Після заяв про перегляд встановлених тарифів на медичні послуги у багатьох виникли побоювання щодо відміни пріоритетів, зокрема, гарантованої оплати за пологи та надання медичної допомоги малюкам, які народилися передчасно або хворими. Втім, на сьогодні залишаються й деякі інші проблеми щодо повного покриття витрат на ці потреби. Які саме і чи доведеться батькам доплачувати за порятунок своїх дорогоцінних малюків – розповідає головний спеціаліст Департаменту моніторингу Національної служби здоров’я України, доктор медичних наук, професор Олена Ковальова.
ВЗ Які заклади надають неонатальні послуги?
Олена КОВАЛЬОВА, головний спеціаліст Департаменту моніторингу Національної служби здоров’я України, доктор медичних наук, професор– Окрім перинатальних центрів третього рівня, ліжка для недоношених і хворих новонароджених розміщені на базах обласних і деяких міських дитячих лікарень. У регіонах, де перинатальних центрів немає, їх функції виконують пологові будинки, що надають медичну допомогу дітям, народженим пізніше 34 тижня гестації, але більш незрілим. Передчасно народжених та/або немовлят у дуже важкому стані, які потребують високоспеціалізованої неонатальної допомоги, звідти спрямовуватимуть у заклади вищого рівня.
ВЗ Куди мають потрапляти проблемні новонароджені?
– Це залежить від їх стану та гестаційного віку. Діти, які потребують виходжування з 22-го до 32-го тижнів життя, повинні народжуватися в перинатальних центрах чи у пологових відділеннях обласних лікарень. За умови народження дитини в іншому закладі її транспортують у спеціалізоване відділення дитячої лікарні, а в поодиноких областях – у перинатальний центр. Малюки, які народжуються на 33-35-му тижні гестації, можуть перебувати в перинатальних центрах другого рівня, але значно довше, ніж решта новонароджених. Ці заклади також отримуватимуть підвищені тарифи за надання послуги «Медична допомога у складних неонатальних випадках», якщо вони відповідають умовам НСЗУ. Зокрема, мають у штаті неонатолога для цілодобового чергування в закладі та застосовують відповідні діагностичні й лікувальні технології для лікування і виходжування немовлят.
ВЗ Яка вартість неонатальних послуг встановлена НСЗУ?
– Тарифи на такі послуги залежать від ваги дитини при народженні та витрат на її лікування й виходжування. Якщо вона народилася завчасно з вагою до 1500 г, заклад отримує 98, 5 тис. грн (це найвищий тариф Програми медичних гарантій на 2020 рік), якщо більше 1500 г – 26 тис. грн. Хоча зрозуміло, що стан дітей в межах цих категорій може значно відрізнятися. Наприклад, виходжування дитини з вагою у 600 г є значно складнішим і тривалішим, отже і дорожчим, ніж дитини з вагою 1400 г. Однак за рахунок більш зрілих дітей заклади зможуть акумулювати гроші для лікування слабших. Бо всі розуміють, що тарифу у 98 тис. грн вкрай недостатньо для виходжування дитини вагою у 600 г., але забагато для дитини вагою 1400 г, яка не має ускладнень. До того ж у лікарів з’явиться мотивація вести новонароджених більш професійно, аби максимально уникнути ускладнень і витратити менше коштів на їх лікування, заощадивши в тому числі й на підвищення власних зарплат. На перспективу планується зробити неонатальні тарифи більше градованими, їх перелік розшириться за рахунок внесення однакових за важкістю та затратами захворювань в окремі групи. Тобто окрім ваги дитини, враховуватиметься ще й її стан і, відповідно, складність лікування.
ВЗ На яку тривалість лікування новонародженого в перинатальному центрі розрахований тариф?
– Це індивідуальний показник. Наприклад, передчасно народжену дитину вагою у 750 г і менше без серйозних ускладнень (що трапляється дуже рідко) доведеться лікувати в середньому 3 місяці, з ускладненнями – до 4-6 місяців. За даними останнього звіту за 2014 рік середній термін лікування у відділенні інтенсивної терапії становив 21 день, у неонатальному – 29 днів (новіших даних в Україні немає). За приблизними розрахунками передчасно народжена дитина, яка перебуває у відділенні інтенсивної терапії новонароджених, потребує на лікування в середньому від 2 тис. грн на день. Під час розрахунку тарифу НСЗУ орієнтувалося саме на ці дані. Тож якщо неонатологія не буде пріоритетною послугою, батьки не зможуть оплатити лікування й виходжування проблемного новонародженого.
Які послуги передбачені як безкоштовні?
- Інтенсивна терапія та подальше виходжування.
- Надання медичних послуг на всіх етапах лікування в закладі.
- Цілодобовий лікарський та медсестринський догляд у відділенні інтенсивної терапії і в постінтенсивному періоді.
- Респіраторна підтримка: CPAP, неінвазивна та інвазивна ШВЛ.
- Цілодобове парентеральне харчування.
