Поглиблення наукових знань і розвиток медицини сприяли тому, що з часом з’являється дедалі більше нових лікарських спеціальностей. Якщо дотримуватися класичного «всі професії важливі, всі професії потрібні», логічно було б автоматично зараховувати всі ці спеціальності до переліку затверджених. Якщо ж проводити відбір «головних» і «другорядних» серед них, постає закономірне запитання — хто це робитиме? Зрозуміти, як це відбувається в Україні — виявилося справою непростою. Поки що лекало, за яким виміряють параметри офіційно визнаних лікарських спеціальностей, не вписується у прямі зрозумілі лінії, прийняті у цивілізованому світі. А от кривих ліній вистачає. Як і діаметрально протилежних точок зору на причини появи та шляхи розв’язання цієї проблеми.
Олександр ВОЛОСОВЕЦЬ, заступник Директора Департаменту роботи з персоналом, освіти та науки — начальник відділу освіти та науки МОЗ України, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор
Коли розглядається чергове питання щодо збільшення переліку лікарських спеціальностей, доцільно нагадати авторам таких звернень про те, що Україна обрала європейський вектор розвитку охорони здоров’я. Відповідно до Директиви Європарламенту та Ради Європи від 7 вересня 2005 року (зі змінами) щодо підтвердження лікарських спеціальностей, у Європейському Союзі визнаються лише 54 лікарські спеціальності. Натомість в Україні їх уже 140. Що ми повинні робити далі? Множити субспеціальності до безкінечності? Вважаю, що це не відповідає потребам галузі охорони здоров’я, яка нині реформується.
У світі є базові лікарські спеціальності, представники яких повинні володіти визначеним переліком практичних умінь і теоретичних знань та, відповідно, мають право обіймати ті чи інші лікарські посади. Так, наприклад, у ЄС визнаються лише 3 основні педіатричні спеціальності: «Педіатрія», «Дитяча психіатрія» та «Дитяча хірургія», в Україні ж їх більше 20.
Щодо окремих думок стосовно доцільності такого «розмноження», їх є і може бути дуже багато. Але замість того, щоб теоретизувати з цього приводу, я б порадив численним дописувачам та представникам окремих лікарських асоціацій активніше долучатися до реальної інтеграції вітчизняної охорони здоров’я у європейський медичний простір.
До речі, одне з останніх звернень щодо «відкриття» додаткової спеціальності, яке надійшло до МОЗ, стосується започаткування лікарської субспеціальності «Подіатрія». Тобто спеціалісти вважають, що нам конче потрібен фахівець, який займатиметься виключно проблемами стопи. Але ж це розділ спеціальності «Ортопедія» та «Травматологія». Так ми дійдемо до того, що у нас будуть фахівці з лівої і з правої стопи чи руки. Отже, як тільки створюється чергове громадське лікарське об’єднання, воно одразу прагне реалізуватись шляхом створення чергової субспеціальності. Це виходить за будь-які межі логіки та практики.
У світі немає такої спеціальності як «Фізичний реабілітолог» (в Україні є освітня немедична кваліфікація «Інструктор з фізичної реабілітації», затверджена Міністерством освіти і науки, молоді та спорту України, тож чи є сенс дублювати її ще і у системі МОЗ?). Замість того, аби вводити окрему спеціальність «Фізичний реабілітолог», нам потрібно краще готувати кардіологів, хірургів, нейрохірургів і невропатологів, щоб вони не тільки уміли прооперувати хворого, але й успішно виходжували його. На жаль, на практиці процес реабілітації часто «випадає» із процесу лікування, і в цьому є проблема. Та розв’язувати її потрібно шляхом не створення додаткових спеціальностей, а удосконалення існуючої системи післядипломної підготовки та атестації лікарів, зокрема зі спеціальності «Фізіотерапія».
У нас існує й інший досвід. За допомогою професійної асоціації та головного спеціаліста МОЗ України з питань трансплантації, академіка НАМН України О. Никоненка вдалося багато зробити щодо розвитку спеціальності «Трансплантологія» та створення у закладах охорони здоров’я посади лікаря-трансплантолога-координатора. Проте, підкреслю: тут не потрібно плутати спеціальність та посаду. Адже трансплантацією можуть займатися і кардіохірурги, і нефрологи, і хірурги відповідно до їх кваліфікаційних характеристик. І при цьому спеціальність «Трансплантологія» у країні успішно розвивається. Тож певен, очікувані зміни у законодавстві будуть тільки сприяти її подальшому розвитку.
