Фінансування за новими принципами змінює акценти в системі медичної реабілітації

В Україні довго нарікали на те, що вітчизняна система реабілітації не відповідає європейським стандартам, і пропонували перезавантажити її шляхом запровадження змін у законодавстві, підготовки та перекваліфікації спеціалістів, організації реабілітаційних відділень на різних рівнях тощо. Чи вдасться впоратися з цими завданнями до часу «Ч», який настане 1 квітня, аби послуги з медичної реабілітації стали доступними і якісними?

Упродовж останніх років в Україні активно працювали над створенням сучасної системи надання реабілітаційної допомоги з урахуванням наявних кадрових, організаційних та інфраструктурних ресурсів для забезпечення надання якісної реабілітаційної допомоги нашим громадянам. Зокрема, було підготовлено зміни до базового пакету нормативної документації, які набули чинності впродовж 2018-2019 років. Передусім йдеться про розробку та затвердження кваліфікаційних характеристик фахівців з реабілітації (лікар фізичної та реабілітаційної медицини, фізичний терапевт, ерготерапевт, асистент фізичного терапевта, асистент ерготерапевта — Наказ МОЗ України від 13.12.2018 р. №2231). Внесено зміни до Наказу МОЗ України №385 щодо можливості введення штатних посад згаданих фахівців з реабілітації в закладах охорони здоров’я (Наказ МОЗ від 25.03.2019 р. №668). Професію «Лікар фізичної та реабілітаційної медицини» внесено до Номенклатури лікарських спеціальностей (Наказ МОЗ від 22.02.2019 р. №446).

У державному бюджеті 2020 року закладено майже 500 млн грн на медичну реабілітацію, які буде використано в рамках Програми медичних гарантій.

Наказ МОЗ від 13.12.2018 р. №2332 уможливив перенавчання лікарів на лікарів фізичної та реабілітаційної медицини.

В Україні започатковано впровадження Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ), яка створює нову філософію реабілітації та забезпечує принципово нові підходи до організації надання реабілітаційної допомоги. Завдяки цьому можна ефективніше розробити індивідуальний реабілітаційний план, зорієнтований не на діагноз, а на функціональний стан пацієнта.

МОЗ затвердило план заходів із впровадження МКФ в Україні, а також підготувало проєкт Концепції реформування медико-соціальної експертизи, яка має змінити підходи до визначення та встановлення інвалідності. Адже реабілітаційна допомога пацієнтам має розпочинатися одразу після того, як у них виникли проблеми зі здоров’ям, і тривати до максимально можливого рівня відновлення функціонування, а не після встановлення інвалідності.

Терміни підготовки кадрів в країнах ЄС
Лікар фізичної та реабілітаційної медицини	Фізичний терапевт	Ерготерапевт
4-5 років резидентури	4 роки бакалаврату (у Північній Америці — обов’язково + 2 роки магістратури)	4 роки бакалаврату (у Північній Америці — обов’язково + 2 роки магістратури)

Послуги з медичної реабілітації ввійшли до переліку Програми медичних гарантій

Ще однією доброю новиною стало те, що у 2020 році медична реабілітація ввійшла до Програми медичних гарантій. Відповідно НСЗУ розробила три пакети медичних послуг:

1. «Медична реабілітація немовлят, які народились передчасно та/або хворими, упродовж перших трьох років життя»,
2. «Медична реабілітація дорослих та дітей від трьох років з ураженням опорно-рухового апарату»,
3. «Медична реабілітація дорослих та дітей від трьох років з ураженням нервової системи».

Крім цього, у пакетах пріоритетних послуг (лікування гострого мозкового інсульту та інфаркту міокарда) також передбачено реабілітацію в гострому періоді захворювання. Про реабілітацію йдеться і в пакеті амбулаторної допомоги.

Основою медичної реабілітації має стати мультипрофесійний підхід

У світі давно порахували: 1 дол., вкладений у реабілітацію, повертає 6 дол. ВВП. Чи можливо досягти такого хітбеку в Україні і що для цього потрібно — запитуємо в доцента кафедри фізичної та реабілітаційної медицини НМАПО імені П. Л. Шупика, члена правління ГО «Українське товариство фізичної та реабілітаційної медицини», Голови Правління ГО «Всеукраїнське товариство нейрореабілітації», кандидата медичних наук Володимира Голика.

