Попри те, що спроби реформування медичної галузі в Україні здійснюються впродовж останніх 20 років, досі вони нагадували лише проби пера, яке більше скрипіло, аніж вимальовувало реальну картину. 2012 рік став найяскравішим у плані нововведень у житті галузі — запрацювали закони, які відкрили широкий шлях реформам у пілотах, натиснуто пусковий механізм запровадження нововведень по всій країні. Але замість одностайного і радісного «Здійснилося!» реформатори почули і критику, і відверте обурення. Прихильники реформ стверджують: все це — природні явища для перехідного періоду і аж ніяк не ознака того, що зміни — не на краще. Час розсудить, на чиєму боці істина. Але підсумувати перші наслідки великого шляху реформування охорони здоров’я також настав час.
КОСТЯНТИН НАДУТИЙ:без фундаменту справа далі не зрушить
На якому етапі нині перебуває медична реформа, що вдалося зробити, що потрібно змінити і куди рухатися далі — про це наша розмова з начальником управління реформ медичної допомоги Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України Костянтином НАДУТИМ.
ВЗ Реформування галузі передбачалося як поетапне. Так і відбувається?
— Безперечно. Нині ми формуємо модель надання первинної допомоги. Перший крок на цьому шляху полягає у чіткому розмежуванні первинної і спеціалізованої (вторинної) ланок. Ці дві підсистеми по-різному мотивовані. Первинна допомога має бути спрямована та відповідно мотивуватись до збереження здоров’я людей, щоб якнайменше пацієнтів потребували екстреної допомоги та госпіталізації через певні страждання, спеціалізована ж отримує ресурси саме через наявність та тяжкість таких страждань. Вовк і вівця в одному загоні довго разом не протримаються. Живим лишиться лише один і, зрозуміло, що це буде не вівця. Саме так у нас сталося з первинною ланкою унаслідок довготривалого її поєднання зі спеціалізованою допомогою. Порівняно із країнами з розвинутими системами охорони здоров’я, де сімейних лікарів до половини від загальної кількості, в нас лікарів, що надають первинну допомогу, лише трохи більше 10%. До того ж їх роль майже повністю звелася до виписування направлень до спеціалістів — ні мотивації, ні поваги у лікарській спільноті та суспільстві. Тож первинну і вторинну допомогу нині виокремлюють юридично, фінансово і функціонально. Лише так можливо забезпечити пріоритетний розвиток інституту сімейного лікаря, на що націлює Програма економічних реформ. У пілотних регіонах процес створення центрів первинної медико-санітарної допомоги (центр ПМСД) практично завершений. Де цього не зробили, то найчастіше тому, що місцеві політики вирішили, що медицина — це вигідне поле для політичних вправ. Бе‑
зумовно, політик-не лікар нікого не лікує, отже й відповідальності за хвороби і смерть людей начебто не несе. Але політиканство чи суб’єктивізм в управлінні медициною, непрофесійність чи бездіяльність у цій царині невідворотно позначається на наданні медичної допомоги, а відтак на здоров’ї і житті людей. Як протилежний приклад — створення центрів ПМСД вже розпочалося і в не пілотних областях — різними темпами, спостерігаючи за досвідом «пілотних колег», але розпочали, як того і вимагали пріоритетні завдання Національного плану дій на 2012 рік. До кінця 2013 року центрів ПМСД у не пілотах згідно з регіональними планами має бути приблизно 550. Плани на сьогодні уточнюються.
ВЗ А чи існують об’єктивні перепони на цьому шляху?
