Національна служба здоров’я України платитиме лише за якісні медичні послуги

Існує мудрий вислів про те, що медична допомога не може бути неякісною, оскільки в протилежному випадку то вже не лікування. Втім сьогодні поняття «якість медичної допомоги» та «управління якістю» стали науковими, тож і її планка набула реальних і цілком керованих обрисів. Чи можна підняти її до зразкового рівня та ще й у не завжди сприятливих умовах? Про це – наша розмова з головним спеціалістом відділу клінічного аудиту та методології Департаменту моніторингу НСЗУ Оленою Ковальовою.

 ВЗ Чому останнім часом цьому питанню почали приділяти особливу увагу?

Олена КОВАЛЬОВА, головний спеціаліст відділу клінічного аудиту та методології Департаменту моніторингу НСЗУ

– Якість медичної допомоги завжди перебувала в центрі уваги сфери охорони здоров’я. Але до певного часу вона була темою лише поодиноких наукових досліджень, котрі стосувались окремих її аспектів. Перше системне оцінювання якості зробив професор Аведіс Донабедіан, який все своє життя присвятив теоретичній розробці цього питання. Він опублікував фундаментальні статті про визначення якості медичної допомоги, взаємовідносини між процесом і результатом, ефективність програм якості, взаємозв’язок між якістю й ціною послуг тощо. Впродовж останніх двадцяти років наукові роботи на цю тему з’явилися й у вітчизняних авторів, опубліковано їхні методичні рекомендації, монографії. Також в Україні розроблено відповідні нормативно-правові акти, накази МОЗ. Однак система управління якістю медичної допомоги у нашій державі так і не набула широкого розповсюдження на національному та на госпітальному рівнях.

ВЗ В уяві пересічної людини якість – це щось дуже бажане, але не конкретне. Лікарі та управлінці мають орієнтуватися на чіткі критерії. Які саме?

– На разі визначено шість базових доменів, які стосуються усіх аспектів надання медичної допомоги.

• Безпека – уникнення шкоди, яка може бути завдана пацієнтам у процесі надання допомоги.
• Медична ефективність – забезпечення науково обґрунтованими послугами усіх, кому вони можуть допомогти, та утримання від надання таких послуг тим, кому вони не принесуть користі.
• Пацієнто-центричність – забезпечення пацієнтів такою допомогою, яка задовольняє їхні індивідуальні вподобання, потреби та цінності, а також гарантує, що особисті цінності пацієнта є визначальними у прийнятті всіх клінічних рішень.
• Своєчасність – скорочення невиправданих очікувань, а іноді й шкідливих затримок як для тих, хто отримує допомогу, так і для тих, хто її надає.
• Економічна ефективність – уникнення марнувань ресурсів, у тому числі нераціонального використання обладнання, витратних матеріалів, ідей та енергії.
• Загальнодоступність – забезпечення однаковою за якістю допомогою усіх пацієнтів, незалежно від їх статі, етнічної приналежності, місця проживання та соціально-економічного статусу.

Усі домени рівнозначні й надзвичайно важливі. Однак останнім часом дедалі більше уваги приділяється саме безпеці пацієнтів. Це сталося після того, як всередині 90-х років минулого століття в авторитетних міжнародних виданнях почали публікувати дані про поширеність лікарських помилок та їхні наслідки. Зокрема, у 1999 році Інститут медицини США оприлюднив доповідь «Людині властиво помилятися: побудова більш безпечної системи охорони здоров’я», яка порушила проблему медичних помилок і по суті перемістила питання безпеки пацієнтів в епіцентр уваги суспільства. Адже за оцінками Інституту, у США внаслідок медичних помилок щороку помирає від 44 тис. до 98 тис. пацієнтів, що значно перевищує смертність від дорожньо-транспортних пригод, раку молочної залози та СНІДу. Тож усі зрозуміли, що системи охорони здоров’я, навіть у розвинених країнах, є не настільки безпечними для пацієнтів, як це вважалось раніше.