Таких нюансів багато. Наприклад, у Європейській директиві існує лікарська спеціальність «Пластична хірургія», яка відсутня в Україні. Є питання щодо підготовки таких спеціалістів та ліцензування їх діяльності з метою захисту прав пацієнтів на якісну медичну допомогу. Вважаю, що розв’язувати це питання необхідно спільно з органами з питань охорони здоров’я обласних (міських) держадміністрацій та залученням думки відповідної професійної асоціації і Національної академії медичних наук України.
В Україні існує лікарська спеціальність «Хірургічна стоматологія». І у рамках цієї спеціальності може розвиватись та розвивається щелепно-лицьова хірургія. Щоправда, існують різні точки зору стосовно того, хто повинен готувати таких спеціалістів — у світі (Франція, Іспанія, Австрія, Італія, Чехія) щелепно-лицьових хірургів переважно готують із лікувальників, а не з лікарів-стоматологів. Така післядипломна підготовка триває у ЄС не менше 5 років після закінчення медичного факультету.
Тож, повертаючись до процесу узгодження вітчизняного законодавства з директивами ЄС, можу прогнозувати, що ми у цьому питанні спільно з лікарською громадськістю оберемо не ентропію, а конвергенцію. Тобто, кількість лікарських спеціальностей не збільшуватиметься — вона буде скорочуватися. Кроком до цього має стати введення 2-4-річної резидентури з найбільш складних та високотехнологічних лікарських спеціальностей зі вступом до неї за конкурсом лікарів, які завершили підготовку в інтернатурі за базовими лікарськими спеціальностями (наприклад: «Загальна практика—сімейна медицина», «Терапія», «Хірургія», «Педіатрія» та «Акушерство та гінекологія», «Стоматологія»). Саме такий шлях розвитку післядипломної медичної освіти обговорювався у МОЗ України на січневій нараді керівників вищих медичних навчальних закладів та закладів післядипломної освіти.
Тож рекомендую всім лікарським асоціаціям, які звертаються з клопотанням до МОЗ України щодо відкриття чергових додаткових спеціальностей, ознайомитися із законодавством країн ЄС та зорієнтуватися на європейський досвід і визначити своє місце у межах 54 лікарських спеціальностей, визнаних у всіх європейських країнах. Зазначу, що ми сподіваємося на дієву допомогу наших професійних асоціацій у великій спільній справі щодо удосконалення програм безперервної професійної підготовки лікарів, внесення змін до кваліфікаційних характеристик, розробки сучасних стандартів надання медичної допомоги тощо. А подальше штучне збільшення лікарських субспеціальностей — це шлях у нікуди, адже буде страждати якість їх підготовки, та й сертифікати таких спеціалістів не будуть визнаватися в інших країнах світу.
Юрій ВОРОНЕНКО, ректор НМАПО імені П. Л. Шупика, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки
В Україні дійсно немає повного, максимально можливого переліку медичних спеціальностей, але це не означає, що всі вони повинні бути представлені. На сьогодні, медицина вже пройшла етап первинної диференціації і сучасний лікар повинен розглядати організм хворого як цілісну систему. Не можна лікувати окремо руку, окремо селезінку і так далі. Якщо лікар «звузиться» до вивчення тільки однієї функції — наприклад, репродуктивної, він не зможе прийняти пологи, зробити гінекологічну операцію, зрозуміти проблеми жіночого організму в цілому. Так, він може бути більше обізнаним у питаннях репрудуктології, але базовими знаннями він повинен оволодіти і вдосконалювати їх. Тож питання, чи вводити додаткову спеціальність «Лікар-репродуктолог» (як і багато інших) — дуже непросте. І різні країни по-різному його вирішують. В Європі за рекомендаціями ЄС кількість лікарських спеціальностей дуже суворо обмежена. Тож, мабуть, і нам не варто її збільшувати. Хіба що вводити нові, натомість скорочуючи інші. Приміром, в Україні існують субспеціальності «Лікар з ультразвукової діагностики» та «Лікар з функціональної діагностики», яких у багатьох країнах не існує, оскільки ці види діагностики на практиці використовують лікарі інших спеціальностей. В Італії мені довелось відвідати стоматологічну клініку, де працює лікар-стоматолог, випускник одного з медичних вузів Росії — він займається і хірургічною стоматологією, і парадонтологією, і ортопедичною стоматологією, і терапевтичною стоматологією. Тобто на Заході в резидентурі (і у нас зараз в інтернатурі) готують фахівців за напрямком «Загальна стоматологія», а потім вони йдуть працювати за різними напрямками після окремої спеціалізації. І якщо хтось займається імплантологією, це не означає, що потрібно виокремлювати таку спеціальність. Стосовно можливостей підвищення кваліфікації в цих напрямках, нині в Україні існує тематичне удосконалення фахівців — у вигляді майстер-класів, тижневих семінарів з найбільш актуальних напрямків в медицині. Слухачі циклів тематичного удосконалення отримують певну кількість кредитів, які їм стануть у нагоді для атестування на підтвердження кваліфікаційної категорії. Але головне, що вони отримають нові знання стосовно своєї «вузької» спеціалізації. Наприклад, щоб успішно практикувати у галузі інтервенційної кардіології, мало бути просто хорошим кардіологом, потрібні додаткові знання і їх постійне оновлення і ми це даємо на кафедрі кардіології і функціональної діагностики, де створили курс інтервенційної кардіології.