— Крім суб’єктивних, хіба що існування дуже маленьких адмінодиниць. Це стосується сільських районів або малих міст із населенням до 25 тисяч. Тут дійсно можуть бути проблеми із забезпеченням кадрами адміністративного апарату центру ПМСД. У таких випадках напевно доцільно районним адміністраціям і громадам облишити особисті амбіції та домовитися про створення одного центру на 2 райони чи на район і місто, адже приклади таких рішень щодо лікарень уже є (Любомль на Волині, Павлоград на Дніпропетровщині тощо). До речі, у Великій Британії норматив створення центру ПМСД (там подібна структура називається траст)— на 100 тисяч населення, у такий спосіб там економлять на масштабі: що менше закладів, то менше витрат на адмінперсонал і більше — на лікувальний процес. Не думаю, що ми готові до господарювання за британськими стандартами, але спільний палац, як на мене, краще, ніж дві одноосібні нікчемні хібари.
ВЗ Чи відчуло населення і лікарі, що перший крок реформи — позитивний?
— Виокремлення «первинки» — це лише фундамент і аж ніяк не втілення проекту будинку, тому ні лікар, ні пацієнт поки що не мають серйозних підстав плескати в долоні від того, що вони ніби вже щось отримали. Але і без фундаменту справа далі не зрушить. Щоб люди відчули позитив від реформ, необхідно послідовно здійснити низку заходів. Для первинної допомоги це: упорядкування структури, розширення мережі, розробка механізмів мотивації праці лікарів, оснащення закладів, підвищення кваліфікації кадрів, розвиток сімейної медицини. Кожна складова є обов’язковою, їх впровадження може відбуватися паралельно. Візьмемо для прикладу мотивацію роботи медперсоналу, яка є важливою складовою управління. У пілотних регіонах медики вже отримують надбавку за обсяг роботи. Водночас мотивацію за якість реалізовано ще не в повному обсязі. Механізм, закладений у відповідну постанову Уряду, виявився недосконалим, його практично неможливо застосовувати. Тож необхідно внести зміни.
ВЗ Чи це не викличе ревнощі у колег із не пілотних регіонів, які працюють так само, але кошти на надбавки їм не виділяють?
— Здобутки реформи мають приваблювати, викликати бажання їх відтворити. Сьогодні у не пілотах сільський лікар, який обслуговує 8 тисяч населення, отримує за це лише славнозвісні 1,5 ставки, тоді як у пілотному регіоні його колега вже має за аналогічних умов надбавку, що повністю враховує навантаження. Окремо кошти на надбавки у не пілотних областях дійсно Державним бюджетом на 2013 рік не передбачено. Але ж центри ПМСД відокремлюються зі своїм фінансуванням, яке має охоплювати всі посади лікарів, передбачені штатним розписом, що складається на основі відповідного наказу МОЗ. І якщо за нормативом передбачено 3-4 посади, а фактично працює 1 лікар, то повинна бути економія коштів, яку можна спрямувати на оплату його праці шляхом преміювання! Щоправда (це також показав досвід пілотів) штатні розклади центрів ПМСД іноді складаються без урахування того, що центральною фігурою у ньому має бути сімейний або дільничний лікар і решта штатів мають формуватися на основі врахування його потреби у забезпеченні роботи на дільниці. Якщо цей пріоритет не дотримано, то вийде як у прислів’ї: «На одного з плошкою семеро з ложками» — на мотивацію грошей ніколи не буде.
ВЗ Оснащеність амбулаторій нині пропагується як результат реформ. Чому?
