Зараз пацієнтів, які звертаються по медичну допомогу зі скаргами на нестерпну тривогу та напади паніки, побільшало. І це цілком зрозуміло, адже страх захворіти на COVID-19 з одного боку, і неможливість отримати консультацію лікаря спеціаліста чи психолога з іншого суттєво ускладнюють проблему. Отже, базові знання з надання медичної допомоги у таких випадках повинен мати кожен лікар.
За твердженням експертів, поширеність панічного розладу у світі від 2 до 5%, а панічну атаку має шанс пережити кожна людина протягом життя. Зазвичай, такий напад не потребує спеціального лікування, триває не довго і минає сам по собі. Інша ситуація, коли панічний розлад – ознака психічного розладу, який може прогресувати, і тому потребує лікування.
Як вчасно розпізнати, діагностувати і забезпечити належну лікарську курацію у таких випадках? Яке лікування пропонує сучасна медицина цим пацієнтам? Ці та інші питання коментує для «ВЗ» лікар-психіатр, кандидат медичних наук, керівник відділу психічних розладів у дітей та підлітків ДУ «НДІ психіатрії МОЗ України» Ігор МАРЦЕНКОВСЬКИЙ.
Пацієнт не має залишитися сам на сам з проблемою
Ігор МАРЦЕНКОВСЬКИЙ, лікар-психіатр, кандидат медичних наук, керівник відділу психічних розладів у дітей та підлітків ДУ «НДІ психіатрії МОЗ України»В контексті пандемії варто зазначити два нюанси. Передовсім, населення планети нині масово пережило колективну травму. Її патогенні наслідки можуть стати причиною маніфестації або загострення наявних тривожних розладів, а деякі пацієнти відчуватимуть відлуння цієї психотравмуючої ситуації ще тривалий час після пандемії.
Протягом декількох останніх місяців кількість панічних атак збільшилася, а доступ до медичної допомоги – навпаки. Адже карету «швидкої» викликати не так просто, як і отримати допомогу психіатра, а провести психотерапевтичну корекцію чи призначити медикаментозне лікування телефоном доволі складно. Тож, в результаті такі пацієнти на певний час залишаються, по суті, без лікування, що викликає певне занепокоєння.
Найбільш компетентними у цьому є лікарі-психіатри. Інша справа, що психіатрів у нас дуже мало, тож бути обізнаними з цих питань мають лікарі інших спеціалізацій. Лікарі первинної ланки як спеціалісти першого контакту мають виявляти такі стани і, принаймні, направити пацієнта до психіатра. При цьому, сімейний лікар повинен пояснити пацієнтові чому йому необхідно отримати саме психіатричну допомогу, замість робити дороговартістні лабораторні та інструментальні обстеження для пошуків органічної патології, щоби пояснити соматичну симптоматику. Знання про тривожні розлади, агарофобію та панічні атаки необхідні і лікарям швидкої допомоги, і кардіологам, й іншим спеціалістам, до яких можуть звертатися пацієнти зі скаргами на тривогу, страх смерті, страх знепритомніти, втратити контроль над своєю поведінкою.
Варто розрізняти панічну атаку і панічний розлад
Панічна атака – це переживання страху, яке виникає несподівано і супроводжується низкою соматичних симптомів: прискореним серцебиттям, утрудненим диханням, нудотою та запамороченням. При цьому людина відчуває доволі сильний страх збожеволіти або померти. Напад тривоги – епізодичний психічний стан, який часто спостерігається в структурі різноманітних тривожних розладів. Це слід враховувати в ході діагностики. Важливо розрізняти ізольовану панічну атаку і панічну атаку як симптом панічного розладу, коли формується страх очікування нового нападу і в наслідок цього захисна поведінка уникнення ситуацій, які можуть спровокувати виникнення тривоги (громадський транспорт, місця великого скупчення людей тощо).
Тож, лікар має з`ясувати, з чим він має справу: ізольованим нападом чи симптомом захворювання, адже від цього залежить діагноз і лікувальна тактика. До слова, тривожним розладам притаманна коморбідність, тож в одного пацієнта їх може бути одразу декілька, наприклад:
- панічний;
- соціальний;
- генералізований.
Важливим для діагностики є сімейний анамнез. Доволі часто виявляється, що батьки та інші родичі пацієнта також страждають на розлади тривожного спектру. А от віковий критерій – не надійний орієнтир для діагностики. Наприклад, вважається, що панічний розлад маніфестує у віці 22-24 роки, отже багато фахівців вважають, ніби панічні атаки не зустрічаються в педіатричній практиці. Це не так, адже напади паніки можуть виникати на тлі соціального тривожного розладу, при потраплянні пацієнта у чуттєві, значимі для нього ситуації. А звичайний вік маніфестації соціального тривожного розладу –11-13 років. Більше того, у підлітків панічні атаки зустрічаються доволі часто. У дітей молодшого шкільного віку цей стан також можна спостерігати при ізольованих фобіях, наприклад, фобіях тварин, комах чи павуків.
