На старті реформ первинної ланки лікарям обіцяли високі зарплати, а пацієнтам – високу якість медичної допомоги. Однак після укладання декларацій дива не сталося – кількість не завжди переростає в якість. Той, хто завжди працював сумлінно й зі знанням справи, не зрадив своїм професійним традиціям. А претендентів на «відсіювання» з боку пацієнтів врятувала відсутність конкурентів (через дефіцит кадрів на первинці чи їх фізичну відсутність в радіусі доступності для надання медичної допомоги). Тож питання якості роботи первинки в розпалі реформ знову актуалізувалося. За якими критеріями її моніторити і якими важелями впливати на лікаря, аби він досяг і тримався найвищої планки?
Експерименти зі стимулювання якості роботи не отримали продовження
Костянтин НАДУТИЙ, Голова Національної Лікарської Ради УкраїниЗміни фінансування первинної ланки через запровадження капітаційного тарифу стимулюють лікаря виключно до охоплення якомога більшої кількості пацієнтів і аж ніяк не до якісної роботи. Тобто пацієнт задекларувався, «привів» за собою гроші, а далі може взагалі не цікавити лікаря.
Звісно, це перебільшення, але незначне. На жаль, реформатори вважали підписання декларацій вершиною успіху і стверджували, що до їх приходу на первинці нічого не робилося. Натомість експерименти щодо економічного стимулювання роботи лікаря ПМД проводилися в Україні ще з 2000 року. Зокрема, у місті Горішні Плавні Полтавської області, де так само застосували подушний принцип фінансування у поєднанні із застосуванням часткового фондотримання. Для кожного лікаря був створений спеціальний фонд, з якого за кожен виклик швидкої і госпіталізацію перераховувалась певна сума відповідно швидкій і лікарні. За підсумками місяця залишки фонду ставали доходом сімейного лікаря. Завдяки цьому нескладному механізму на деяких дільницях виклики швидкої зменшилися вдвічі, а госпіталізація знизилась в середньому майже на 20%. Доходи ж лікарів помітно зросли. На жаль, на державному рівні ідею не вдалося поширити – через відсутність політичної волі. До процесу формування ефективної первинки повернулися лише в 2011-му році. У 4-х пілотних регіонах був застосований механізм фінансування, подібний до капітаційного, й система економічного стимулювання. За дотримання індикаторів якості передбачалася винагорода – надбавка до зарплати, розрахованої за капітаційним принципом. На жаль, за відсутності на той час повної інформатизації галузі важко було налагодити систему обліку. Більшість індикаторів збирались «вручну», тож у процесі підрахунків виникало дуже багато похибок і маніпуляцій даними. Однак лікарі й медсестри отримували доплати, «прив’язані» до індикаторів якості. Це був початок, який варто було розвивати.
Кількість госпіталізацій та викликів швидкої збільшується
Натомість нинішня реформа первинки взагалі не має орієнтирів у вигляді індикаторів, крім згаданої кількості прикріплених пацієнтів, тож три роки її трансформації, на жаль, завершуються негативними результатами. На сьогодні збільшилося навантаження на ЕМД, намітилася чітка тенденція до підвищення кількості госпіталізацій (не через COVID-19, а за підсумками 2019 року в порівнянні з 2017-м). Тоді виникає логічне запитання: що робить первинка, якщо вона не працює на випередження захворювань та профілактику, хоча то є її основним завданням? ВООЗ стверджує – ефективна первинка впливає на потребу в госпіталізації і показники здоров’я, тобто це дві речі, які вона точно має регулювати. За останні роки покращилося її оснащення, медики отримують більші зарплати. Є тисячі хороших сімейних лікарів й численні добре організовані заклади первинки. Але з огляду на результат – не вся система первинної медичної допомоги. На жаль, сьогодні більша частина первинки працює з від’ємними показниками. Одразу хочу зауважити: це проблема не лікарів чи закладів, а організаторів охорони здоров’я державного рівня, адже належної системи управління якістю первинки досі не створено. Первинка увійшла в реформу, орієнтуючись виключно на оцінку ( отже і виплати) НСЗУ, а не на потреби пацієнтів. У результаті напередодні 2021 року необхідна оптимізація потреб в дорогих видах меддопомоги не відбулася. Пацієнти як і раніше часто викликають швидку й шукають необхідної опіки в стаціонарі. А з огляду на деякі специфічні реформаторські новації, зокрема вільне «прикріплення» до сімейного лікаря, активне спонукання до невідвідування пацієнтів вдома, скорочення ФАПів, що проводили визнаний у всьому світі медпатронаж, згадана проблема загострюється.