ВЗ Чи легко закладу охорони здоров’я виконати вимоги НСЗУ щодо надання послуг з медичної реабілітації?

— По-перше, позитивним є факт включення медичної реабілітації до Програми медичних гарантій, що започатковує адресність надання такої допомоги. Також уперше в історії вітчизняної системи будуть отримані кількісні дані щодо фактичних потреб у «реабілітації до інвалідності» та, відповідно, необхідного обсягу її фінансування.

При цьому, з урахуванням змін в нормативній документації, існують певні невідповідності між тим, що ми хочемо отримати, і тим, як це зробити. Зокрема, у пакетах послуг прописано (і це дійсно добре), що реабілітація в стаціонарних умовах має надаватися мультидисциплінарною реабілітаційною командою, до складу якої входять (як і в усьому світі) переважно фахівці з вищою немедичною освітою (фізичні терапевти, ерготерапевти тощо). Однак окрім згадки про них у вимогах до пакету послуг та у кваліфікаційних характеристиках, де вказано, що такі фахівці мають працювати в команді, не існує жодних інших нормативних документів, де було б прописано, як цю команду формувати та структурувати і як вибудовувати взаємовідносини між її членами. Тобто процедурні моменти відсутні.

Також питання виникає щодо ліцензування, яке має передувати укладанню угод з НСЗУ. Так от відповідно до Постанови Кабміну від 02.03.2016 р. №285 (зі змінами, щодо Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики) діяльність із медичної практики можуть провадити медичні працівники з вищою та середньою медичною освітою, тобто лікарі або медсестри. У рамках чинного нормативного поля неможливо ліцензувати фізичних чи ерготерапевтів. Це своєрідна пастка.

Ще одна проблема — надання медичної реабілітаційної допомоги має бути організовано на засадах МКФ. Постановою Кабміну прописано план заходів щодо її імплементації. Але окрім цього жодних офіційних документів ми не маємо. Тож наразі можна сказати, що ми знаємо всі букви, але нам складно скласти сам текст. Немає нормативних актів, що чітко описали б, як має реалізовуватися цей процес. Прописане у вимогах до пакетів медичних послуг, — хороша, але дуже загальна характеристика того, що має відбуватися. Тобто йдеться переважно про перелік (вимог, умов, фахівців), а не про процедуру надання послуг із медичної реабілітації.

ВЗ Чи не станеться так, що невизначеністю угоди на надання послуг з медичної реабілітації скористаються ті, хто потім запропонує пацієнтам лише ванни з масажем, як у санаторії?

— Реабілітаційну допомогу може бути надано в усіх закладах охорони здоров’я, у тому числі й у санаторіях. Але, дійсно, мають бути дотримані певні вимоги. Тому існує ризик того, що за відсутності нормативної документації цей процес десь відбуватиметься хаотично. Вітчизняна санаторно-курортна галузь традиційно використовувала апаратну фізіотерапію, або відновне лікування за допомогою природних факторів (мінеральної води тощо). Натомість згідно із сучасними уявленнями про реабілітацію ці фактори можуть становити лише 5-7% загального обсягу реабілітаційної допомоги, тобто є допоміжними. Коли ж їх використовують як основні — це не реабілітація. Тому апаратні методи не описані в пакетах медичних гарантій. Відповідно за «послуги» електрофорезу держава сплачувати не планує, такого немає ніде у світі.

Можна взяти за взірець країни Балтії, що перетворили санаторно-курортні заклади на сучасні реабілітаційні центри, де вдало використовують зокрема й природні фактори. При цьому в колишніх санаторіях працюють мультипрофесійні реабілітаційні команди, які надають послуги з реабілітації в підгострому та довготривалому реабілітаційних періодах. За цю діяльність колишні санаторії отримують державне фінансування. А все, що стосується апаратної реабілітації, масажів тощо — за бажанням пацієнтів і за їхній же кошт.

