Ускладнення COVID-19 для нирок можуть бути незворотніми

Наразі вже достеменно відомо, що SARS-CoV-2 здатен вразити будь-який життєво важливий орган людини, а надскладні випадки навіть характеризуються поліорганною патологією. Отже, цей вірус змушує переглядати підходи і стандарти лікування у більшості нозологій, аби мінімізувати ризики, наскільки це можливо.

Як захистити пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок від тяжких ускладнень і які усталені уявлення слід переглянути, читачам «ВЗ» розповідає автор безпрецедентно популярного – більше мільйона переглядів -відеощоденника COVID-19, професор, доктор медичних наук, завідувач кафедрою нефрології та нирково-замісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика Дмитро Іванов.

ВЗ Чому коронавірусна інфекція особливо небезпечна для людей з різною нирковою патологією?

Дмитро ІВАНОВ, професор, доктор медичних наук, завідувач кафедрою нефрології та нирково-замісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика

– По-перше, люди, які мають хронічні захворювання серцево-судинної, бронхолегеневої системи або нирок завжди знаходяться в групі підвищеного ризику при будь-яких вірусних інфекціях, у тому числі, і епідемічного характеру. Отже цим хворим треба приділяти особливу увагу під час епідемії.

Другий аспект, який наражає на особливу небезпеку саме пацієнтів з хронічними хворобами нирок, – це те, що вірус проникає до клітини через рецептори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ). А він, своєю чергою, є ключовим ферментом, що підтримує нормальний артеріальний тиск, відповідно, відіграє важливу роль при захворюваннях серця, судин (при бронхіальній астмі) і нирок. При цьому важливо зазначити, що ці рецептори мають певну локалізацію в органах і системах нашого організму, зокрема, в проксимальних канальцях нирок. Саме тому приблизно у 30% пацієнтів з коронавірусною інфекцією, за даними американських спеціалістів, спостерігаються зміни у функції нирок. Ймовірно вони мають відмінності у різних популяціях, тобто різняться залежно від генотипу. Наприклад, китайські та російські медики не повідомляли про таку частоту, як у США, де майже у кожного третього пацієнта, що потрапив у поле зору лікарів, реєструвалися не просто зміни, а гостре ушкодження нирок. Власне, йдеться про раптове порушення всіх функцій нирок – невідкладний стан, який за маніфестного свого перебігу може потребувати замісної ниркової терапії. Та, на велике щастя, частіше у пацієнтів виникали ураження, які не потребували діалізу.

Отже, відомі на сьогодні дані дозволяють стверджувати, що SARS-CoV-2 є небезпечним для груп високого ризику, а у певних популяціях інфікування ним може призводити до ураження нирок, і це потребує певної настороженості з боку лікарів.

ВЗ Чи є якісь особливості у таких пацієнтів щодо чутливості до SARS-CoV-2?

– Сьогодні, завдяки дослідженню ERACODA (база даних пацієнтів на діалізі, з трансплантованою ниркою та COVID-19), ініційованого Європейською нирковою асоціацією і Європейською асоціацією діалізу і трансплантації (ERA-EDTA), ми вже маємо доволі докладні і розлогі відомості з європейських країн, зокрема, з Італії, про те, що смертність серед людей, які отримували діаліз та мали трансплантовану нирку, зросла на 22-28% відповідно.

Отже, виникає питання: як цим людям допомагати? Адже, первинно, протоколи лікування, принаймні італійські, повністю суперечили тому, що відбулося три місяці потому. Приміром, спочатку йшлося про те, що потрібно збільшувати дози гормонів пацієнтам, які їх отримують. Згодом виявилося, що цього, навпаки, робити не можна – люди, яким збільшували дози гормонів, помирали частіше.

Потім було ще одне хибне припущення – пропонувалося скасувати імуносупресивну терапію, але побачили, що повна відміна цих препаратів призводила до підвищення рівня смертності. Отже, практично за три місяці довелося повністю переглянути попередні протоколи, змінити схеми призначення терапії.