Негативні стимули не працюють
Дуже добре, що Міністр охорони здоров’я заговорив про якість первинної допомоги та економічні важелі впливу на неї. Однак, теза про застосування штрафних санкцій – це вочевидь порада тих, кому муляють доходи сімейних лікарів чи «зайві кошти» на первинку. Зрештою, таких порадників варто позбутися, бо це спричинить негативні наслідки. Адже згідно з теорією управління якістю, негативні стимули не працюють, ефективними є лише позитивні. Потрібно обговорити це питання в колі професіоналів і напрацювати прийнятну модель для України з урахуванням світового досвіду. В усіх країнах Європи існують індикатори ефективності та якості первинної медичної допомоги. Наприклад, у Великій Британії їх приблизно триста. Лікарі не відстежують їх «в робочому режимі», але коли у них починає зменшуватися зарплата, тоді починають шукати, де трапився «провал». У Бельгії й Данії індикаторів значно менше та є обов’язкові для застосування і такі, з яких можна вибрати більш релевантні з огляду на місцевий контекст захворюваності. Адже населення одного регіону більше хворіє, скажімо, на астму, іншого – на туберкульоз тощо. За дотримання чи покращення індикаторів медикам доплачують. Профілактичні ж заходи, такі як щеплення й скринінги взагалі зазвичай фінансуються за окремими програмами громадського здоров’я.
Чи можна піти іншим шляхом?
Якщо ж таких програм не існує, то й штрафувати нема за що ! Наприклад, в Україні кошти на скринінг не закладені в капітаційному тарифі, отже і штрафувати лікаря за те, що він не зробив того, що не оплачено – грабіж. Сьогодні йому платять практично лише за звернення пацієнта. Натомість у Молдові за кожен випадок взяття мазка по Папаніколау (один раз на рік) сімейному лікарю доплачували еквівалент 2 доларів США, незалежно від того, де жінка пройшла обстеження. Після цього в державі стрімко знизилась летальність від раку шийки матки і зросла 5-річна виживаність. Отже, застосовувати негативні санкції до лікарів – політично неправильно й дуже небезпечно. Тим більше сьогодні, коли через негаразди з електронною системою охорони здоров’я (ЕСОЗ) неможливо ефективно відстежити дотримання індикаторів. Тому не потрібно поспішати їх запроваджувати, доки ЕСОЗ не почне виконувати своїх функцій належним чином. Думаю, краще просто нарешті проіндексувати капітаційну ставку (чого, до речі, не робили три роки від початку реформи), але додані у такий спосіб кошти віддати закладам лише за умови застосування внутрішніх систем економічного стимулювання. Це одразу може збільшить доходи сумлінних лікарів щонайменше на третину. До того ж МІСи впораються з такими локальними завданнями.
Взагалі найбільш інтегральним показником для первинної допомоги є відсоток пацієнтів, які задовольняють свої потреби у медичному обслуговуванні на цьому рівні. У світі вважається, що цей показник має сягати 80%, але у Великій Британії він вищий, у Голландії – навіть понад 90 %. На жаль, в Україні до реформи він становив приблизно 30% в містах і 50% в сільській місцевості. На разі ситуація ще гірша. На жаль, цей індикатор у нас не враховується.
Де взяти кошти і чи вони вирішать проблему?
Звісно, запровадження будь-яких стимулів потребує додаткових коштів. І це вочевидь головний камінь спотикання у цій справі. Дехто навіть намагається лобіювати ідею зменшення фінансування первинки. Хоча у світі вважають, що на неї має витрачатися мінімум 25-30% коштів, виділених на систему медичного обслуговування держави, а в ідеалі – навіть до 50% (ВООЗ, 2013р). Тому можна лише вітати вимогу нинішнього Міністра виділити не менше 6% ВВП на потреби охорони здоров’я в бюджеті наступного року. Хоча в умовах епідемії і нинішньої некерованої руїни галузі й цього буде недостатньо. Однак якщо Міністру вдасться відстояти свою позицію, то можна сподіватися на позитивні зміни. Втім, для цього додати коштів – замало, потрібно ще й запровадити сучасні підходи до управління якістю.