ВЗ Логічно, що з’явилося намагання взяти ці процеси під контроль. Як управляти якістю?

– Існує багато моделей управління якістю медичної допомоги, в основу яких покладено аналогічні виробничі моделі, котрі застосовувалися у великих корпораціях, наприклад «Тойота», або моделі з безпеки, які застосовувались в авіації, ядерній промисловості тощо. В їх основу покладено базові принципи управління – моніторинг визначених індикаторів, їх аналіз та заходи з удосконалення. Такі ж принципи мають бути закладені в розробку програм з поліпшення якості медичної допомоги як на госпітальному, так і національному рівні. За відомою тріадою Донабедіана у сфері охорони здоров’я моніторують індикатори структури, індикатори процесу й індикатори наслідків (результатів).

НСЗУ вже зробила перший крок в цьому напрямку – проаналізувала матеріально-технічну та кадрову спроможність закладів охорони здоров’я надавати якісну медичну допомогу. Зокрема, ми вже можемо моніторувати частину індикаторів структури, які прописані у вимогах НСЗУ. Тобто якщо в закладі немає відповідного оснащення чи кадрового забезпечення, договір з ним не буде укладено. В перспективі цей спектр індикаторів буде розширюватися. 

ВЗ Тобто можна сказати, що ми наближаємося до світової практики?

– Управління якістю медичної допомоги в розвинених країнах світу порівняно з Україною відбувається на значно вищому рівні. Особливо вражає їхній інтеграційний мультиагенційний підхід до процесу планування надання медичних послуг та його виконання на певній адміністративній території, що забезпечує наступність і безперервність медичної допомоги. Якщо уявити процес її надання у вигляді ланцюга, то в ньому не повинно бути зламаних елементів і має витримуватись певна послідовність. У розвинених країнах світу запроваджено принципи інтегрованого управління якістю, тобто пріоритетом є міжпартнерські взаємовідносини. Заклади, які розташовані на одній адміністративній території, розробляють єдині «правила гри», наприклад, запроваджують спільну документацію для ефективного робочого партнерства, розробляють узгоджені клінічні та неклінічні індикатори, встановлюють спільні протоколи управління, етикет та цінності. Все це для інтеграції й узгодження фінансових, клінічних та робочих ресурсів. Сучасна сфера охорони здоров’я та соціальних послуг складна і плюралістична, тож потребує кращих партнерських домовленостей, ніж будь-коли раніше. Важливість такого підходу довела й нинішня пандемія – партнери повинні ефективно реагувати на надзвичайні події та виклики в міру їх виникнення.

В якості прикладу інтегрованого управління можна розглянути розробку маршруту пацієнта з інфарктом міокарду. Адже успішний результат залежить від комплексних узгоджених дій цілої команди фахівців різних закладів – центру ПМСД, екстреної медичної допомоги та фахівців спеціалізованих закладів, які спроможні проводити інтервенційні втручання. Тому НСЗУ пропонує запровадити окремі коефіцієнти для закладів екстреної медичної допомоги за правильну мартшрутизацію пацієнтів з інфарктом та інсультом вже у 2021 році. Це мотивуватиме заклади та їх власників розробляти оптимальні маршрути пацієнтів і головне – їх дотримуватись. У такому разі буде забезпечено безперервність медичної допомоги.

ВЗ Як саме здійснюватиметься моніторинг?