Реабілітаційне відділення може й не мати власних ліжок, але його фахівці (не окремі, а вся мультидисциплінарна команда) долучаються до загального лікувального процесу в закладі. Це одна модель. Інша — коли таке відділення має власний стаціонар, а бригада може працювати в інших стаціонарних відділеннях.
Володимир Голик

До речі, маємо усвідомлювати, що радянські традиції застосування апаратних методів реабілітації популярні (хоча і не є доказовими) у багатьох поколінь населення пострадянських країн, тож немає жодного сенсу їх забороняти. Однак і утримувати їх за державний кошт недоцільно. 

ВЗ Наскільки ефективною буде реабілітація там, де відповідні послуги хочуть надавати, аби лише не скорочувати лікарняних ліжок?

— Стаціонарні відділення багатопрофільних лікарень чи закладів відновного лікування мають надавати інтенсивну стаціонарну реабілітаційну допомогу. Якщо адміністрація закладу не розуміє, що це таке, вона навряд чи впорається із завданням і не збереже в такий спосіб зайві ліжка. Адже згаданий формат полягає в тому, що на стаціонарних ліжках пацієнт отримує індивідуальні реабілітаційні втручання щоденно не менше трьох годин. Тож коли керівник планує замість 40 терапевтичних ліжок організувати стільки ж реабілітаційних, нехай вмикає калькулятор і порахує, скільки треба фахівців з реабілітації, аби виконати згадані вимоги. Я думаю, він буде вражений розрахунками…

Результатом відвідування у 2015 році України експертами ВООЗ та Міжнародного товариства фізичної та реабілітаційної медицини стали рекомендації щодо перетворення наявної інфраструктури на сучасні заклади (відділення, підрозділи) з надання справжньої та дієвої реабілітаційної допомоги. Тож наші закордонні колеги ще 5 років тому розробили та запропонували відповідну модель такого перетворення — для будь-якого формату є відповідні алгоритми.

Наприклад, заклад може надавати реабілітаційну допомогу в стаціонарному режимі. З цією метою можна створити окреме відділення фізичної та реабілітаційної медицини, яке буде «прив’язане» до наявних ліжок або ж надаватиме допомогу у форматі так званих мобільних реабілітаційних команд. Це на зразок теперішніх відділень лікувальної фізкультури чи фізіотерапії, фахівці яких консультують і надають допомогу в різних підрозділах лікарні. Тобто реабілітаційне відділення може й не мати власних ліжок, але його фахівці (не окремі, а вся мультидисциплінарна команда) долучаються до загального лікувального процесу в закладі. Це одна модель.

Інша — коли таке відділення має власний стаціонар, а бригада може працювати в інших стаціонарних відділеннях.

Ще одна модель, коли реабілітаційні ліжка можуть використовуватися для стаціонарних пацієнтів, але до процесу реабілітації можуть долучатися й амбулаторні хворі. Тобто організаційні моделі можуть бути різними. У будь-якому разі все впирається в кількість фахівців. Згадані моделі вже працюють в Україні. Щоправда, це тільки перші спроби, але вони вдалі.

ВЗ Чи надаватимуть реабілітаційну допомогу пацієнту, який не «вписався» у чітко визначений пакет послуг?

— Це цікавий аспект, до якого психологічно не готове наше суспільство, передусім лікарі. Річ у тому, що в лікарнях країн Європи — небагато специфічних відділень і ліжок. Фактично пацієнт може перебувати на будь-якому ліжку, а його лікування фінансується з різних пакетів. Наприклад, коли хворий потрапив до інсультного блоку, то за нього закладу сплатять пріоритетний тариф, у рамках якого буде надано медичну допомогу при гострому мозковому інсульті, здебільшого протягом трьох днів.

Далі підключається пакет «Медична реабілітація» для пацієнтів цього профілю, але хворого не обов’язково переводити в інше відділення. Можливо, пацієнт потребуватиме й іншого неврологічного лікування, і його оплатять як пакет стаціонарних послуг (з нев­рології), але не за пріоритетним тарифом. Якщо орієнтуватися на світову та європейську практику, особливо країн ближнього зарубіжжя, реабілітація має розпочинатися в межах багатопрофільних лікарень і практично збігатися з першими проявами захворювання або травми. Тобто ще в реанімаційному відділенні, коли пацієнту рятують життя, має підключатися мультипрофесійна реабілітаційна команда для проведення реабілітаційних втручань з метою запобігання ускладненням. Для цього й потрібна модель мобільних реабілітаційних команд. Пізніше пацієнта переводять у профільне відділення, але фахівці з реабілітації продовжують працювати з ним.

