйовано амбулаторії із вбудованим житлом для сімейного лікаря в с. Нова Олександрівка Вовчанського району, в с. Руські Тишки Харківського району; побудовано Лизогубівську амбулаторію загальної практики–сімейної медицини у Харківському районі. У Зачепилівському районі на території центральної районної лікарні реконструйовано лікарську амбулаторію під 3 службові квартири для лікарів, а також 1 готельний номер для фахівців-консультантів з обласних установ; у с. Залінійне того ж району відкрито відремонтоване приміщення амбулаторії загальної практики–сімейної медицини. Цей перелік складе досить довгий список, бо майже в кожному районі ведеться будівництво, капітальний ремонт чи реконструкція. Загалом близько 20 крупних сільських об’єктів первинної медичної ланки вже оновлено за цією програмою.
Другий напрямок — технічне переоснащення. В області сьогодні всі до єдиного ФАПи та лікарські амбулаторії, а їх у нас усього 784, оснащені системою «Телекард», за допомогою якої фахівці сільської медицини з’єднані з кардіологами п’яти провідних установ міста. З обласного бюджету на це витрачено 8 млн грн. Поки що система працює на 350 точках, бо не всюди встановлені комунікатори. Але в 2013 р. жодна людина в області не залишиться один на один із кардіопатологією. Цього немає ніде в Україні.
У 2012 р. у 33-х закладах районів області відкрилися оновлені фізіотерапевтичні кабінети. Тепер сільські мешканці отримуватимуть профільну допомогу на найсучаснішому обладнанні: 8 новітніх апаратів забезпечать повний спектр процедур.
Щодо оптимізації закладів вторинного рівня медичної допомоги. Поки в Києві розмірковують, як створити госпітальні округи, у Харкові вже сформовано 10 міжрайонних медичних центрів (фактично, госпітальні округи) та ще один в Ізюмській центральній міській лікарні, як притрасовій, на що з бюджету виділено майже 20 млн грн. Для них придбано сучасну техніку для операційних блоків, і відтепер не хворих везуть до Харкова, а навпаки, з центру приїздять найкращі фахівці для проведення планових та екстрених операцій. Цього року тут буде відкрито такі ж високотехнологічні реанімаційні блоки. Зараз відпрацьовуємо та уточнюємо організаційно-правові та фінансові механізми функціонування міжрайонних центрів.
З обласного бюджету виділено 3,5 млн грн для обладнання в усіх міжрайонних центрах мамографічних кабінетів для масового скринінгу та своєчасної діагностики захворювань молочної залози. За ініціативи обласної державної адміністрації та обласної ради створено також 15 міжрайонних стоматологічних центрів, що забезпечило покращення доступності профільної медичної допомоги для сільського населення та, зокрема, людей похилого віку, інвалідів війни та учасників бойових дій.
Із метою зниження захворюваності на туберкульоз в області у рамках поставки медичної техніки за рахунок цільової субвенції з державного бюджету для міжрайонних медичних центрів отримано 11 цифрових пересувних флюорографічних установок вітчизняного виробництва на загальну суму понад 12 млн грн. Кожна поліклініка забезпечена рентген-апаратами на два робочих місця (усього їх придбано 58), а обласні медустанови та міжрайонні медичні центри — на три робочих місця (усього 18 апаратів).
Для оснащення інформаційної мережі комунальних закладів охорони здоров’я районів та міст обласного значення для подальшого формування та моніторингу обласних реєстрів хворих пільгових контингентів, а також обліку показників тимчасової непрацездатності та індивідуальних програм реабілітації інвалідів придбано 57 автоматизованих робочих місць із програмним забезпеченням на загальну суму 300 тис. грн.
І останній, третій, рівень: в Обласній клінічній лікарні вже створено Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, де обладнано найсучасніший операційний блок та відділення інтенсивної терапії, введено у дію новий корпус діагностичного центру, на цей час проводиться реконструкція приймального відділення. У Харківському обласному центрі служби крові відкрито модернізовану сучасно оснащену залу для заготівлі крові, що забезпечить повну інфекційну безпеку донорської крові в області. Декілька тижнів тому відкрито новий операційний блок в Обласній травматологічній лікарні.
Та головне в реформі не рівень фінансування, не рівень технічної оснащеності, а зовсім інше — рівень довіри людей до вітчизняної медицини. Підвищити його — надскладне, але цілком вирішуване завдання. І до цього ми лише наближаємося.
Ціна хвилини доїзду
ВЗ Сьогодні в Харкові машини швидкої допомоги приїздять за викликом хворих за 10-15 хвилин. Як цього добилися?