– Ми розробили кілька видів індикаторів, що відображають цільове використання фінансових ресурсів. По-перше –  це відповідність наданих медичних послуг вимогам НСЗУ. Наприклад, у вимогах прописано, що передчасно народженим дітям, які народились до 32 тижнів гестації потрібно проводити офтальмологічний та аудіологічний скринінг. Якщо заклад такий скринінг не проводить, це значить, що послуги в рамках пакету «Медична допомога новонародженим в складних неонатальних випадках» не відповідають нашим вимогам. По-друге, ми будемо моніторувати обгрунтованість переведенння пацієнтів з одного закладу в інший, особливо у випадках, коли ці два заклади одного рівня надання медичної допомоги. Це дозволить нам відслідкувати факти, коли на один клінічний випадок створюється два медичних епізоди. По-третє, ми будемо відстежувати відповідність діагнозу реальному стану пацієнта (шляхом співставлення: діагноз – інтервенція – тривалість лікування). Для початку НСЗУ розробило прості, але чіткі індикатори якості й безпеки надання медичної допомоги, які дають змогу проводити моніторинг вже зараз. На разі ми вже здійснюємо моніторинг всіх пріоритетних послуг, визначених у Програмі медичних гарантій. Готова методологія й щодо моніторингу якості надання медичних послуг у закладах ОЗ первинного рівня.

ВЗ Чи потрібно закладам готуватися до масштабних перевірок і чи не виникне нових «лазівок», аби обманути перевіряючих?

– Справа в тому, що моніторинг здійснюватиметься постійно і автоматично – на підставі даних, які вносяться закладами охорони здоров’я в електронну систему. А щоб не боятися перевірок, заклади повинні навчитись управляти якістю надання медичної допомоги. Наприклад, керівник може скільки завгодно запевняти у тому, що в лікарні створена відмінна система інфекційного контролю, але якщо дані щодо призначення антибіотиків резерву у стаціонарі перевищують референтні значення даного показника, це свідчитиме про несприятливу епідеміологічну ситуацію в закладі. Оскільки індикатори якості з їх визначенням та методологією обчислення знаходяться у відкритому доступі (в тому числі й за кожною спеціальністю), почати їх моніторинг може кожен завідувач відділення. Це в інтересах закладу, адже НСЗУ платитиме виключно за якісні послуги. При цьому якість ведення електронних медичних записів також підлягатиме моніторингу.

ВЗ Тоді чи можна бути впевненим в об’єктивності й ефективності моніторингу з боку закупівельника?

– По-перше, ми застосовуємо науковий підхід до визначення методології оцінювання якості надання медичної допомоги і обираємо індикатори з високим рівнем доказовості.

По-друге, використовуватимемо інструменти, які довели свою ефективність в інших розвинених країнах. Крім того наш клінічний моніторинг буде конфіденційним, тобто дані про особу пацієнта та медичного працівника, а також відомості про медичну установу не будуть  оприлюднені. Моніторинг буде незалежним і відбуватиметься за участі експертів, які розуміють клінічні обставини і навчені виявляти недоліки системи. І головне: наш моніторинг не буде каральним інструментом, ми зорієнтуємо його на зміни в системі, процесах тощо. На жаль, в Україні чомусь прийнято вважати, що у виникненні всіх несприятливих випадків у лікарні завжди винні конкретний лікар чи медсестра. Натомість упущення і першопричину проблеми передусім потрібно шукати в системі. Тому моніторинг має сприяти позитивним змінам у ній. Наші експерти надаватимуть рекомендації щодо того, як це зробити. Зрештою, й сам моніторинг якості надання медичної допомоги постійно вдосконалюватиметься.

ВЗ Спробуймо надати рекомендації вже зараз. З чого розпочинати, аби управляти якістю на рівні закладу?

– Для цього має бути застосовано інтегрований підхід. Поодинці ні заклад охорони здоров’я, ні НСЗУ, не досягнуть мети. Тому ми тісно співпрацюватимемо із закладами, допомагатимемо їм виявляти слабкі місця та пропонуватимемо шляхи удосконалення. Взагалі ж тема оцінювання якості надання медичної допомоги добре вивчена в розвинених країнах, тому напрацьовано достатню кількість готових ефективних інструментів, яків можна й потрібно використовувати. Тож, по-перше, я пропоную кожному закладу визначити коло осіб, які проводитимуть моніторинг, а, по-друге запровадити вже готові інструменти. Наприклад, якщо це перинатальний центр, то такими є акушерський Near miss (інструмент, запропонований ВООЗ), Глобальний тригерний інструмент, спеціальні форми звітності, розроблені Агенцією з досліджень якості в охороні здоров’я (США), або індикатори якості, розроблені Австралійською комісією з безпеки та якості, які є у вільному доступі. Головне розпочинати це робити вже сьогодні. Також варто розробити в кожному закладі так звані процесні карти (це стандарт роботи у лікарнях розвинених країнах світу), щоб розуміти, на якій ділянці можуть виникати проблеми. Це допоможе визначити ефективність всього процесу надання медичної допомоги і ставити амбітні завдання. Наприклад, якщо в закладі впродовж години обслуговують 5 пацієнтів, то наступне завдання – обслуговувати 6 осіб, зберігаючи при цьому високу якість надання медичної допомоги.