Коли пацієнт не потребує спеціалізованої лікарської медичної допомоги в режимі 24/7, його переводять на підгострий етап реабілітації. І тоді повну відповідальність за нього перебирає на себе лікар фізичної та реабілітаційної медицини. Тому умовно велике відділення травматології чи нейрохірургії може бути розділене, і частина ліжок уже стає реабілітаційними. Туди заходить реабілітаційна команда, яка лише залучає до консультацій профільних лікарів. Передусім це стосується неврологічних аспектів відновлення, яке найактивніше відбувається впродовж перших 8 тижнів. Для цього потрібна підгостра інтенсивна реабілітація в умовах багатопрофільної лікарні.

ВЗ На що можуть розраховувати пацієнти, яким показана періодична реабілітація?

— У цьому випадку йдеться вже не про відновлення, а про тривалий період компенсації та стратегію підтримки пацієнтів із хронічними станами, які виникають зокрема після гострих захворювань або травм (наприклад, після інсульту, черепно-мозкової травми). Ми маємо періодично надавати інтенсивні послуги реабілітації таким пацієнтам, аби вони не втратили відновлені функції.

Коли ж говорити про реабілітацію пацієнтів із патологією, що поступово призводить до інвалідності, обмеження життєдіяльності, зокрема із хворобою Паркінсона, множинним склерозом, ревматологічними захворюваннями, то її завдання — максимально забезпечити функціонування людини, незважаючи на етап розвитку та прогресування недуги.

Це саме стосується й онкологічної реабілітації, коли нам треба активізувати пацієнта, запобігти його знерухомленню. Такі хворі можуть отримувати додаткову інтенсивну реабілітацію в межах пакетів з неврології, травматології тощо. Там немає жодних обмежень щодо надання реабілітаційних послуг пацієнтам із хронічними станами.

Аби не виникало спекуляцій з приводу того, що пакети реабілітації передусім стосуються неврологічних і м’язово-скелетних проблем, варто зауважити: онкологічні хвороби, наприк­лад, часто й спричиняють вказані проблеми. Тому формально ці пакети можна застосовувати для нейрореабілітації онкологічних хворих.

На законодавчому рівні потрібно прописати нові механізми міжсекторальної співпраці всіх фахівців з реабілітації, адже вони працюють не тільки у сфері охорони здоров’я. Це основні причини, через які нам потрібен новий закон.
Володимир Голик

Хоча, насправді, виникатимуть нюанси в трактуванні таких можливостей і дозволу виходити за рамки пакетів. Але ми маємо повну підтримку з боку НСЗУ в тому, що реабілітація стосується будь-яких станів здоров’я.

Зроблено лише перший крок, і це важливо. У перспективі пакети будуть доопрацьовані та розширені.

Втім, пакети — це лише похідне від чинної нормативної бази. Проблема в іншому. Якщо ми говоримо про пакет хірургічної допомоги, то всі розуміють, як її надавати — розроблено певні стандарти, система відпрацьована, є відповідна статистика, від якої можна відштовхуватися під час напрацювання пакету. Реабілітація у сфері охорони здоров’я (тобто до встановлення інвалідності) — повністю нова система і спиратися поки немає на що.

ВЗ Наразі завершується підготовка проєкту Закону про реабілітацію. Чому виникла потреба в його прийнятті?

— Бо інакше ми не зможемо відповісти на низку важливих питань. Наприклад, чи можна надавати реабілітаційні послуги за таким самим форматом, як і хірургічні. Щодо останнього все зрозуміло: пацієнта госпіталізували, прооперували, виписали. На тому все й завершилося, тож фінансування за випадок є успішним, усі задоволені. Цей формат дає закладам можливість заробляти більше коштів, тому стрімко розвивається мініінвазивна хірургія — вона забезпечує швидкий результат, надовго не затримує пацієнта в стаціонарі. Якщо ж ми за подібним принципом намагатимемося фінансувати реабілітацію, то знову потрапимо в пастку. Адже один пацієнт з інсультом може потребувати тижневої реабілітації, інший — відновлюється кілька місяців, а дехто — майже рік або й довше. Тож фінансування за кейс, за визначенням, не забезпечить якісної реабілітаційної допомоги.

