Система обов’язкового соціального страхування працюючих у Нідерландах охоплює 3/4 населення країни, що сприяє високій доступності медичної допомоги.
Варіантів багато, вибір — один
Система медичного страхування в Нідерландах складається із декількох складових. Перша — державне медичне страхування згідно з AWBZ (надзвичайні медичні витрати), що є обов’язковим для всіх громадян (за рідкісним винятком). Цей тип страхування покриває витрати на лікування переважно тих захворювань, які тривають досить довго і обходяться дуже дорого (наприклад, догляд у приватних лікарнях). Ця система покриває майже 40% витрат на охорону здоров’я.
Страхування згідно з AWBZ передбачає складну схему поділу його вартості між страховиками і застрахованими. А медична допомога пацієнту надається лише після оцінювання її потреби. За організацію надання такої допомоги відповідають медичні бюро (Zorgkantoren), які є незалежними у своїй діяльності, однак при цьому тісно співпрацюють із медичними страховиками.
Ця система фінансується за рахунок відрахувань від доходу до певної максимальної суми як громадян, так і державних фондів. Внески сплачують і роботодавці, і самі працівники. Внески найманих працівників вилучаються з фонду заробітної плати, інші особи отримують спеціальні повідомлення про необхідність певних відрахувань. Громадяни, які не мають оподатковуваного доходу, такі внески не сплачують. Страхові відшкодування здійснюються в натуральній формі, без прямих грошових виплат. Цей тип страхування забезпечується як державними, так і приватними секторами (включаючи організації, які проводять соціальне страхування здоров’я).
Друга складова — державне страхування здоров’я згідно з ZFW (фонди медичного страхування), або так зване «базове медичне страхування» (БМС), — також є обов’язковим і охоплює службовців та осіб, які мають доходи нижче визначеного рівня. Воно фінансується страховими фондами, приватними страховими компаніями і фондами медичного страхування державних службовців. Ці три джерела покривають майже 50% витрат на охорону здоров’я.
Дана схема страхування регулюється Законом про медичне страхування, згідно з яким усі жителі Нідерландів повинні здійснювати внески двох типів: фіксований і той, що залежить від доходу. Перший, так званий номінальний, внесок виплачується обраному громадянином страховикові. Другий тип внесків сплачується роботодавцем із доходу працівника безпосередньо до Фонду медичного страхування. Потім зібрані Фондом кошти розподіляються серед страховиків відповідно до системи вирівнювання ризиків для груп застрахованих.
Третя складова — добровільне медичне страхування, у програму якого входять медичні послуги, що не ввійшли в перші дві схеми страхування. Воно базується на Законі про доступ до страхування здоров’я (WTZ). Стандартне приватне страхування фінансується за рахунок внесків застрахованих і перерозподілу витрат, передбаченого згаданим Законом. За WTZ застосовуються стандартні види виплат, хоча сфера цих виплат варіюється. Приватним страхуванням охоплено 30% населення.
Стандартне приватне страхування — добровільне, але всі страхові компанії зобов’язані пропонувати його, і якщо можливості людини відповідають критеріям цієї страхової схеми, вона може нею скористатися. Стандартне приватне страхування не поширюється на членів родини застрахованого.
Держава вимагає від приватних медичних страхових компаній надавати певний мінімальний пакет страхових послуг особам похилого віку (за страховий внесок, розмір якого встановлює сама держава).
Приватну медичну страховку здебільшого купують і оплачують самі громадяни, а не їхні роботодавці. Зокрема, ті, хто виключений з участі у деяких або в усіх видах обов’язкового медичного страхування — наприклад, особи, які мають річний дохід понад 30 700 євро, або ті, хто має власний бізнес.
За останні 20 років у Нідерландах значно збільшилася частка групових страхових полісів (вони становлять понад 50% усіх полісів у країні). Зазвичай ринки групових полісів приватного медичного страхування є більш конкурентними, оскільки у роботодавців вища купівельна спроможність, ніж в окремих громадян, і вони можуть домовитися про страхове покриття за меншою вартістю.