Чий досвід взяти за взірець?
Лілія БАБІНЕЦЬ, завідувачка кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, професорУ процесі формування індикаторів якості первинної допомоги варто зважити практику інших країн. Наприклад, цікавим є досвід Латвії, де розроблено 8 критеріїв. Зокрема, існує така вимога: якщо пацієнт підписує декларацію, він має впродовж трьох місяців зробити візит до лікаря (це реєструє ЕСОЗ). Лише після цього національна служба здоров’я оплачує капітаційну ставку. Наступний параметр – вакцинація, щепленнями має бути охоплено не менше 92% дітей до 2-х років. Якщо це підтверджено в електронній звітності, лікар може отримати бонуси. Ще один критерій – скринінг колоректального раку. Ним має бути охоплено не менше 11% цільової аудиторії, це мінімальний показник для того, аби лікар отримав свою зарплату. Показник у 25% – стимул для отримання максимальної фінансової вигоди (застосовується відповідний коефіцієнт). Так само лікаря заохочують і до контролю цукрового діабету. Принаймні 55% хворих на ЦД, які зареєстровані в амбулаторній практиці, мають перевіряти рівень глікованого гемоглобіну і в 60% випадків він не повинен перевищувати 7,5%. Ще один індикатор – раннє виявлення мікроальбумінурії (щонайменше 50% хворих на ЦД та гіпертонічну хворобу повинні проходити цей тест щорічно). Під контролем і серцево-судинні захворювання – 70% пацієнтів сімейного лікаря зобов`язані постійно перевіряти рівень холестерину та ліпопротеїдів низької щільності. Наступний критерій – 70% хворих на бронхіальну астму щорічно проходять перевірку на пік флюорометрії. Таке обстеження можна зробити в будь-якій амбулаторії чи кабінеті сімейного лікаря. Коли відсоток вищий – лікар знову ж таки отримує бонуси. Існує й такий індикатор, як різноманітність маніпуляцій, що проводяться в амбулаторії – мінімум 25% всіх процедур, оплачуваних державою, в Латвії виконуються саме на рівні первинної ланки. За все, що зроблено «понад план», лікар отримую доплату (і так по всіх критеріях).
Ще кілька цікавих прикладів з досвіду Чехії. Там сімейний лікар має витратити на прийом пацієнтів щонайменше 25 годин на тиждень (це передбачає капітаційний тариф). Понаднормова робота оплачується в розмірі 5 крон за кожного пацієнта. Коли лікар йде на чергування поза межами робочого дня, він також отримує доплату за кожну додаткову годину роботи. Також чеським лікарям оплачується додатково, якщо вони, окрім звичайної поліклініки, приймають пацієнтів за місцем свого проживання (так званий офіс вдома) – це дуже зручно для населення.
Високо цінується допомога лікаря первинної практики в підготовці молодих кадрів. Якщо сімейний лікар з досвідом готовий прийняти «під своє крило» інтерна, він отримує і помічника, і додаткові кошти – по 50 крон на кожного пацієнта. Враховуючи, що їх у нього 1,5 – 2 тисячі, виходить солідна сума, частина з якої піде на зарплату інтерна, а решта – на розвиток практики. Щодо стимулів до проведення скринінгів, то за кожного пацієнта лікар отримує додаткові 30% до капітаційної ставки.