— Первинка — це певна технологія (точніше набір технологій). А про які технології може йтися, коли робоче місце — це лише тонометр, термометр, папір та ручка. Якщо раніше одиницею надання медичної допомоги на первинному рівні вважали окремий кабінет лікаря, то на сьогодні мінімальною структурою є амбулаторія, в якій може працювати 2-6 лікарів, і кожне робоче місце — це відповідно оснащений модуль. Також оглядовий та процедурний кабінети мають бути доступні для кожного з лікарів. До речі, у цьому плані міські жителі перебувають далеко не в кращій ситуації. У коридорно-кабінетній системі обслуговування у поліклініках сімейній медицині місця немає, тут неможливо організувати надання інтегрованої технологічної первинної медичної допомоги, яка далеко виходить за межі традиційного виписування листків непрацездатності та направлень. На сьогодні таких зразкових амбулаторій дуже мало. Десь не вистачає оснащення, десь — приміщень. Забезпеченість амбулаторіями у нас недостатня і дуже нерівномірна: у сільській місцевості від 1,5 до 4,3 на 10 тис. населення (у середньому 2,4) з радіусом обслуговування — до 15-20 км, і катастрофічно низька у містах — у більшості міст амбулаторій взагалі немає. Нині складається така ситуація, що у новозбудованому мікрорайоні , де можна було б передбачити створення 1 сімейної амбулаторії на 5-6 будинків, його мешканцям легше знайти поруч ветеринара чи перукарню для свого песика, ніж сімейного лікаря. Втім, кому що дорожче. Хоча останнім часом, як кажуть, процес пішов. Хороший приклад для наслідування — Львів, де першими почали створювати амбулаторії сімейного лікаря, Комсомольськ, Вознесенськ, Кам’янець-Подільський, Прилуки тощо. Нині у Вінниці, Полтаві, Дніпропетровську, інших містах також створюються сімейні амбулаторії. Приміром, лише у столиці їх з’явилося приблизно 90 (до 600 тисяч киян реально відчули наближення первинної допомоги). Так, це обходиться недешево, але й іншого способу забезпечення доступності «первинки» не існує. У сільській місцевості крім створення мережі наближених до населення амбулаторій важливим завданням є забезпечення їх автотранспортом. Хоча в нормативах давно існує вимога «1 лікар — 1 автомобіль», однак її ніхто не дотримувався. І лише завдяки інвестиціям в реформу первинної ланки в пілотних регіонах цього нормативу вдалося досягнути у більшості амбулаторій. На черзі — не пілотні області.
ВЗ Чи достатньо ресурсів на такі сміливі ідеї?
— Експерти ВООЗ, які проаналізували фінансування систем охорони здоров’я, дійшли висновку: за рівних обсягів фінансування з точки зору досягнення результату визначальним фактором є ефективність механізмів та спрямування фінансування. В цьому сенсі «як» і «куди» витрачати кошти стає важливішим, ніж «скільки» їх є. Пріоритет розвитку первинної допомоги, який уже не раз проголошувався з найвищих трибун, у 2012 році вперше набув не декларативного змісту. На оснащення первинної ланки держава виділила 327 млн грн — за ці кошти значно поліпшилась оснащеність амбулаторій у пілотних регіонах обладнанням та інвентарем, вартістю одиниці понад 1000 грн (електрокаордіографи, холодильники, офтальмоскопи, набори для невідкладної допомоги тощо). Автомобілями пілоти забезпечено майже за нормативом. Тож зрушення є і вони відчутні, однак ще є над чим працювати. Також ми маємо історичний рекорд, коли на потреби первинної ланки у пілотах у 2012 році було виділено до 35% асигнувань на охорону здоров’я з місцевих бюджетів замість традиційних 5-10. У бюджетному запиті на 2013 рік МОЗ України на матеріальне оснащення первинки у не пілотних регіонах було передбачено 1 млрд 96 млн грн. Та й для пілотів у цьому році потрібно не менше коштів, ніж у минулому. Ці пропозиції МОЗ поки що не враховані. Сподіваємось на зміну ситуації під час перегляду бюджету.
ВЗ Що ж за таких фінансових обставин планується зробити у 2013 році?