А щодо відповідності таких фахівців кваліфікаційним вимогам, не обов’язково прописувати їх для кожної субспеціальності — зазвичай такі вимоги прописуються під час акредитації закладу, коли отримується дозвіл на певні лікувальні процедури. І якщо клініка хоче здійснювати, приміром, стентування, вона повинна довести, що лікарі, які там працюють, відповідають таким вимогам.
Марина ГУЛЯЄВА, виконавчий директор Української асоціації боротьби з інсультом Реабілітація як напрямок медицини в Україні не має належного розвитку. Безліч питань і щодо того, хто повинен нею займатися. Лікарі з лікувальної фізкультури (така спеціальність в Україні є) не займаються фізичною реабілітацією тяжких хворих. А реабілітологи, яких навчають в Інституті фізичної культури, не мають права працювати у медицині. Певною мірою я з цим погоджуюся: студенти цих закладів не мають практики роботи з хворими, що перебувають у лікарнях. Тому після завершення навчання в інституті випускникам факультетів фізичної реабілітації доцільно ще проходити відповідні тренінги та спеціалізовані курси, бо курси підвищення кваліфікації у цих спеціалістів відсутні. Зважаючи на недоступність у період навчання проходження практики в лікарнях, фахівці фізичної реабілітації знаходять роботу у приватних масажних кабінетах, у фітнес центрах. Дехто все-таки наважується надавати послуги з реабілітації у приватному секторі. На жаль, така діяльність не ліцензується та не контролюється ані сам процес реабілітації, ані його результат. Тож в Україні повноцінною реабілітацією пацієнтів і інвалідизуючими неврологічними та ортопедичними захворюваннями спроможна займатися обмежена кількість фахівців фізичної реабілітації, які мають додаткову освіту в галузі реабілітації, отриману на закордонних тренінгах.
Водночас у світі існує спеціальність «Лікар фізичної медицини», який є головним у розробці програм реабілітації і керівником мультидисциплінарної команди, що визначає та проводить індивідуальну реабілітацію пацієнта. Оцінка та продовження реабілітаційних втручань відбувається під пильним контролем фахівця, а результат може бути виміряний за допомогою стандартизованих діагностичних інструментів, якими володіють усі члени мультидисциплінарної команди.
В Україні поки не готують лікарів за спеціальністю «Фізична медицина». Водночас, ті сотні тисяч хворих, які потребують фахових рук лікарів фізичної реабілітації, не мають можливості отримати кваліфіковані реабілітаційні послуги, бо посади таких фахівців не передбачені штатним розкладом лікувальних закладів. Вихід завжди є — необхідно запровадити окремий напрямок підготовки фахівців із фізичної реабілітації та фізіотерапевтів для лікувальних установ, для розв’язання цього питання необхідно створювати міжгалузеві програми підготовки кадрів, у тому числі і викладачів. Необхідні зміни на законодавчому рівні та перепрофілювання лікувальних ліжок у реабілітаційні.