- Забезпечення цілодобового лабораторного обстеження: розгорнутий загальний та біохімічний аналізи крові.
- Забезпечення цілодобового лабораторного обстеження при виходжуванні передчасно народжених дітей з гестаційним віком до 32 тижнів та вагою при народженні менше 1500 г: гази крові, лактат, електроліти, коагулограма (протромбіновий індекс, АЧТЧ, тромбіновий час).
- Бактеріологічне дослідження.
- Рентгенологічне та ультразвукове дослідження (їх надання забезпечується у цілодобовому режимі).
- Проведення аудіологічного та офтальмологічного скринінгів передчасно народжених дітей з гестаційним віком до 32 тижнів та вагою при народженні менше 1500 г.
- Вакцинація згідно з Календарем профілактичних щеплень.
- Проведення метаболічного скринінгу згідно з рекомендаціями МОЗ України.
- У разі потреби – консультування лікарем-неврологом дитячим; лікарем-нейрохірургом дитячим; лікарем-офтальмологом дитячим; лікарем-хірургом дитячим; лікарем-кардіологом дитячим; лікарем-генетиком; логопедом; ерготерапевтом / фізичним терапевтом, а також транспортування у заклади вищого рівня виїзною неонатальною бригадою.
ВЗ Чи включено до тарифу транспортування новонароджених до закладів вищого рівня?
– Так. Ці кошти отримає заклад, який забирає пацієнта до себе. Хоча передбаченої суми недостатньо для повної оплати роботи транспортної бригади. Однак раніше, доки за це взагалі не платили, заклади вищого рівня не дуже хотіли забирати до себе дітей з районних лікарень чи пологових будинків, вичікували 5-7 днів, і лише потім госпіталізували. Зараз вони мотивовані зробити це якомога швидше, аби у новонароджених не виникло ускладнень, котрі потребуватимуть додаткових витрат на лікування. Завдяки електронній звітності НСЗУ отримуватиме статистику щодо кількості таких транспортувань (як ургентних, так і планових) та їх причин, що допоможе виявити реальну ефективність системи регіоналізації перинатальної допомоги в Україні. Якщо акушерська служба працюватиме належним чином, своєчасно виявлятиме жінок з групи високого перинатального ризику і скеровуватиме їх у заклади третього рівня, таких транспортувань поменшає. Бо їх стимулювання через додаткову оплату сприятиме послабленню пильності лікарів на нижчих рівнях акушерської служби, хаосу в маршрутизації вагітних та надмірній кількості перевезень дітей з одного закладу в інший.
ВЗ Де знайти консультанта для дитини в тяжкому стані?
– На сьогодні перинатальні центри оснащені належним чином – на початку реформи місцева влада закупила для них чимало обладнання, аби ті відповідали умовам контрактування з НСЗУ. Тому в цих закладах є все необхідне, аби провести діагностику й лікування новонароджених на належному рівні. До того ж завдяки інформаційним технологіям консультації фахівців вищого рівня сьогодні доступні в будь-якому куточку України. У разі крайньої потреби можна викликати неонатальну бригаду закладу вищого рівня, які заберуть дитину на лікування.
ВЗ Чи оплачуються послуги з реабілітації новонароджених?
– До неонатального пакету включено догляд, спрямований на розвиток дитини, який забезпечуватиме нормалізацію всіх функцій (зору, слуху, рухів тощо). При виходжуванні передчасно народжених немовлят їм забезпечується сприятливе сенсорне оточення та сімейно-орієнтований догляд – з метою профілактики ускладнень, які можуть спричинити інвалідизацію дитини. Такий догляд проводиться з перших хвилин життя на всіх етапах (у відділенні інтенсивної терапії, постнеонатальному відділенні тощо). Ці заходи допомагають запобігти розвитку інвалідизуючої патології, виявити проблеми на ранніх етапах і своєчасно їх коригувати. Зокрема, йдеться про офтальмологічний та аудіологічний скринінги (аби не пропустити сліпоту чи глухоту в дитини). У 2020 році НСЗУ не прописувало вимог щодо надання реабілітації новонародженим, оскільки більшість акушерських стаціонарів та пологових будинків не відповідали цим критеріям і не змогли б законтрактуватися. Але наступного року перелік згаданих вимог розшириться. Окрім того, НСЗУ розробило окремий пакет «Медична реабілітація/абілітація немовлят, які народились передчасно та/або хворими, упродовж перших трьох років життя». Такі послуги надаватимуться в окремих закладах (стаціонарно чи амбулаторно). Це може бути окремий центр чи відділення на базі поліклініки або дитячої лікарні. На сьогодні НСЗУ законтрактувало 63 таких заклади. Однак у деяких регіонах немає жодного закладу цього профілю (наприклад, у Миколаївській області). Тож таких діток поки що спостерігатимуть педіатри – неврологи чи інші спеціалісти звичайних дитячих лікарень. На жаль, в Україні поки що не розроблено нормативно-правової бази для забезпечення якісної реабілітаційної допомоги, тому МОЗ України разом з Асоціацією неаонатологів має її напрацювати.