— Щодо первинної допомоги, необхідно вдосконалювати механізм мотивації праці і підготовку кадрів, вкрай необхідні нормативи забезпеченості мережею амбулаторій, державні санітарні та будівельні норми для закладів сімейної медицини. У самому розпалі реалізація Закону «Про екстрену медичну допомогу». Продовжуємо формувати методичну, нормативну базу й аналізувати потребу в ресурсах для модернізації вторинної ланки. Враховуючи набутий досвід і поки що невизначену фінансову ситуацію, тактику практичних дій доводиться коригувати. Зокрема, це стосується спеціалізації закладів вторинного рівня. Доки не запрацювали первинна та екстрена допомога, реформування вторинної ланки може виявитись передчасним, хоча деякі кроки можливо робити і паралельно, наприклад, створювати відділення невідкладної допомоги та модернізувати діагностичну базу у перспективних лікарнях інтенсивного лікування. Це питання ресурсів і часу. Міністр охорони здоров’я Раїса Василівна Богатирьова неухильно обстоює тезу щодо обов’язковості фінансового підкріплення модернізації галузі. Інакше ризики зведуть нанівець усі позитиви. Стратегію ж реформ та основні вектори навряд чи можна суттєво змінити. Та й навіщо — «нехай гірше, аби інше»? Тим більше, що ініціатива, визначена
«Програмою економічних реформ на 2010-2014 роки», виходить із найвищого рівня влади та співпадає із сучасними тенденціями розвитку систем охорони здоров’я, визнаними ВООЗ.
ТОЧКА ЗОРУ
Ірина МИКИЧАК,
заступник директора Департаменту охорони здоров’я Львівської ОДА
Львівщина впродовж багатьох років змінює принципові засади в наданні медичної допомоги мешканцям області. Адже львівські лікарі і науковці медичного університету фактично першими в Україні (ще приблизно у 1988 році) започаткували реформування первинної ланки охорони здоров’я — шляхом створення перших дільниць, відділень, амбулаторій ЗПСМ. У нашому медичному університеті було відкрито і першу кафедру сімейної медицини. Тож те, що ми маємо на сьогодні у цій галузі, вважаємо власним досягненням і успіхом. Ми розвиваємо сімейну медицину не стрімко, а виваженими кроками. Нині в області — 282 заклади сімейної медицини, майже 60% населення охоплено її послугами (у Львові — понад 75%, а на деяких сільських територіях і до 90%). І головне, що при цьому населення не нарікає на сімейну медицину.
На другому етапі реформування передбачається формування мережі «госпітальних» округів на територіях. Наша область вже має свій досвід функціонування «госпітального округу». Хоча територія (Стрийський район, м.Стрий і м. Моршин), де запроваджено принцип єдиного медичного територіального простору ще з 1998 року, юридично так не називається. Мешканці цієї території отримують інтенсивну допомогу у Стрийській центральній районній лікарні (тут сконцентрована вся хірургія, травматологія, невідкладна допомога). У Стрию працює міжрайонний пологовий будинок, а міська лікарня спеціалізується на планових пацієнтах терапевтичного профілю. У лікарні міста-курорту Моршин реабілітацію і відновне лікування отримують мешканці не тільки згаданого регіону, але й усієї Львівської та інших областей України і зарубіжжя. Внаслідок створення єдиного медичного простору на Стрийщині за період із 1994 року чисельність стаціонарних ліжок зменшилась майже втричі (з 2025 до 805), різниця становить 1220 ліжок, економія коштів — від 25 до 27 млн грн. Якість і обсяг надання медичної допомоги значно покращились, про що свідчать показники роботи закладів охорони здоров’я.
Однією з перших у країні Львівщина почала реформувати перинатальну допомогу. Із 1995 року у нас працюють реанімаційні неонатальні бригади, із 1998 року впровадили первинну респіраторну реанімацію новонароджених та інтенсивне виходжування недоношених дітей, із 2000 р. впровадили практику «партнерських пологів», із 2002 року — сучасні перинатальні технології.
Тож, маючи вже достатньо великий досвід, ми маємо і власну точку зору на процеси, які нині відбуваються у пілотних регіонах та й у країні в цілому. Ми переконані у тому, що процес реформування медичної галузі є необхідним і незворотнім. Величезний позитив у тому, що нарешті цей процес в державі розпочався. Реформи є ефективними, коли вони здійснюються радикально. Це як хірургічний метод лікування. Водночас процес реформування медичної галузі — найконсервативнішої сфери діяльності — є складним, незрозумілим не тільки для більшості населення, але й для медичних працівників.
