Лікуємо гіпертонію в умовах пандемії

Застосовуючи сучасну терапію, можна доволі успішно роками тримати під контролем таку складну хворобу, як артеріальна гіпертензія. Проте щодо застосування препаратів АПФ, котрі входять до складу такої фармакотерапії, під час пандемії коронавірусу виникали певні непорозуміння.

Артеріальна гіпертензія (АГ) – найрозповсюдженіший фактор виникнення хвороб серця. Стратегія лікування, препарати для терапії цієї хвороби обираються індивідуально і не допустити її прогресування дуже важливо саме зараз, тому усі медичні втручання мають бути виваженими як ніколи.

Про це говоримо сьогодні з доктором медичних наук, професором, зав. відділення гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска» НАМН України Ларисою Міщенко.

ВЗ Які особливості впливу SARS–CoV-2 на людей, що живуть із гіпертонією?

Лариса МІЩЕНКО, доктор медичних наук, професор, зав. відділення гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска» НАМН України

– Перш за все, треба зауважити, що з артеріальною гіпертензією живе близько 30% дорослого населення України. Але це неоднорідна група пацієнтів. Наприклад, люди віком до 50 років, які регулярно приймають антигіпертензивні препарати і контролюють свій тиск на рівні 130-140/80-90 мм ртутного стовпчика, живуть таким самим повноцінним життям, що й їхні однолітки без гіпертонії. Але коли ми говоримо про пацієнтів з важкою АГ, у яких перебіг хвороби вже ускладнився ішемічною хворобою або розвитком серцевої недостатності чи хронічної хвороби нирок, то це абсолютно інша категорія пацієнтів, яка знаходиться в зоні ризику несприятливого перебігу коронавірусної інфекції. Саме тому, за чинними нормативними документами МОЗ, пацієнти з важкою артеріальною гіпертензією та підозрою на COVID-19 мають бути госпіталізовані.

Ще однією складною категорією є пацієнти з артеріальною гіпертензією, які мають важкі супутні захворювання. Наприклад, дуже розповсюджений дует – артеріальна гіпертензія в комбінації з цукровим діабетом (ЦД). Пацієнти з погано компенсованим ЦД та важкою АГ знаходяться в зоні особливого ризику захворіти на гостру коронавірусну хворобу, а також зазвичай у них спостерігається тяжчий її перебіг та гірший прогноз.

ВЗ Чи піддаються такі пацієнти більш високому ризику інфікування, порівняно з рештою популяції?

– Щодо інфікування, слід взяти до уваги дані китайських науковців, що опубліковані в середині березня. Вони демонструють, що найчастішим захворюванням у пацієнтів з COVID-19 була артеріальна гіпертензія – їхня кількість склала 17% від усієї кількості хворих! І це найвищий показник з поміж інших супутніх захворювань. Але така кількість обумовлена лише віковою структурою пацієнтів, адже на COVID-19 хворіють люди віком 60+ років, серед яких також дуже поширена АГ. В абсолютних цифрах в Україні близько 10 мільйонів гіпертоніків і половина з них – люди старшого віку.

Отже, сьогодні немає підстав стверджувати, що пацієнти з неускладненою артеріальною гіпертензією мають більші ризики захворіти.

ВЗ Чи потрібно сьогодні якимось чином коригувати терапію гіпертонії, приміром, скасовувати інгібітори АПФ щодо яких було чимало дискусій?

– Якщо пригадати, що відбувалося на початку епідемії, коли ЗМІ рясніли заголовками на кшталт «Вчені назвали препарати, які підвищують ризик зараження коронавірусом», то медики були дещо розгублені. Як застосовувати препарати, які пригнічують активність ренін- ангіотензин – альдостеронової системи (РААС) – інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА)? Адже сьогодні ці препарати використовують чи не у кожного пацієнта з АГ. Натомість вони здатні підвищувати активність ангіотензинперетворюючого ферменту 2 типу (АПФ2) – саме того ферменту, який SARS-CoV-2 використовує як рецептор для проникнення всередину клітини. Припускалося, що підвищена активність АПФ2 збільшує шанси коронавірусу ініціювати захворювання. Проте існує й інша теорія – про можливий позитивний ефект підвищення активності АПФ-2 за рахунок його впливу на утворення таких форм ангіотензину як 1-7 або 1-9. Ці форми ангіотензину мають протизапальну та антипроліферативну активність, що навпаки може чинити позитивний вплив на стан легенів і захищати їх від важкого ураження.

Одне з досліджень, опубліковане науковцями з Китаю, містить ретроспективний аналіз лікування пацієнтів (приблизно 1200 людей) з COVID-19, частина з яких отримували інгібітори АПФ або БРА, інші – не застосовували ці групи. Так от, було встановлено, що смертність від коронавірусної хвороби у пацієнтів, які отримували АПФ або БРА, була суттєво нижчою. Відносний ризик смертності, з урахуванням всіх інших причин, що могли б вплинути на цей показник, в групі РААС був нижчим на 58% (P. Zhang et al., 2020). Отже, цим дослідженням вчені не тільки спростували припущення про негативний вплив препаратів, що пригнічують активність РААС, а й продемонстрували їх позитивний ефект на перебіг та наслідки COVID-19.

Коригувати терапію АГ потрібно тільки тоді, коли не вдається контролювати рівень АТ, і він вищий, ніж 140/90 мм рт. ст. Отже, лише неконтрольована артеріальна гіпертензя може бути приводом для посилення терапії або зміни схем лікування. Це правило на всі часи, а не тільки на період нинішньої пандемії.