Натомість в Ізраїлі застосовують певні штрафні санкції. Наприклад, за те, що було госпіталізовано хворого, якого міг би обстежити й пролікувати сімейний лікар. Останньому знижують виплати, котрі «приходять» за цим пацієнтом (за винятком ургентних хворих, дітей та вагітних жінок). Як бачимо, спектр критеріїв ефективності досить широкий. Деякі з них можна взяти на озброєння в Україні – на додаток до тих, що вже були розроблені (раннє виявлення раку, туберкульозу тощо), але практично не використовуються, або на заміну тих, які є формальними. За виконання критеріїв лікарі могли б отримувати доплати, а пацієнти – своєчасну діагностику й лікування. В Україні відмовилися від диспансеризації, котра в дечому була формальною, але якщо підвести під неї певні критерії, ця система може стати дієвою. Наприклад, коли лікар жодного разу не оглядав молодого, здорового пацієнта, а лише заробив на ньому капітаційну ставку – це мінус. Якщо пацієнт профілактично звертався до лікаря, але не втрачав жодного дня працездатності впродовж року, лікар має бути в плюсі. Головне, що нам не потрібно винаходити велосипед, та й зарубіжні колеги готові допомогти нам у розробці критеріїв якості.
Внутрішній рейтинг – добре, але його недостатньо
Олександр КВАРТАЛЬНИЙ, директор Центру ПМСД №2 м. КиївНа початку реформи складно було запровадити моніторинг якості первинної ланки – неможливо охопити все й одразу, система має вдосконалюватися поступово. Спочатку лікарям потрібно було дати можливість набрати пацієнтів, нині настав час запровадити систему контролю, аби оцінювати ефективність їхньої роботи. Поки що невідомо, як саме вона працюватиме на загальнодержавному рівні. Але на сьогодні в деяких закладах вже організовано внутрішню систему такого контролю розроблено й запроваджено рейтингові показники. Зокрема, ми також самостійно визначили критерії якості, на які лікарі повинні звертати особливу увагу. І виплачуємо нехай і невелику частку від зароблених за декларації коштів тим лікарям та медсестрам, які досягають визначених закладом показників якості. Поки що – у вигляді премій. Кожен показник має окремий відсоток доплат. Перелік критеріїв якості неодмінно затверджується на зборах трудового колективу, оскільки в колективному договорі неможливо прописати все до найменших дрібниць, тим більше, коли відбуваються постійні зміни. До того ж ми маємо право загальними зборами трудового колективу встановлювати певні вимоги, які не виходять за рамки колективного договору (в тому числі й щодо особливостей нарахування заробітної плати). Коли вийдемо на оптимальну систему, зафіксуємо її в колдоговорі. На разі індикаторами якості роботи сімейних лікарів визначено виявлення ВІЛ-інфікованих пацієнтів в групах ризику, показник виконання плану щеплень, а для адміністрації закладу – відсутність заборгованості по зарплаті. У кожному закладі міста Києва ці показники варіюють: десь основний акцент зробили на виявленні туберкульозу, десь – на діагностиці раку шийки матки. Зазвичай у центрах ПМСД створюються комісії, які розробляють критерії якості, визначаючи, що найбільше впливає на ефективність роботи закладу й якість надання первинної медико-санітарної допомоги. Наразі ми очікуємо розробки загальнодержавних критеріїв, котрі відображатимуть функції первинної ланки, її завдання й водночас пріоритети політики здоров’я. За бажання кожен заклад може додати до них свої внутрішні індикатори якості. Моніторити їх має передусім сам лікар. Наступний етап – контроль з боку завідувача амбулаторії, на завершальному заступник директора ЦПМСД з медичної частини акумулює всі дані, на підставі яких і приймається рішення щодо доплат конкретним лікарям. Безумовно, система заохочення кращих працівників є найпривабливішою. Тобто кошти, що вже надійшли від НСЗУ, не варто забирати у закладів, а за виконання показників якості лікарям потрібно доплачувати. З іншого боку, не зовсім правильно платити в повному обсязі лікарю, котрий не впорався зі своїм завданням – не забезпечив своєчасну діагностику, не приділив увагу профілактиці чи не надав якісних медичних послуг або набрав третину нормативу пацієнтів і вважає, що так має тривати й далі. Тому, напевно, доцільно буде знімати частину виплат таким працівникам (згідно із встановленими коефіцієнтами), але вже в рамках розподілу отриманих від НСЗУ коштів всередині колективу. Я вважаю, що НСЗУ при напрацюванні цих механізмів не лише задіє своїх фахівців, які знаються на сучасних підходах до управління якістю, а й узагальнить побажання директорів ЦПМСД, сімейних лікарів. Тоді й вдасться досягнути бажаної мети.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