Для лікування гіпертонії препаратами першої лінії наразі є інгібітори АПФ. І в світових рекомендаціях сказано, що змінювати нічого в цій терапії не потрібно. Але якщо проаналізувати результати дослідження ERA-EDTA, то наведені цифри вказують, що виживання серед людей, які приймають і не приймають інгібітори АПФ і сартани, на жаль, різне. Отже для пацієнтів з нирковою патологією, які отримують інгібітори або сартани та захворіли на COVID-19, варто ці рекомендації переглянути.

На жаль, сезонності цієї вірусної інфекції заперечувати не можна, тож, швидше за все, восени або взимку вона повернеться. Тому зараз є слушна нагода відпрацювати зміни цієї терапії, аби захистити пацієнтів з групи ризику.

ВЗ Як вести пацієнта із захворюванням нирок, інфікованого вірусом SARS–CoV-2, який лікується вдома?

– Найперше, це застосувати противірусну терапію у перші три дні від початку хвороби. Більшість таких препаратів безпечні для нирок. Але, якщо розпочати використовувати їх з четвертої-п’ятої доби, то можуть з’явитися ризики вже від самого препарату. Так само не можна приймати такі ліки в якості профілактики! Наприклад, осельтамівір у перші три доби – як старт терапії – допомагає уникнути ускладнень і пришвидшити одужання, але його використання “заздалегідь” призводить до побічних ефектів, які він справляє, у тому числі і на функцію нирок.

Друга рекомендація: для зниження температури у таких пацієнтів в основному застосовують парацетамол або німесулід. Ібупрофен, короткі старі нестероїдні протизапальні препарати використовувати не можна (!), адже вони шкодять кровотоку нирки.

Третя рекомендація – необхідно допомогти пацієнтові налагодити режим споживання рідини. Не варто наполягати на великій її кількості. Людина має вживати на добу стільки рідини, щоби добовий об’єм сечі не перевищував півтора -два літри. Адже нирки і без того страждають від хвороби, особливо з огляду на її патогенетичні особливості, отже велика кількість води, особливо для людей з хронічною патологією нирок, може бути небезпечною.

ВЗ А що є показами для госпіталізації?

 – Наразі немає ані міжнародного, ані українського нормативного документа з цього приводу. Але є основні показання – перебіг коронавірусної хвороби середньої тяжкості або її пульмонологічні ускладнення в усіх пацієнтів з хронічною хворобою нирок, першою чергою, в людей, які отримують діалізне лікування або живуть з трансплантованою ниркою.

Коли ж немає високої температури, людина почувається більш-менш здоровою, то госпіталізація може зашкодити. В умовах стаціонару пацієнт позбавлений звичного ритму життя, приміром, обмежений в русі, та й ризики коінфікування зростають, а відтак краще таких пацієнтів спостерігати амбулаторно.

ВЗ Наскільки агресивно вірус вражає людей із хворими нирками? Які показники є найважливішими для контролю в умовах стаціонару?

– В умовах стаціонару необхідно контролювати артеріальний тиск та швидкість клубочкової фільтрації. Ці два показники є життєво важливими (в буквальному сенсі!) і прогностичними щодо стану пацієнтів, інфікованих коронавірусом, які мають хронічне захворювання нирок.

Гостре ураження нирок характеризується раптовим і досить стрімким (протягом однієї доби) підвищенням рівня креатиніну – у півтори рази від попередніх показників (якщо попередні не відомі, за умовний рівень беруть 160 мкмоль/л) або зменшенням кількості сечі, що виділяється: менше за 800 мл/добу має насторожити, а менше за 600 потребує пильної уваги спеціаліста і, принаймні, консультації нефролога.

ВЗ Хто має опікуватися таким пацієнтом після виписки зі стаціонару?

-Пацієнти, у яких раніше вже був встановлений діагноз хронічна хвороба нирок, просто мають спостерігатися у нефролога, за можливості не пропускати візити до цього спеціаліста.

Якщо ж хронічне захворювання нирок запідозрили на тлі коронавірусної інфекції під час лікування у стаціонарі, найближчі три місяці цим пацієнтом, окрім сімейного лікаря, має опікуватися ще й нефролог.

Для першого візиту до нефролога необхідно мати лабораторні дослідження: загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові на креатинін, сечовину, сечову кислоту та загальний аналіз крові; знати свій артеріальний тиск та результати ультразвукового дослідження нирок.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»