Але, звичайно, коли у пацієнта з серцево-судинними захворюваннями, зокрема гіпертонією, спостерігається задишка або утруднене дихання, природа яких незрозуміла, маємо запідозрити інфекцію: пацієнт повинен пройти фізикальне обстеження, зробити рентген легень тощо. Іншими словами, потрібно виключити COVID-19.

Проте проблеми з диханням можуть бути і наслідком високого неконтрольованого АТ. Тоді дійсно потрібно посилювати лікування. Отже, заклик «не змінювати нічого!» також не є правильною тактикою: потрібно робити все можливе , аби досягти мети терапії – контрольованого рівня АТ. Адже головним завданням є лікування хворого на артеріальну гіпертензію. Для цього часто потрібен не один препарат, а комбінація від двох до п’яти антигіпертензивних лікарських засобів.

ВЗ Як поєднувати таку комбіновану терапію з фармакотерапією COVID-19 у разі потреби?

– Безумовно, ризики несприятливої взаємодії ліків зростають паралельно кількості лікарських засобів, які отримує людина. Наші пацієнти з артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця, цукровим діабетом і фібриляцією передсердь можуть отримувати до 8 пігулок на добу. Коли ми говоримо про фіксовані комбінації антигіпертензивних препаратів, які є безпечними в рамках лікування АГ, то маємо пам’ятати: по кожному додатковому препарату (антибіотики, протигрибкові препарати тощо) завжди потрібно звірятися з інструкцією щодо його взаємодії з кожним компонентом фіксованої комбінації.

Приміром, одним з побічних ефектів терапії коронавірусної хвороби, скажімо гідроксихлорохіном, є подовження інтервалу QT. Такий самий ефект, як правило, матимемо в групі препаратів, що впливають на аритмії (аміодарон та інші), а також деяких антибіотиків (азитроміцин, кларитроміцин, ципрофлоксацин) та протигрибкових (флуконазол, кетоконазол тощо).

В принципі, застосування різних груп препаратів для одного пацієнта завжди є складним і ризикованим рішенням, але навіть якщо це «фол останньої надії», все одно про всі побічні явища потрібно знати, аби відстежувати початок їх розвитку і вчасно реагувати. Наприклад, якщо ми знаємо про ефект подовження QT, то щодо цього є чіткі рекомендації: з якою частотою необхідно здійснювати моніторинг за допомогою електрокардіографії (ЕКГ), і при яких змінах інтервалу QT необхідно або зменшити дози ліків, або припинити лікування.

ВЗ Що рекомендують зараз Європейське товариство кардіологів (ESC) й інші авторитетні кардіологічні організації?

– 21 квітня ESC опублікувало на своєму сайті докладну настанову з лікування серцево-судинних захворювань в період пандемії SARS-CoV-2. Настанова містить розлогі рекомендації стосовно всіх субспеціалізацій в кардіології, у тому числі й щодо терапії гіпертонії.

Українська асоціація кардіологів з урахуванням європейських рекомендацій розробила свої коментарі по кожній нозології на період пандемії. Їх мають опублікувати найближчим часом на сайті нашого Інституту кардіології імені академіка М. Д. Стражеска НАМН України і на сайті самої Академії. Отже, лікарі зможуть використати ці рекомендації.

Щодо лікування артеріальної гіпертензії в період пандемії, зауважимо наступне:

• в умовах карантину обов’язково потрібно продовжувати лікування антигіпертензивними препаратами відповідно до існуючих рекомендацій, зокрема, рекомендації ESC 2018 року;
• нема потреби змінювати фармакотерапію або скасовувати інгібітори АПФ або БРА через пандемію SARS-CoV-2;
• пацієнти мають продовжувати вимірювати артеріальний тиск вдома і без нагальної потреби не звертатися до медичних закладів. Якщо ж АТ підвищується, стає погано контрольованим, з’являються інші зміни перебігу АГ, то пацієнти мають зв’язуватися зі своїм сімейним лікарем;
• щодо пацієнтів, які були госпіталізовані з вірусною інфекцією і хворим, у яких вже діагностовано COVID-19, також немає необхідності відміняти/змінювати фармакотерапію АГ (і АПФ, сартани тощо) у разі, якщо тиск добре контролюється на тлі цієї терапії. Виключення – стан шоку або гостре ураження нирок;
• у госпіталізованих пацієнтів з артеріальною гіпертензією необхідно здійснювати контроль ЕКГ через небезпеку розвитку аритмій на тлі інфекції у таких хворих;
• також потрібно контролювати рівень калію в крові таких пацієнтів, адже гіпокаліємія є характерною для пацієнтів з CIVID-19;
• пацієнти з АГ, які знаходяться на штучній вентиляції легень, мають отримувати антигіпертензивні препарати парентерально.

ВЗ Були повідомлення про вплив нового коронавірусу на реологічні властивості крові. Чи потрібна у зв`з цим корекція лікування для коморбідних пацієнтів (гіпертонія та ІХС, наприклад)?

– З цього приводу хочу застерегти і пацієнтів (з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом), і лікарів: якщо антикоагулянти або антиагреганти не були призначені за певними показами раніше, то зараз – тільки для «профілактики» ускладнень COVID-19 – їх не потрібно призначати . Єдине, що дійсно потрібно – радити своїм пацієнтам якомога більше рухатися, замість сидіти на дивані, адже ризик венозних тромбозів зростає, коли людина не рухається. Рекомендація щодо призначення антитромботичних препаратів стосується тільки пацієнтів з встановленим діагнозом COVID-19, які вже знаходяться в стаціонарі, адже дійсно було помічено, що однією з ознак цієї хвороби є збільшення ризику тромбоутворення.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»