До недавнього часу найбільш просунутим методом хірургії ЛОР-патологій вважалася електрохірургія, але за такого впливу завжди залишався ризик опіку та інших ушкоджень тканин організму. У зв’язку з цим для отоларингології був актуальним пошук альтернативних методів хірургічного лікування.
Метод холодно-плазмової хірургії — коблація (coblation: cold ablation — «холодне руйнування») — увійшов у медичну практику в 1995 році, коли американська компанія ArthroCare випустила перший базовий блок Controller 2000 і розробила сімейство електродів для застосування в травматології, спінальній і ЛОР-хірургії. Із цього й почалася нова ера в хірургії — ера плазмової хірургії. На сьогодні холодно-плазмова хірургія здобула визнання і довіру фахівців США та Західної Європи. Було прооперовано десятки тисяч пацієнтів і проведено безліч наукових і клінічних досліджень впливу плазми на тканини людини. Метод, що зарекомендував себе як безпечний і високоефективний, підвищив якість хірургічного лікування і полегшив роботу хірургів. Застосування цієї методики в ЛОР-хірургії дозволило здійснити справжню революцію і кардинальним чином змінити уявлення про такі операції як тонзилектомія або аденотомія, котрі раніше вважалися одними з найболісніших і супроводжувалися великою крововтратою.
Як це працює?
Для того щоб повною мірою уявити собі механізм роботи холодно-плазмового апарата, необхідно розглянути загальні принципи роботи електрохірургічного обладнання та особливості конструкції електродів для коблації, в яких, власне, і полягає унікальність описуваної методики. Апаратура для плазмової хірургії складається із джерела газу, високочастотного генератора й аплікатора, що знаходиться в атмосфері аргону. За рахунок напруги високої частоти атмосфера іонізується, в результаті чого між зондом і тканиною утворюється плазма, яка впливає на тканину. При цьому струм автоматично направляється на більш провідні ділянки (в даному випадку ділянки тканин, що кровоточать). Тим самим автоматично забезпечується рівномірна, обмежена глибина проникнення. Спочатку на поверхні оброблюваної тканини утворюється висушена зона, а під нею — зона коагуляції. Висушена тканина зморщується. Обвуглювання тканин під час плазмової хірургії не виникає, оскільки аргон є інертним газом. Створюваним потоком плазми можна впливати аксіально (по осі), латерально (збоку) і радіально (навколо). Для цього існують жорсткі аплікатори і гнучкі зонди.
Фізична основа коблації
Вперше слово «плазма» використали фізіологи в середині ХІХ століття і воно позначало безбарвний рідкий компонент крові. Такий сенс воно зберігало до 1923 року, коли фізики назвали плазмою особливий стан іонізованого газу. Фізична плазма — це суміш заряджених частинок, у якій сумарний негативний заряд частинок чисельно дорівнює сумарному позитивному заряду. На даний час у медичній практиці використовуються плазмові хірургічні установки, що дозволяють здійснювати хірургічне втручання шляхом впливу на біологічну тканину потоком плазми, яка генерується мініатюрними плазмотронами. Діаметр струменя — близько міліметра, довжина 3-20 мм. Плазма легко розтинає м’які тканини, одночасно заварює стінки судин, а також ідеально дезінфікує операційне поле. Температура плазми 5000-7000°С. Енергії плазми (8 eV) достатньо для руйнування зв’язків в органічних молекулах, результатом розпаду яких є вуглекислий газ, вода й азотовмісні низькомолекулярні продукти.
Застосування в отоларингології
Для потреб ЛОР-хірургії розроблено 2 сімейства електродів — Evac і ReFlex, що дозволяють виконувати величезний спектр операцій, зокрема лікувати риносинусити, які є «найпопулярнішими» серед запальних захворювань верхніх дихальних шляхів. Крім гарних результатів у лікуванні гіпертрофічного риніту метод плазмової хірургії довів свою ефективність під час лікування так званого медикаментозного риніту (нафтизинової залежності). Безліч людей, що «підсіли» на краплі для носа, знають усю «принадність» їх впливу. Метод коблації за один сеанс позбавляє залежності від крапель і покращує носове дихання.
Досвід застосування плазмової хірургії в ринології показав відмінні результати також під час лікування гіпертрофії трубних валиків. Зміни з боку слизової оболонки в ділянці глоткових гирл слухових труб, як правило, аналогічні змінам у порожнині носа. Захворювання супроводжується стійким зниженням гостроти слуху, і в зв’язку з цим — відчуттям дискомфорту. У випадках, коли можливості відомих методів лікування вичерпано, показана плазмова коагуляція лімфоїдної тканини, розташованої у ділянці трубних валиків. Дане втручання представлене оптимальним виходом із ситуації: слухова труба розширюється і її прохідність поліпшується.
Також отримано гарні результати під час використання плазми в разі хвороби Рендю-Ослера, що характеризується частими носовими кровотечами, які важко зупинити терапевтичними засобами. Причина кровотеч — телеангіоектазія (розширені дрібні судини) у слизовій оболонці носа. Холодно-плазмова хірургія забезпечує великі переваги перед іншими методами: досягається ефективна коагуляція під час малої глибини проникнення. Те ж стосується і поліпів, які кровоточать. Поліпозні утворення в порожнині носа ускладнюють носове дихання, і, закриваючи носові пазухи, призводять до хронічного гаймориту, фронтиту. Коблаційний електрод дозволяє безкровно і безболісно видалити поліпи з порожнини носа, припиняючи їх появу в майбутньому. Втручання проводиться під контролем ендоскопів, тобто в багаторазовому збільшенні — це сприяє ретельному огляду порожнини носа і видаленню поліпозних утворень на 100%.