Олександр ЮЗЬКО, Президент Української асоціації репродуктивної медицини, завідувач кафедри акушерства і гінекології ФПО Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України
У той час як репродуктологія в Україні успішно розвивається (це визнають і у світі — як фахівці галузі, так і пацієнти, які приїздять до нас на лікування з країн усього світу), такої спеціальності як «Лікар-репродуктолог» у нас офіційно не існує. Асоціація виступила з пропозицією узаконити субспеціальність «Акушер-гінеколог-репродуктолог», однак цю ініціативу не було підтримано. Ще одне дуже важливе питання для клінік репродукції — забезпечення їх ембріологами, які становлять майже третину медичного персоналу. Ембріологом не обов’язково повинен бути лікар, це може бути фахівець із вищою біологічною освітою (біолог, лаборант). У загальнодержавному класифікаторі професій ДК 003:2010 наказу Держспоживстандарту України №327 від 28 липня 2010 р. передбачено професію «Ембріолог» (код 2211.2), а в наказі МОЗ України №771 від 23.12.08 р. регламентується робота фахівця-ембріолога. Тобто, вирішення питання рухається вперед. Ми звернулися до МОЗ із листом, щоб у новому наказі, який стосується розвитку допоміжних технологій, були позначені «Ембріолог» і «Репродуктолог» як субспеціальності. Чому це актуально? Нині в Україні працює 40 клінік репродукції, у кожній із них — від 10 до 50 лікарів, які потребують навчання, удосконалення — без цього галузь відставатиме. На сьогодні кожна клініка в цьому питанні виходить із власних можливостей — хтось навчає своїх фахівців в Україні, хтось — в інших країнах. Тобто, хто як може, так і розв’язує ці питання. Традиційно склалося, що в Україні репродуктивна медицина представлена переважно приватними клініками (їх 34). Але підготовка і перепідготовка кадрів у галузі — це загальнодержавна справа. Активно в цьому напрямку працює Український державний інститут репродуктології НМАПО імені П.Л.Шупика. Асоціація постійно порушує ці питання, і я вважаю, що саме життя спонукає поглянути на них уважніше. Слід підтримати активний розвиток репродуктології в нашій країні на всіх рівнях.
Олег МУСІЙ, Президент Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ), Голова Громадської Ради МОЗ України
Наказами МОЗ встановлюється та затверджується Перелік лікарських спеціальностей, внести зміни до якого дуже складно. Це пов’язано з багатьма факторами, зокрема із застарілою системою підготовки і перепідготовки кадрів. І з відсутністю в Україні лікарського самоврядування. Наша держава і чиновники зокрема самі вирішують, яким спеціальностям бути, яким — зась. А насправді це питання повинна регулювати лікарська спільнота і ринок. Так — у переважній більшості країн світу. Коли ж говориш, що в Україні, приміром, існує декілька асоціацій пластичних хірургів та кафедр які містять назву «Пластична хірургія», а спеціальності такої не існує — це нонсенс і всі це розуміють. Те, що пластичною хірургією займаються «звичайні» хірурги, підставляє під удар передусім пацієнтів — вони не захищені в цьому плані, бо підписуючи контракти, угоди про операцію у такого фахівця, вони переконані, що мають справу з компетентним пластичним хірургом, який відповідає кваліфікаційним характеристикам. Але ж таких кваліфікаційних характеристик для «неіснуючих» спеціальностей ніхто не створив. Тож якщо щось після операції виявилося «не так», на свої претензії пацієнт отримає відповідь: «А де ви бачили пластичного хірурга?» Таких немає. Довести, що пластичний хірург таки був, пацієнт не зможе. На лікаря така ситуація також впливає негативно, передусім у моральному аспекті. Адже з одного боку він може мати сертифікати західних клінік чи товариств пластичних хірургів, які визнаються у переважній більшості країн світу, а з іншого — у нас ці документи не визнаються, тож у своїй країні він фактично ніхто і звуть його ніяк. І таких лікарських спеціальностей, які існують та визнаються у різних країнах, а в Україні «живуть у підпіллі», більше двадцяти. Це виглядає одночасно і смішно, і страшно. Неповороткість та заскорузлість існуючої з радянських часів командно-адміністративної системи управління охороною здоров’я в Україні уже давно викликає не тільки подив вітчизняних фахівців, а й насмішки з боку зарубіжних колег. Невластиві міністерству функції уже давно варто було передати фахівцям, які працюють у системі. Доки лікарська корпорація не матиме повноважень управління галуззю охорони здоров’я на партнерських засадах разом з державою, подібна вакханалія буде продовжуватися. Світ показує нам приклад — саме професійні об’єднання лікарів (лікарські товариства) визначають, які спеціальності мають право на життя, скільки і які кадри потрібно готувати.