ВЗ Чи входять до пакету дороговартісні препарати?
– У тарифі передбачено вартість усіх ліків, що входять до Національного переліку лікарських засобів. Щодо особливо дороговартісних препаратів (легеневі сурфактанти та кофеїну цитрат), перинатальні центри отримають їх за рахунок централізованих державних закупівель, тобто додатково. Зокрема 1 ампула легеневих сурфактантів обійдеться в середньому 9-10 тис. грн, а їх потрібно приблизно 2 на одного пацієнта. Одна ампула кофеїну цитрату коштує приблизно 260 грн, її потрібно 20-25 ампул на курс лікування.
ВЗ Хто закуповує розчини для парентерального харчування малюків?
– Кошти на це передбачені в неонатальному пакеті, але самі розчини (амінокислоти, ліпіди) не включені до Нацпереліку, тож заклади не зможуть їх закуповувати в обов’язковому порядку. Тому поки що доведеться шукати їх через благодійні фонди, волонтерів, або ж самим батькам. Хоча це обійдеться їм дуже дорого – на курс потрібно 5-6 флаконів ліпідів вартістю приблизно у 3,5 тис грн за кожен, а також до 10-12 флаконів амінокислот вартістю 500 грн за один флакон. До того ж необхідно придбати витратні матеріали (катетери, системи, шприци, зонди тощо).
ВЗ Які кошти отримали перинатальні центри?
– Усі перинатальні центри в Україні отримали підвищене фінансування, порівняно з минулорічною субвенцією. В тому числі й за рахунок договорів на надання послуги «Медична допомога у складних неонатальних випадках». Їх укладено з 121 закладом охорони здоров’я, в тому числі й 22-ма перинатальними центрами ІІ та ІІІ рівнів.
Медичну допомогу за пріоритетним пакетом щодо складних неонатальних випадках у квітні отримали 2 490 немовлят, з них 213 – народжені з вагою до 1,5 кг. За ці послуги НСЗУ перерахувала закладам понад 80 млн грн. Загальний бюджет Програми медичних гарантій на неонатальну допомогу у 2020 році 1,16 млрд грн
ВЗ Чи оплачуватимуться ускладнені пологи за підвищеним тарифом?
– НСЗУ проти такого підходу, зокрема, проти окремих тарифів за кесарів розтин. Бо часто він проводиться не за медичними показами, а згідно з домовленістю лікаря та пацієнтки, якій розказують, що це простіше й безпечніше і «не треба мучитися». Насправді ж це додатковий фактор ризику виникнення ускладнень у жінки й дитини. Досвід засвідчує: у країнах, які збільшили тарифи на кесарів розтин, збільшилася й кількість таких послуг. Тому світ відмовляється від сумнівного тренду, а фахівці намагаються провести природні пологи навіть у тих жінок, перша вагітність яких закінчилася кесаревим розтином. Хоча такі пацієнтки потребують більшої уваги з боку акушера-гінеколога, однак фахові асоціації контролюють і моніторують ці питання, обмінюються досвідом, висвітлюють результати. Якщо ж підвищеними тарифами стимулювати ускладнені пологи, їх частка штучно збільшуватиметься: за що більше платять, те й у тренді. Тому передусім потрібно забезпечити неухильне дотримання клінічних протоколів акушерами –гінекологами, тоді й ускладнень вагітності буде набагато менше. Щодо «універсального» тарифу на пологи, він розраховувався з огляду на кількість найбільш дороговартісних ускладнень – насамперед, сепсисів та кровотеч, котрі потребують використання дорогих препаратів. До речі, останні закуповуються окремо й централізовано, тобто їх вартість не впливає на розмір тарифу. У 2019 році в Україні зареєстровано лише 15 сепсисів у породіль. Також згідно із статистикою МОЗ, кровотечі виникали у 1, 5% випадків пологів. Тому НСЗУ й надалі ініціюватиме управління якістю надання медичної допомоги, стимулюючи лікарів виконувати протоколи, не робити зайвих маніпуляцій, процедур, не призначати непотрібних обстежень та медикаментів, а керівників – провадити ефективний менеджмент. Це одне з головних завдань НСЗУ, про яке нині мало говорять. Бо наразі в Україні взагалі важко говорити про якість медичної допомоги, за яку власне й потрібно платити. Тож потрібно навчитися управляти якістю надання медичної допомоги, як це відбувається у розвинених країнах, тобто моніторувати цей процес, аналізувати першопричини виникнення ускладнень та вносити корективи в організацію лікувально-діагностичного процесу тощо.
За даними електронної системи охорони здоров’я, у квітні пологові будинки та багатопрофільні лікарні в межах договору з НСЗУ надали 18 530 послуг за пріоритетним пакетом з медичної допомоги при пологах, 4 277 з яких – кесарські розтини. Загалом на цю послугу законтрактовано 396 лікарень,які отримають понад 1,6 млрд грн. Таким є загальний бюджет Програми медичних гарантій на допомогу при пологах.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