Застосовується метод плазмової хірургії також для видалення кіст за гайморотомії. Операції малоінвазивні, ендоскопічні, виконуються як під загальною, так і під місцевою анестезією. Добре зарекомендував себе метод і в лікуванні непрохідності слізних протоків. Негативним результатом екстра- або ендоназальної операції на сльозовидільних шляхах є те, що сформоване совустя у слізному мішку в ранньому або пізньому післяопераційному періоді закривається. Застосування плазмової хірургії дозволяє раціонально адаптувати декількома склеювальними «швами» краї майбутнього совустя і тим самим із високим ступенем достовірності гарантувати хороший результат лікування.
Практикується у багатьох країнах і коблаційне лікування хропіння та зупинки дихання уві сні. Основним методом хірургічного лікування хропіння є увулопалатінопластика — операція на м’якому піднебінні, яка полягає в зменшенні розмірів маленького язичка і м’якого піднебіння. Коблація в цій області дає безумовні переваги: немає великого ушкодження тканин, неконтрольованої глибини проникнення лазерного електрода в м’які тканини, і повністю відсутня кровотеча. Маніпуляція, що дозволяє забути про хропіння назавжди, виконується амбулаторно, триває 15-20 хвилин і через 4-5 годин пацієнту дозволяється вести звичний для нього спосіб життя.
Крім ЛОР-хірургії у даний час коблація застосовується в травматології (артроскопічні операції) і для лікування гриж міжхребцевих дисків (нуклеопластика).
Переваги методу
Холодно-плазмова хірургія в оториноларингології має великі переваги під час лікування ушкоджень слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Здатність вузькосфокусованої хмари плазми руйнувати і коагулювати тканини людського організму дозволила коблації виступити в ролі досконалого й універсального хірургічного інструмента. Особливою перевагою за поверхневих ушкоджень є контрольована глибина коагуляції. Використання такого інертного газу як аргон дозволяє повністю виключити обвуглювання тканин. Енергія, яку виробляє прилад, дозволяє проводити точне й акуратне розрізання одночасно з коагуляцією. Тому плазмова енергія ефективно запобігає крововтраті за будь-яких хірургічних втручань. До інших переваг цієї хірургії відносяться зменшення часу операції, велика мобільність, мінімальні вимоги по техніці безпеки і менша вартість порівняно з лазером. Лікарська практика також доводить, що під час проведення операцій із застосуванням плазмових технологій знижується ризик емболії та інших ускладнень. Застосування коблації в отоларингологічних операціях дозволяє скоротити термін реабілітації пацієнта до 3-4-х годин, уникаючи госпіталізації. Дослідження, виконані в клініках Англії та Канади, довели: ймовірність вторинної кровотечі в групі дорослих пацієнтів знизилася вдвічі, а в групі дітей — майже в 5 разів.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
ЕКСПЕРТНА ДУМКА
Ярослав ШКОРБОТУН,
кандидат медичних наук, завідувач отоларингологічного відділення, старший науковий співробітник відділу малоінвазивної хірургії ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС, доцент кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії НМАПО імені П.Л. Шупика:
«Метод холодно-плазмової хірургії — коблація — один із ефективних і відносно нових напрямків у оториноларингології, який дозволяє забезпечити роз’єднання тканин плазмовою хмарою під час одночасної ощадливої коагуляції поверхні рани. При цьому травмування тканин є мінімальним за рахунок «відведення» температури плазми від операційного поля термопровідною рідиною. Вказаний метод з’явився в Україні відносно недавно, близько 4 років тому, і наш Хірургічний центр Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами був першим закладом, у якому провели майстер-клас та впровадили вказану технологію під керівництвом професора Володимира Олексійовича Шкорботуна. Із власного досвіду можу відзначити гарні клінічні результати застосування коблації за втручань на піднебінних мигдаликах та аденоїдних вегетаціях, зокрема: значно знижений ризик розвитку кровотечі у ранньому післяопераційному періоді порівняно з традиційними методами. Однак варто враховувати досить високу вартість одноразових насадок до апарату і необхідність навичок роботи із вказаним обладнанням, якому притаманна висока інтенсивність впливу та можливість небажаних ефектів у разі перегрівання тканини. На сьогодні холодно-плазмовий метод поруч із радіохвильовим є основними технологіями, які ми використовуємо для корекції носових раковин під час ендоскопічних операцій у порожнині носа та пластики піднебіння в разі операцій із приводу ронхопатії (хропіння). Особливі переваги холодно-плазмова абляція має за необхідності проведення операцій на тканинах, що мають розвинену судинну сітку, зокрема під час видаленя пухлин.
Отже, метод холодно-плазмової абляції є перспективною технологією, що дозволяє із меншою травматичністю та нижчим ризиком кровотечі виконувати втручання в разі захворювань ЛОР-органів».