Ми, фахівці з управління охороною здоров’я, постійно програємо інформаційний простір тим, хто не має бажання йти шляхом змін. Причину бачу в тому, що процеси реформування мало обговорюються у професійному і управлінському середовищі. Для нас важливою є відверта дискусія з колегами з пілотних територій, фахівцями МОЗ України. Професійне, не показове обговорення проміжних підсумків реформування, визначення слабких і сильних сторін, робота над помилками — це запорука успіху процесу реформування медичної галузі в усій країні.
Нам потрібна чітка і зрозуміла для всіх учасників реформування нормативна база, а також простий і не громіздкий механізм моніторингу і звітності.
Особливо важливою складовою реформування сфери охорони здоров’я є медичні кадри. Свого часу, закінчивши з відзнакою Львівський медінститут, я сім років працювала дільничим педіатром у сільській місцевості. Цей досвід став міцним професійним фундаментом на все життя. Сільський лікар задовго до реформування вже був «сімейним лікарем» — він рятував життя дітей і дорослих, приймав пологи, був психологом і порадником водночас. Тому вважаю, що, вступаючи до медуніверситету, всі абітурієнти мають підписувати контракт із державою, яка їх навчатиме за бюджетні
кошти, що після закінчення навчання вони працюватимуть не менше 5-ти років лікарями загальної практики. І тільки незначний відсоток найкращих студентів має отримати право на вибір тої чи іншої спеціалізації одразу після закінчення університету.
Упродовж останнього десятиліття мені вдалося ознайомитися з досвідом організації сфери охорони здоров’я у багатьох країнах Європи, США. З огляду на це, вважаю, що у процесі реформування нам необхідно зберегти і зміцнити інститут лікаря-педіатра. На жаль, багато керівників на місцевому рівні на свій власний розсуд ліквідують посади педіатрів. Таким чином ми за кілька років втратимо всіх фахівців цієї надзвичайно складної і потрібної професії.
На Львівщині тривають дискусії і стосовно створення ЦПМСД — поки що у нашій області не створено жодного такого центру як юридичної одиниці. Львівська обласна рада прийняла рішення розпочати цей процес лише після завершення пілотного проекту і вивчення його результатів. У даний час депутатський корпус напрацьовує власний проект. Адже лише у дискусіях народжується істина. Головне, щоб ці дискусії були фаховими і конструктивними.
Натомість у питаннях реформування екстреної медичної допомоги ми досягли повного порозуміння і отримали підтримку обласної ради, а також Львівської міської ради та органів місцевого самоврядування усіх 28 адміністративних територій області. Ще 23 листопада 2012 року обласна рада прийняла рішення про створення єдиної системи екстреної медичної допомоги на Львівщині і розвитку обласного центру екстреної медичної допомоги і медицини катастроф (працює в області з 2006 року). Ми завершили процедуру передання в обласне підпорядкування усього кадрового і матеріально-технічного ресурсу служби швидкої медичної допомоги. Триває робота над створенням центральної диспетчерської, яку буде забезпечено сучасною системою контролю навігації. Основною проблемою, яка перешкоджає наданню надійної і якісної роботи служби екстреної медичної допомоги області, є оновлення парку медичного автотранспорту. Ця проблема буде розв’язана поетапно. Сьогодні щодоби бригади єдиної служби екстреної медичної допомоги в області обслуговують приблизно 1500 викликів. Службу екстреної медичної допомоги області забезпечено медикаментами, пальним. Поки що у процесі реформування медичної галузі не знайшли свого відображення питання виведення з тіні платних послуг, зокрема у стоматології, гінекології, лабораторній діагностиці та інших спеціальностях.