— Віра людини у своєчасність доїзду на її виклик карети швидкої допомоги є запорукою всієї реформи охорони здоров’я! Я в цьому переконаний. Максимально скоротити час доїзду ми змогли завдяки системі GPS-навігації. Ціна кожної хвилини роботи лікарів швидкої допомоги — не ілюзорна, а реальна: у минулому році було зроблено 100 виїздів за викликом «Інфаркт міокарду», і 93 людини залишилися живими лише завдяки своєчасному доїзду. Систему для швидкої допомоги у місті ми розробили самостійно, силами харківських інженерів, і коштувала вона в рази дешевше, ніж у відомих європейських операторів зв’язку. Ми готові поділитися своїм досвідом з усіма, хто забажає його перейняти. Сьогодні карета швидкої допомоги Харкова у 82% викликів реально доїжджає до хворого за 10 хв. Такого немає ніде в Україні, і такі стандарти вважає за передові Європа. Не так давно мене запросили на московську телепередачу «Человек в большом городе» поділитися досвідом організації GPS-навігації на швидкій допомозі, так от характеристику харківській системі давав віце-бургомістр Берліну! Я був здивований і запитав: «Чому він?» Отримав відповідь: «Яка потреба вам за себе говорити? У системі все прослідковується в реальному часі: скільки машин працює, де вони перебувають, скільки кілометрів та часу їдуть на виклик, хто має простій та хто і куди поїхав у так званих «технічних цілях»… Абсолютний контроль і точний аналіз роботи бригад медичних працівників. За останні три роки в Харкові немає жодної скарги на несвоєчасний доїзд до хворого.
Зараз працюємо над введенням у систему GPS-навігації служби швидкої допомоги всієї області. Уже на початку 2013 р. технічне завдання буде виконано повністю. Тобто, у райцентрі машина доїде до кожного будинку за 5-7 хв, у районі — до 20 хв. Звичайно, на старих «розвалюхах» швидко не поїдеш — потрібні нові машини. Ми маємо домовленість про мінімальну субвенцію на придбання для області 80 карет швидкої допомоги та сподіваємося на те, що до кінця року зможемо придбати усього 150 таких машин. Вони замінять старі в райцентрах, які своєю чергою будуть передані в сільські амбулаторії та ФАПи.
Але щоб швидка допомога стала справді екстреною — замало GPS-навігації. Потрібна зовсім інша система роботи лікарських закладів, що надають екстрену допомогу.
ВЗ Ви маєте на увазі створення в Україні системи екстреної медичної допомоги?
— Саме так. Це той проект, який започатковує справжню реформу в охороні здоров’я. Ми взяли активну участь у розробці закону «Про екстрену медичну допомогу», який набрав чинності вже з 1 січня 2013 р. Вважаю, що реформу потрібно починати саме з цього. Реалізація закону є тектонічним зсувом у зміні філософії роботи медичних закладів та медичного персоналу. Якщо ми доб’ємося його виконання без будь-яких виключень, то змінимо сприйняття медичної допомоги і пацієнтом, і лікарем. Усі мають зрозуміти: екстрена допомога не лікує, а терміново доставляє до лікувального закладу, водночас надаючи невідкладну медичну допомогу. Ми готові відкрити в 2013 р. у кожній багатопрофільній лікарні сучасне, обладнане всім необхідним відділення екстреної допомоги.
З уведенням у дію з 1 січня ц.р. Закону України «Про екстрену медичну допомогу» змінюється принцип надання такої допомоги: пацієнтів перестануть госпіталізувати виключно у стаціонар лікарні швидкої допомоги, оскільки передбачено надання допомоги в найближчому медичному закладі. Тоді хворого, наприклад, з харківського аеропорту не везтимуть через усе місто до лікарні швидкої допомоги, а доправлять за 10 хвилин у найближчу. А вже на стаціонарне лікування, якщо буде потрібно, направлять у відповідний заклад.
Далі необхідно приймати закон про загальнообов’язкове державне медичне соціальне страхування. Це все спровокує прийняття інших законодавчих актів, які врегулюють фінансово-правові взаємовідносини між пацієнтом і лікарем, бо сьогодні лікар не несе ні де-юре, ні де-факто відповідальність за результат своєї роботи. А коли таке відбудеться, то медичні заклади почнуть розвиватися, запроваджувати інновації, нові технології, нові підходи. Інакше буде програно боротьбу за пацієнта.
Сьогодні від організаторів реформи потрібне одне: жорстке дотримання медичних законів України, постанов ВР, рішень, розпоряджень Кабміну, наказів МОЗ. Сьогодні люди, відповідальні за реалізацію медичної реформи, не повинні шукати причини, як не виконати закон чи нормативно-правовий документ, а зобов’язані вишукувати будь-яку можливість для реалізації. Якщо не «горітимуть очі», не буде одержимості — нічого не зробимо!
Бесіду вела Ольга ФАЛЬКО,
власкор ВЗ, Харків