У режимі постійного оновлення
Система медичного страхування Нідерландів постійно реформується — у зв’язку з коливаннями між об’єднанням різних систем в одну та збереженням поділу між ними.
У 2006 році в Нідерландах було проведено структурну реформу системи охорони здоров’я, тож логічним було і прийняття нового закону про медичне страхування (також датованого 2006 роком). По суті, цей закон суттєво змінив взаємовідносини між надавачами медичних послуг і застрахованим населенням, перевівши їх на більш ринковий рівень. Згідно з ухваленим законом, страхова компанія зобов’язана забезпечити страховий поліс кожному охочому, незалежно від обумовлених ризиків.
Чітко визначено і роль держави в новій системі — контролера за якістю, обсягом і повнотою наданих послуг. Соціальний аспект нововведення — було передбачено пільгове страхування малозабезпечених категорій населення, неповнолітніх осіб (до 18 років). Матеріальне забезпечення полісів для них передбачено бюджетом уряду, а обсяг медичної допомоги визначається індивідуальними потребами.
У рамках нового законодавства у сфері медичного страхування кожен громадянин повинен бути застрахований за мінімальним базовим пакетом — інакше з нього стягується штраф. Отже, одночасно із розширенням можливості вибору страхової компанії встановлюється і фінансова відповідальність населення.
Реформа знайшла відгук у жителів Нідерландів: у перший же рік її впровадження 18% населення змінили свою страхову компанію, найбільшу популярність набув так званий сімейний поліс, який «охоплював» пенсіонерів та непрацюючих членів родини.
Гроші — за пацієнтом
Реформа дала змогу реалізувати давнє політичне прагнення до об’єднання старої системи «базового медичного страхування» із приватним медичним страхуванням, а також розробити нові структури та механізми управління системою. У результаті було введено єдину систему обов’язкового медичного страхування, засновану на принципі конкуренції (приватні страхові компанії ведуть боротьбу за клієнтів).
Медичні страховики можуть до певної міри погоджувати з надавачами медичних послуг їх ціни, обсяг і якість, а також отримувати прибуток і виплачувати акціонерам дивіденди. Страхові компанії зобов’язані приймати нових клієнтів, їм заборонено змінювати розмір страхового внеску залежно від страхових ризиків.
Уряд відмовився від прямого втручання в систему страхування і взяв на себе роль гаранта процесу надання медичної допомоги без безпосереднього втручання в нього. Уся відповідальність лягла на плечі страховиків, надавачів медичних послуг і пацієнтів. Держава здійснює контроль якості медичної допомоги, її фізичну й економічну доступність. Щоб уникнути небажаного впливу ринкових відносин на нову систему, уряд Нідерландів пішов на створення організацій незалежних спостерігачів. А посилення конкуренції серед надавачів амбулаторних послуг у секторі довгострокової допомоги своєю чергою призвело до значних змін у системі.
Завдяки реформі вдалося кардинально змінити і механізми оплати постачальників. Приміром, оплата лікарів загальної практики здійснюється за комбінованою системою, що передбачає подушний та гонорарний методи оплати за послугу.
Із 2006 року лікарні фінансуються за системою так званих клініко-споріднених груп (КСГ), яка була адаптована до умов планування та надання медичних послуг у Нідерландах.
Надавачам довгострокової медичної допомоги оплата здійснюється залежно від обсягу послуг, розрахованого окремо за кожного пацієнта. Метод оплати стаціонарних послуг і послуг довгострокової допомоги базується на принципі «гроші йдуть за пацієнтом».
І хоча нововведення в системі охорони здоров’я сприймаються впливовими страховими компаніями «у штики» (адже вони не зацікавлені ні в конкуренції, ні у вільному виборі громадянами компанії-страхувальника незалежно від наявного страхового ризику у конкретного пацієнта), Уряд Нідерландів не відступає від прийнятого курсу на зміни і досить вдало прогнозує їх наслідки.
