Крім коронавірусу, топ-темою медичного середовища продовжує залишатися медична реформа, яку впроваджують, незважаючи на пандемію та спричинену нею жорстку економічну кризу.
Наскільки виправдано, правильно і доцільно – розмова з начальником лікувально-організаційного управління Національної академії медичних наук України, доктором медичних наук, професором Ігорем ШКРОБАНЦЕМ.
ВЗ Розпочатий 1 квітня другий етап медичної реформи одразу забуксував. У чому помилка?
Ігор ШКРОБАНЕЦЬ, начальник лікувально-організаційного управління Національної академії медичних наук України, доктор медичних наук, професор
– Те, що сьогодні відбувається у вітчизняній охороні здоров’я, правильніше називати не другим етапом реформи, а зміною системи фінансування медицини. Ці зміни дійсно потрібні, бо давно минув час радянського планово-бюджетного принципу фінансування, коли гроші виділяють не за зроблену роботу, а на утримання закладів. Такий підхід гальмує рух вперед, не стимулює до розвитку, тому він не підходить для країн із ринковою економікою, у числі яких сьогодні є Україна.
Водночас помиляються ті, хто огульно каже, що наразі відбувається злам застарілої системи охорони здоров’я Семашка. Він, до речі, нічого не писав про те, як має фінансуватися галузь. Натомість засади розробленої ним моделі охорони здоров’я мають за взірець у розвинутих країнах світу. Скажімо, у Великій Британії, де діючу дотепер систему охорони здоров’я створив після Другої світової війни видатний соціолог, економіст і державний діяч Вільям Беверідж, начитавшись, як іронізували його сучасники, праць Семашка. В основі моделі Беверіджа соціальний податок, за рахунок якого однакову за якістю медичну допомогу отримують всі платники податків у цілій країні. Що, власне, відповідає принципам системи М. Семашка, у числі яких і рівна доступність медичної допомоги для всіх громадян країни, і пріоритет охорони материнства та дитинства, і єдність профілактичної та лікувальної роботи, і поєднання науки і практики, єдині підходи до лікування у межах всієї країни, а також етапність надання медичної допомоги: первинна, вторинна (спеціалізована) і третинна (високоспеціалізована). Нічого поганого у всьому цьому немає, тому маємо зберегти і розвивати наші кращі надбання. Зокрема доступність і рівність медичної допомоги та пріоритетність материнства і дитинства, що важливо за нинішньої складної демографічної ситуації. Пам’ятаю, 2009-2010 рр. у Чернівецькій області (тими роками І. Д. Шкробанець очолював обласне управління охорони здоров’я – ВЗ) вдалося вийти на нульовий рівень природного приросту і кількість населення перестала скорочуватися внаслідок вимирання – це було досягненням. Сьогодні, на жаль, у нас та в усіх інших регіонах знову від’ємний приріст, що свідчить і про недоліки у сфері охорони здоров’я, хоча, звісно, медики не в змозі вирішити всі питання у державі.
ВЗ Це так, але ж, погодьтеся, що профілактичної медицини, яка мала б запобігати захворюванням і передчасній смерті, у нас сьогодні немає.
– Сімейна медицина – єдина ланка охорони здоров’я, яка повинна займатися профілактикою, бо її лікарі отримують гроші не за пролікованих пацієнтів, а за тих, хто їм довіряє і підписав декларацію. Відтак сімейний лікар не зацікавлений у хворих пацієнтах, однак потрібно ще розробити і впровадити багато механізмів, приміром, закріпити цю зацікавленість фінансово. На противагу, умовно кажучи, директору інституту кардіохірургії, заклад якого отримує кошти від кількості прооперованих пацієнтів, а тому він зацікавлений у значному числі хворих, інакше його заклад збанкрутує. Утрирую, та це правда, оскільки наріжним каменем будь-якого суспільства є економіка. Тому у жодному разі вторинний і третинний рівні медичної допомоги (де керівники закладів зацікавлені у потоці пацієнтів, інакше разом із ними до них не прийдуть гроші) не будуть профілактично орієнтовані. Для цього держава й розбудовує сімейну медицину. Між іншим, її розбудова розпочалася не торік із так званим першим етапом реформи, а ще на початку 2000-х, коли, наприклад, на Буковині ми збудували біля сотні лікарських амбулаторій, у Буковинському державному медуніверситеті відкрили перший в Україні курс підготовки сімейних лікарів, таким чином формуючи базу для сімейної медицини.