Панічні атаки можуть відбуватися без соматичних симптомів і проявлятися тільки страхом смерті або божевілля. Це зазвичай супроводжується поведінкою фобічного уникання, так званою агорафобією.
Підходи до лікування залежать від поведінки хворого
Принципи терапії панічного розладу досить докладно розроблені: при нападах паніки можна використовувати ін’єкційні або таблетовані форми транквілізаторів (бензодіазепіни). В нашій країні доступ до таких препаратів надмірно контрольований і тому, на жаль, обмежений. Але у будь-якому разі важливо усвідомлювати, що більш прийнятною є планомірна терапія. Для фармакотерапії застосовуються препарати класу антидепресантів. Добре зарекомендували себе в лікуванні тривоги будь-якого походження тетрациклічні антидепресанти (ТЦА) та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). На початку лікування останні можуть посилювати тривогу і призводити до почастішання панічних нападів. В таких випадках терапію СІЗЗС починають під прикриттям бензодіазепінів протягом двох тижнів – одного місяця. Далі пацієнт отримує відповідну монотерапію СІЗЗС.
Однак буває, що пацієнти не реагують на психофармакотерапію. У таких випадках потрібно проводити диференційну діагностику з іншими захворюваннями. Зокрема, одним з таких розладів може бути біполярний афективний розлад. У науковій літературі наводяться дані про те, що пацієнтам з фазними коливаннями настрою у вигляді депресій, маній, тобто з біполярним розладом, притаманний досить високий рівень коморбідності з тривожно-фобічними розладами, а також частіше, ніж у інших людей спостерігаються панічні атаки. Таким пацієнтам рекомендоване лікування стабілізаторами настрою, зокрема, солями вальпроєвої кислоти. При тривожних розладах із панічними атаками також ефективною є психотерапевтична допомога, насамперед когнітивно-поведінкова. Вона може застосовуватися як самостійний метод лікування або поєднуватися з фармакотерапією.
Лікування буде ефективним, якщо визначити механізми виникнення панічних нападів, їхній зв’язок з іншими психічними розладами, наявність в структурі інших психічних розладів та можливий маніфестний зв’язок з панічним станом. Наприклад, панічні атаки можуть бути спровоковані алкогольними ексцесами, прийомом наркотичних речовин. Через механізм умовно-рефлекторного зв’язку стани патологічного сп’яніння з тривогою та переживаннями паніки часто фіксуються і у майбутньому вживання алкоголю чи наркотиків, або навіть нагадування про це, може провокувати напад пароксизмальної тривоги і викликати панічну атаку. Підстав стверджувати, що алкоголь сам по собі провокує панічні атаки, немає, натомість таке може статися.
У дуже спрощеному варіанті цілі терапії такі: за допомогою медикаментів, заблокувати можливість виникнення панічних атак або зменшити їх тяжкість та допомогти пацієнтові набути досвід життя без страху нападів.
Поведінка пацієнтів з панічними атаками буває дуже різною, що впливає на терапевтичну стратегію.
Приміром, зазвичай пацієнти з раптовими непередбачуваними нападами тривоги, що супроводжуються страхом смерті, болем в грудях, активно шукають допомогу інших людей, які можуть її надати, не виходять без супроводу близьких з дому, часто викликають швидку допомогу, тощо. Для такої людини вже сам приїзд швидкої – полегшення стану.
А от панічні атаки на тлі соціально-тривожного розладу супроводжуються, як правило, страхом збожеволіти, виглядати неадекватним, дискредитувати себе, напади можуть супроводжуватися дисфагією, нездатністю контролювати сечовиділення. Такий пацієнт прагне усамітнитися, щоб пережити панічний напад без свідків.
Криза у психіатрії призводить до пошуку альтернативних рішень
Організація об’єднаних націй нещодавно виступила із заявою про майбутню глобальну кризу психічного здоров’я через пандемію коронавірусу. Отже, урядам країн нині необхідно працювати над програмами виходу з неї. З одного боку, на нас чекає операційна криза, пов’язана зі зміною звичної доступності допомоги, а з іншого – збільшення кількості цілої низки розладів та захворювань.
До можливих альтернативних рішень варто віднести дистанційне консультування – телемедицину. Хоча для пацієнтів з тривожними розладами, панічними атаками це не найкращий варіант допомоги. Ще належить вирішувати також і проблеми з призначенням та корекцією медикаментозної частини лікування, психотерапії, запобігання та подолання наслідків тривалої самоізоляції, карантину. Отже нам ще належить переосмислити форму і наповнення медичної допомоги в цій сфері.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