ВЗ А як НСЗУ планує управляти якістю надання медичної допомоги на національному рівні?

– Ми вже почали впроваджувати деякі аспекти такого оцінювання. Окрім вимог та специфікації НСЗУ, які по суті є індикаторами структури, ми розробили індикатори наслідків. Завдяки їм можна проводити моніторинг певних захворювань, які свідчать про рівень якості та безпеки надання медичної допомоги. Знову ж таки давайте розглянемо це на прикладах. Зокрема, у закладах, які законтрактувалися за пакетом «Надання медичної допомоги при пологах», ми будемо проводити моніторинг таких станів, як кількість післяпологових кровотеч, сепсису, ушкоджень органів при пологах та оперативних втручаннях, а також співставлення діагнозу та інтервенцій, насамперед показання до проведення кесаревого розтину тощо. Щодо пакету «Надання медичної допомоги новонародженим у складних неонатальних випадках», НСЗУ моніторуватиме такі стани, як пологова травма, сепсис, бронхолегенева дисплазія, внутрішньошлуночкові крововиливи, ретинопатія. Водночас в НСЗУ є можливості моніторувати й сам процес надання медичної допомоги, насамперед виконання зайвих інтервенцій і навпаки – невиконання показаних втручань. Оскільки дані про всі інтервенції, зроблені у закладі, нині вводяться в електрону базу, ми здатні відстежувати згадані індикатори.

ВЗ Це абсолютно нова справа для вітчизняних закладів охорони здоров’я?

– Не для всіх. Можу довести це з особистого досвіду. Коли я працювала головним позаштатним спеціалістом ДОЗ Полтавської облдержадміністрації після стажування в дитячому госпіталі штату Кентуккі (США), я намагалася впровадити у неонатальних відділеннях базові принципи стандартизації (стандартизовані форми медичної документації, уніфіковані протоколи, стандарти виконання процедур), інцидент-звітність, деякі елементи так званої культури безпеки пацієнтів. Розглядаючи випадки критичних інцидентів, ми з’ясовували, які медичні помилки сприяли їх виникненню, намагалися розібратися у першопричині таких помилок. Ми запровадили неонатальний тригерний інструмент, аналізували динаміку кількості критичних інцидентів у відділенні інтенсивної терапії новонароджених. І що дуже важливо – медичний персонал позитивно сприймав такі зміни, не намагався приховувати лікарських помилок. Єдине, що нам не вдалося, це активніше залучити до управління якістю надання медичної допомоги пацієнтів та громади, хоча наразі є нормативно-правові акти, які дозволяють це робити шляхом створення у закладах спостережних рад. Тобто будь-яка нова справа стане звичною, якщо не відкладати її на потім.

ВЗ Які труднощі можуть перешкоджати успішному й швидкому впровадженню системи управляння якістю в Україні?

– Це відсутність системних підходів до управління якістю, дефіцит нормативно-правових документів, навчених спеціалістів, небажання більшості керівників змінюватися та запроваджувати інноваційні організаційні технології, які навіть не потребують фінансового забезпечення. Бажання медичних працівників змінюватися самим та змінювати існуючу систему охорони здоров’я – це найголовніше для досягнення успіху, секрет якого, за словами Марка Твена, полягає в тому, щоб розпочати діяти.

 Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»