Отож, повертаючись до запитання, профілактика є прерогативою сімейного лікаря. Щоб це запрацювало, потрібні регуляторні документи з кореляції його заробітної плати залежно від показників здоров’я закріпленого населення, як є в усьому світі. Пам’ятаю, свого часу у складі делегації МОЗ я був у Польщі, де саме розробляли такі механізми. Відповідно до них, якщо певна кількість пацієнтів сімейного лікаря захворіли на інфаркт, то йому йшов мінус, у тому числі, фінансовий. Це зацікавлює виявляти пацієнтів з гіпертонію, підвищеним цукром, врегульовувати тиск, призначати інсулін, що у рази знижує вірогідність інфаркту. Вигідно це і державі, бо дешевше, ніж лікувати інфаркт, а заразом вона не втрачає платника податків. Це краще і для пацієнта, у якого в разі інфаркту є ризик стати інвалідом, для його сім’ї, яка може втратити годувальника. Тому зміна системи фінансування галузі має стимулювати сімейного лікаря займатися профілактикою, а лікарів вторинного і третинного рівнів – надавати якісні медичні послуги в умовах конкурентного середовища, коли людина не прив’язана до якоїсь території, а вправі лікуватися там, де краще оперують, реабілітують тощо. Це породжує конкуренцію і мотивацію до покращення медичної допомоги, що ще п’ятнадцять років тому показав приклад Польщі, де, правда, внаслідок конкуренції закрилося до 30% лікарень.
ВЗ У нас також до цього йде, хоча, мабуть, не тільки чи не стільки через конкуренцію.
– Ще на початку 2000-х, коли розпочинали підготовку до реформи, вивчали, як убезпечитися від цих ризиків, перепрофілювати менш потужні лікарні на реабілітаційні, соціальної спрямованості. Наразі цього немає, відбувається розбудова лише сітки лікарень інтенсивного лікування. Безумовно, зміна фінансування буде міняти структуру закладів, структуру і потужність їх ліжкового фонду. Від цього нікуди не подітися, бо довкола все змінюється: комунікації, технології тощо, проте незмінними, на моє переконання, мають залишатися основні засади медицини. Зважаючи на це, процес змін є дуже відповідальним, він потребує грамотних виважених рішень, інакше можна дискредитувати саму ідею реформи та втратити систему охорони здоров’я, зокрема доступність медичної допомоги. Тривожні сигнали цього вже маємо, коли навіть при загрозах їхньому здоров’ю і життю люди не йдуть у лікарню, бо не мають грошей купити ліки, витратні матеріали. Звідси збільшення смертності, інвалідності, а відтак – ризики для національної безпеки, однією зі складових якої в повній мірі є система охорони здоров’я.
ВЗ Але що ми, зрештою, будуємо? Адже ні медична спільнота, ні суспільство в цілому не знають, яку систему охорони здоров’я отримаємо у кінцевому підсумку.
– Справедливе зауваження, оскільки в Україні немає концепта реформи. Входжу у низку громадських організацій, як ось, експертна медична спільнота, організація сприяння медичній реформі, де всі говорять, що реформа йде, а її концепції немає. Це неправильно. Має бути державна програма реформування медичної галузі. Правильніше навіть – програма розбудови нової системи охорони здоров’я як складової державної політики не лише у соціальній сфері, а й у сфері національної безпеки. Якби була така стратегія, затверджений на рівні влади документ, то було б простіше. Замість цього бачимо фрагментарні реформаторські дії, здатні не тільки дискредитувати ідею, але й нанести шкоду. Сьогодні, приміром, маємо ситуацію, коли по суті в країні немає єдиних стандартів і протоколів, а кожен їх обирає на власний розсуд. У цьому дався взнаки життєвий досвід Уляни Супрун, оскільки у США засади і система фінансування медицини відмінні від решти світу. У розвинутих державах Європи (у тій же Великобританії) діє однаковий підхід до лікування на всій території країни, коли за кошти платників податків держава купує медичну послугу, яка має бути чітко стандартизованою. На державному рівні визначено стандарт діагностики, лікування, реабілітації. У Великій Британії цим займається спеціальна національна агенція (подібна до НСЗУ), вона, крім іншого, не лише розробляє національні стандарти і протоколи лікування, але й проводить розрахунки, скільки це буде коштувати.