Досвід країн Європи довів ефективність іншого принципу фінансування — за день реабілітації. Законодавство країн Балтії передбачає, що пацієнт, який потрапляє до реабілітаційного закладу, отримує висновок від лікарняної каси (український формат — НСЗУ), де вказано тяжкість його стану, відповідний період реабілітації та кількість днів, яку вона оплачує. Тому передусім потрібно законодавчо виокремити реабілітаційні послуги.

Наступне завдання — впорядкувати питання ліцензування. Можна розробити окремі ліцензійні вимоги до фахівців реабілітації в рамках медичного обслуговування. Але це перешкоджатиме забезпеченню адекватного її фінансування. Бо одиницею виміру роботи фізичного терапевта, ерготерапевта тощо є година часу.

Інший шлях — запровадити окреме ліцензування для фахівців з реабілітації із подальшою розробкою відповідних підзаконних актів.

Та найважливіше завдання — забезпечити імплементацію реабілітаційної допомоги на всіх рівнях охорони здоров’я. Наразі відповідно до Закону «Основи законо-давства України про охорону здоров’я» медична реабілітація існує нарівні з первинною, вторинною та третинною ланками і вибудовується в такий само спосіб. Натомість сучасна світова практика свідчить про те, що реабілітаційну допомогу необхідно надавати на будь-якому рівні медичної допомоги, тобто не окремо, а в рамках усіх ланок.

За межами сфери охорони здоров’я також існує низка проблем. Зокрема, на законодавчому рівні потрібно прописати нові механізми міжсекторальної співпраці всіх фахівців з реабілітації, адже вони працюють не тільки у сфері охорони здоров’я. Це основні причини, через які нам потрібен новий закон.

ВЗ Сьогодні всі нарікають на низькі тарифи на медичні послуги. Реабілітологи мають іншу позицію?

— Аби об’єктивно порахувати, скільки коштує реабілітація, потрібно достеменно знати реальну потребу в таких послугах, а кожен заклад має розуміти, скільки він готовий надавати їх упродовж року. До того ж необхідно володіти статистикою щодо кількості таких послуг, наданих за попередні роки. Тобто потрібні бодай первинні дані, аби на них орієнтуватися. Водночас ми маємо бути чесними і ставити реалістичні цілі. У країнах Європи та Північної Америки зазвичай оплачують у повному обсязі реабілітацію в гострому реабілітайному періоді, надалі (в більшості випадків) — ще й у підгострому. Обсяги фінансування довготривалої реабілітації залежать від можливостей різних держав, тобто система координат вибудовується з огляду на наявні ресурси.

З іншого боку, вітчизняні заклади охорони здоров’я будуть зацікавлені в наданні реабілітаційних послуг. Бо пот­реба в них — дуже велика: люди стоять у чергах, аби потрапити в хороші реабілітаційні центри та відділення, практично кожний пацієнт стаціонарів, які надають медичну допомогу при гострих захворюваннях та травмах, пот­ребує гострої реабілітації. Тому, попри те що для організації надання цього виду допомоги потрібно багато фахівців й чимало коштів, економічна вигода є очевидною. Головне — правильно організувати таку діяльність.

Тож після запровадження Програми медичних гарантій цікавість до реабілітації з боку лікарів і керівників медичних закладів зросла в рази. При цьому ми маємо розуміти, що невизначеність процедурних питань, відсутність регуляторних нормативів може спричинити ситуацію, коли кожен заклад організовуватиме процес на власний розсуд. Тому пот­рібно пришвидшити напрацювання нормативних документів і впроваджувати чітку регуляторну політику, котра автоматично передбачає контроль надання реабілітаційної допомоги — будуть прописані відповідні індикатори й критерії. Це допоможе не просто швидше йти вперед, а й спрямовувати рух у правильне русло. 

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»