Що рятує від сліпоти пацієнтів із цукровим діабетом?

Найнебезпечнішим ускладненням цукрового діабету з боку органів зору є діабетична ретинопатія – найчастіша причина сліпоти, навіть у заможних країнах з високорозвиненою медициною. Як не прикро, але причина – у пізньому зверненні по медичну допомогу. 

До офтальмологів часто звертаються пацієнти, які, маючи досить солідний стаж життя з діабетом, перевірити зір приходять уперше. Про те, яким чином можна зменшити кількість осіб, які втратили зір унаслідок діабетичної ретинопатії, розповідає лікар-офтальмолог Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України, кандидат медичних наук Катерина Тронько. 

Основні стадії діабетичної ретинопатії 

ВЗ Що це за патологія і як багато людей страждають на неї в світі, в Україні?

Катерина ТРОНЬКО, лікар-офтальмолог Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України, кандидат медичних наук

— Діабетична ретинопатія (ДР) — ураження сітківки очного яблука, що виникає внаслідок загального ураження судин при цукровому діабеті (ЦД).

Вона і до сьогодні залишається головною причиною зниження й повної втрати зору у хворих на цукровий діабет. Головна проблема геть не у в тому, що сучасна медицина не спроможна ефективно профілактувати й лікувати ДР — сьогодні це цілком можливо, але за умови ранньої діагностики. Однак для того щоби забезпечити її, всі пацієнти з цукровим діабетом мають регулярно щороку проходити обстеження у офтальмолога або ретинолога.

У перебігу ДР виділяють три послідовні стадії:

• непроліферативна;
• препроліферативна;
• проліферативна.

Те, наскільки швидко одна перейде в іншу, залежить від багатьох факторів: типу діабету, генетичної схильності, ступеня стабілізації перебігу недуги тощо.

Ризик втрати зору в людини з діабетом у 20 разів вищий, ніж у загальній популяції. За даними одного з найбільш репрезентативних досліджень поширеності діабетичної ретинопатії Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR), діабетична ретинопатія виявляється у 98% людей з ЦД 1-го типу (ЦД1Т) із середньою тривалістю хвороби близько 25 років. У понад половини цих хворих у подальшому розвивається проліферативна ДР, а у третини — набряк макулярної ділянки.

За офіційними даними 2017 року, в Україні ретинопатію виявляли у 17% хворих на цукровий діабет. Звичайно ж, ці цифри не відображають реальної картини, адже в інших країнах повідомляють про 30–35% хворих. Це свідчить про велику кількість недіагностованих випадків як самого ЦД, так і діабетичної ретинопатії зокрема.

Яскраво підтверджує цю думку той факт, що у понад 38% випадків ця очна патологія виявляється одночасно із діагнозом «Цукровий діабет 2-го типу» (ЦД 2Т). Відповідно часто буває, що основний діагноз — ЦД2Т — виявляють спочатку саме офтальмологи.

ВЗ Ретинопатія властива обом типам діабету?

— Так. У хворих на ЦД1Т ретинопатія розвивається приблизно через 5–8 років від початку захворювання на діабет. Дуже рідко спостерігаємо більш швидкий розвиток патології.

А от при ЦД 2Т (а це майже 90% від всіх випадків ЦД) найчастіше до офтальмолога звертаються пацієнти з уже впізнаваною клінічною картиною ретинопатії: зниження гостроти зору, нечіткість, викривленість зображення, плями перед очима тощо. У такому випадку пацієнта негайно необхідно направити до ендокринолога для уточнення діагнозу й невідкладного початку лікування ЦД та діабетичної ретинопатї.

Хочу наголосити, що при розробці терапевтичної тактики, лікар-ендокринолог/діабетолог повинен враховувати, що для таких пацієнтів різке зниження рівня глікемії неприпустиме!

ВЗ Чи можна якось уповільнити прогресування хвороби? І чи всім людям з діабетом судилося мати таке ускладнення?

— При непроліферативній і препроліферативній ДР і навіть на більш пізній стадії процес можна зупинити. Головна умова — вчасно поставлений діагноз. Але коли вже розвинулися ускладнення у вигляді тракційного відшарування сітківки, гемофтальму, агресивної неоваскуляризації, зупинити подальше прогресування хвороби можливо тільки за допомогою хірургічного втручання. На жаль, бувають випадки, коли медицина безсила, тоді пацієнт втрачає зір повністю.

Нині є дані про те, що приблизно 5–8% пацієнтів із ЦД не мають ознак ретинопатії. Перш за все це пацієнти з добре компенсованим діабетом, а по-друге, люди без генетичної схильності до судинних захворювань (артеріальна гіпертензія тощо).

Діабетична ретинопатія: як запобігти, діагностувати і лікувати

 ВЗ Яких профілактичних заходів можна вжити, аби запобігти ДР?

— Профілактика діабетичної ретинопатії складається з двох частин: первинної, заснованої на запобіганні розвитку патології шляхом компенсації цукрового діабету, контролю артеріального тиску та контролю ліпідемії, і вторинної, спрямованої на запобігання розвитку проліферації/неоваскуляризації (новоутворених судин) на сітківці ока, що призводять до крововиливів у склоподібне тіло, а також до тракційного відшарування сітківки ока.