Анатолій БОРИСЕНКО, завідувач кафедри терапевтичної стоматології НМУ, головний позаштатний спеціаліст МОЗ за спеціальністю «Терапевтична стоматологія», професор, доктор медичних наук
Донині в Україні надання стоматологічної допомоги регламентується наказами та директивами, основи яких заклав у 20-х роках ХХ століття тодішній народний комісар із питань стоматології П. Дауге. У той час на відміну від європейської практики, де первинну допомогу надає стоматолог загальної практики, радянських стоматологів поділили на стоматологів-терапевтів, стоматологів-хірургів та стоматологів-ортопедів. Кожен із них надавав відповідну допомогу одному і тому ж хворому, але по-різному. Зрозуміло, до чого це приводило, коли права рука не знала, що робить ліва.
Втім, з плином часу у вітчизняній стоматології виникають нові проблеми. Зокрема, хочу зупинитись на терапевтичній стоматології. В Україні всі її види надає лікар однієї спеціальності — «Стоматолог-терапевт». Натомість у Західній Європі та Північній Америці вона була удосконалена і поділена на первинну та спеціалізовану. Первинну стоматологічну допомогу надає лікар-стоматолог загальної практики: він проводить терапевтичне лікування карієсу, у разі необхідності — ортопедичне лікування цього ж зуба (штучна коронка) чи його видалення у разі неефективності лікування або безперспективності його проведення.
Подальшу, більш кваліфіковану, стоматологічну допомогу надають спеціалісти, яких готують із лікарів-стоматологів загальної практики. Зокрема, ендодонтичне лікування пульпіту і періодонтиту проводить стоматолог-ендодонт. Він проходить окреме навчання і після складного іспиту отримує право проводити ендодонтичне лікування зубів.
Лікування захворювань пародонта в Європі всім пацієнтам у межах першого етапу лікування (так званої «Фази-1») проводять лікарі загальної практики. Лише після цього лікарі-пародонтологи надають більш кваліфіковану хірургічну та ортопедичну допомогу.
В Україні ж існує досить «різнобарвна» схема надання стоматологічної допомоги хворим із захворюваннями пародонта. До неї залучені спеціалісти трьох різних спеціальностей, які працюють у різних кабінетах (терапевт-стоматолог, хірург-стоматолог і ортопед-стоматолог). Виникає дивний парадокс, коли стоматолог-терапевт не має права у своєму кабінеті здійснити анестезію пацієнту і відправляє його до хірурга-стоматолога. Тим більше він не має права проводити будь-які хірургічні втручання. Також він не може провести ортопедичне лікування захворювань пародонта, яке нині вважають основним на початковій стадії лікування генералізованого пародонтиту і відсутність якого зводить нанівець можливості подальшого проведення ортодонтичного та ортопедичного лікування. Після проведення терапевтичного етапу лікування генералізованого пародонтиту необхідні хірургічні втручання, які лікар-терапевт-стоматолог також не має права проводити.
Тому нагальним є введення спеціальності лікаря-пародонтолога, який би координував дії стоматологів на етапі надання первинної допомоги. Втім, впровадження нової субспеціальності потребує низки організаційних та фінансових заходів. Одне лише номінальне визнання «лікаря-пародонтолога» без відповідних організаційних рішень не розв’яже всіх проблем.
Вважаю, що за нинішніх умов лікар-стоматолог після закінчення вищого навчального закладу має всі можливості для надання первинного рівня пародонтологічної допомоги «Фази-1», але не має на це відповідного юридичного права. Якщо йому надати таку можливість, лікар-стоматолог із фаху «Загальна стоматологія» забезпечить повноцінну (терапевтичну, ортопедичну та хірургічну) допомогу хворому із захворюваннями пародонта, передусім, на первинному рівні. І лише після цього більш кваліфіковані хірургічні та ортопедичні втручання може здійснювати лікар-пародонтолог у районних стоматологічних відділеннях (поліклініках). Такий організаційний підхід дасть змогу надати повноцінну допомогу хворим без значних фінансових витрат.