У США – інакше. Там держава не регулює ринок медичних послуг, це робить страхова компанія, котрих близько 200. Залежно від того, яка компанія акредитує лікарню, обирається протокол лікування і вартість послуги. З цієї причини не лише у межах країни, а навіть у межах одного штату вони можуть бути дуже різні. Тут багато нюансів, неприйнятних для України. Нам ближча англійська модель із адаптацією до вітчизняних реалій. Може для когось це стане відкриттям, але ще досі маємо багато такого, про що заможні країни світу тільки мріють: розвинена педіатрична служба (її дуже б хотіли мати в Англії), система поліклінічної доступності діагностичного процесу та вузьких спеціалістів, чого немає у багатющих США. Зрештою, у тих же Сполучених Штатах, де є оснащені за останнім словом лікарні та найбільш передові технології, коронавірус показав, що коли немає системності, єдиної для всієї країни координації роботи медичних закладів, то виникають величезні проблеми. У тому числі й через відсутність системи інфекційних клінік. Вони апріорі не можуть бути економічно самостійними, бо їх завдання – вистрелити під час епідемій, надавши весь обсяг необхідної допомоги. Якщо ж їх фінансувати за ринковим принципом, а не за принципом державної турботи, віддати на відкуп страховій компанії, то вони безумовно збанкрутують. Коли медицина перетворюється на бізнес, тоді пріоритетом є не пацієнт, а гроші, хоча має бути навпаки. Пріоритетом охорони здоров’я повинно бути виключно життя та здоров’я пацієнта. У цьому сенсі показовою є шведська модель медицини. Загальновідомо, що у Швеції не оголошували карантин, але справляються, оскільки мають централізовану й відрегульовану державою систему охорони здоров’я, а гроші заходять у клініку не за бізнесовим принципом. І це правильно.
ВЗ Вочевидь, уроки COVID-19 мають стати уроком і для вітчизняних політиків та реформаторів у сенсі того, що і як змінювати, та наскільки це виправдано?
– Будуючи в Україні нову систему охорони здоров’я, насамперед, не потрібно перетворювати її на бізнес. Вона має виконувати функції порятунку людей, турботи про здоров’я, працювати за найбільш передовими технологіями, але не виходити з-під державного контролю і регулювання – як це є не тільки у вже згадуваній Швеції, але й у Німеччині, інших країнах Європи. Головний принцип європейської медицини – це соціальний принцип: багатий платить за бідного, здоровий – за хворого. Всі знають, що Швеція – дорога країна і чим заможніша людина, тим більше вона платить податків. Однак, потрапивши до лікарні, всі громадяни отримують рівну допомогу за прийнятим у державі загальним стандартом, за найпередовішими технологіями і на засадах доказової медицини.
Другий висновок із нинішньої пандемії для політиків і управлінців – Україні конче потрібно зберегти золотий фонд охорони здоров’я, своїх медичних працівників. Багато років нам розповідали, що наша медицина найгірша в світі, але це робилося лише для її дискредитації, бо це неправда. На підтвердження пригадайте, наскільки охоче беруть на роботу наших лікарів і медичних сестер у найбільш розвинутих країнах світу. Маємо багато високопрофесійних досвідчених і молодих талановитих медиків, тих, хто, готовий до самопожертви, хто має чисті помисли, якісну підготовку і хоче працювати на благо людей. Тому завданням держави є розбудувати таку модель охорони здоров’я, яка буде функціонувати за зрозумілими й однаковими для всіх правилами, а медики будуть горді від того, що мають можливість виконувати свої професійні обов’язки. Щиро бажаю колегам, щоб цей час настав якомога швидше.
Анна ГАРГАЛЯ, спеціально для «ВЗ»