Іншими словами, другий етап профілактики полягає у лікуванні непроліферативної та преліферативної діабетичної ретинопатії.

ВЗ Наскільки складною є діагностика цієї недуги? Чи можна виявити діабетичну ретинопатію при звичайному офтальмологічному огляді?

— З діагностикою ДР є чималі проблеми через несвоєчасне спрямування пацієнта до офтальмолога. Річ у тому, що зміни на очному дні не відразу проявляються клінічно. Тому, на жаль, ми часто виявляємо діабетичну ретинопатію вже в її останній — проліферативній стадії, коли мало чим можна допомогти, адже патологія вже ускладнена гемофтальмом або тракційним відшаруванням.

Загалом ця недуга може бути виявлена лікарем-офтальмологом під час рутинного огляду (але на розширених зіницях!). У такому випадку пацієнт має бути направлений для подальшого лікування до ретинолога.

Отже, проблема полягає тільки у вчасному зверненні пацієнта до фахівців! Однак до нашого Інституту часто звертаються люди, які хворіють на діабет близько 10 років і за цей час жодного разу не проходили обстеження у офтальмолога.

ВЗ З яких обстежень складається діагностика?

— Діагностичний алгоритм обов’язково включає скринінг пацієнта з цукровим діабетом. Основними вимогами до скринінгових методів є швидкість, висока чутливість, неінвазивність і економічна ефективність.

Етапи скринінгу:

• збір анамнезу – уточнюють деталі основного захворювання: тривалість ЦД, методи його лікування (інсулін, пероральні гіпоглікемічні, антигіпертензивні та гіполіпідемічні засоби), якість контролю глікемії, самоконтролю, рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c);
• наявність ускладнень (нефропатія, артеріальна гіпертензія, серцево-судинна патологія та ін.).

У разі скарг на зниження зору потрібно з’ясувати час їх появи, що допомагає завчасно з’ясувати і причини погіршення. Наприклад, при миттєвій появі темних плям у полі зору можна запідозрити крововилив у скловидне тіло, поступове зниження зору з викривленням шрифту при читанні, що може бути пов’язане зі змінами у центральній зоні сітківки. Крім того, це:

• поверхневий огляд очного яблука;
• визначення відносної й абсолютної гостроти зору, полів зору;
• визначення рівня внутрішньоочного тиску;
• біомікроскопія переднього відділу ока (обстеження рогівки, райдужної оболонки, кутка передньої камери ока, біомікроскопія кришталика, скловидного тіла за допомогою щільової лампи;
• офтальмоскопія в зворотному і обов’язково – прямому вигляді для детального обстеження очного дна; послідовно від центру до периферії та по усіх меридіанах уважно прогляється диск зорового нерва, макулярна, парамакулярна зони.

У діагностиці ретинальних змін має значення діагностична й економічна ефективність кольорового фотоконтролю із застосуванням мідріатичної чи немідріатичної фундус-камери.

В разі наявності у пацієнтів показників до лазерного, хірургічного лікування, їх направляють у спеціалізовані центри для детальнішого обстеження.

ВЗ Як часто люди з цукровим діабетом мають проходити огляд у офтальмолога або ретинолога?

— Якщо при первинному огляді діабетичної ретинопатії немає, наступні візити до спеціаліста мають відбувати один раз на рік. На інших стадіях захворювання:

• пацієнти із цукровим діабетом – один раз на рік;
• непроліферативній без макулопатії — двічі на рік;
• непроліферативній із макулопатією — тричі на рік;
• препроліферативній — три–чотири рази на рік;
• проліферативна стадія потребує чотири огляди на рік.

Вагітні жінки мають пройти обстеження чотири рази потягом року. Під час вагітності ретинопатія може прогресувати внаслідок неефективного контролю рівня глюкози крові. Офтальмолог має попередити жінку про цю небезпеку.

ВЗ Наскільки успішним сьогодні може бути лікування діабетичної ретинопатії?

— Золотим стандартом залишається лазеркоагуляція сітківки. Загалом відповідно до протоколу лікування складається з трьох етапів:

1. Медикаментозне лікування (показане в основному при непроліферативній ДР без макулярного набряку): контроль ЦД та артеріального тиску, ангіопротекторна терапія, глюкозоаміноглікани.
2. Лазерне лікування й відповідна медикаментозна підтримка застосовуються у пре- та проліферативній фазах захворювання без мокулярного набряку.
3. Хірургічне втручання виконується для лікування проліферативної діабетичної ретинопатії з ускладненнями.

Для терапії діабетичного макулярного набряку стандартно застосовують інгібітори VEGF і лазерну коагуляцію сітківки.

Отже, сьогодні діабетична ретинопатія — вже не вирок для людини, в якої розвинулося це ускладнення цукрового діабету. Головне, щоби такі пацієнти вчасно потрапляли в поле зору спеціалістів.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»