Пневмонія чи COVID-19?

Кількість пацієнтів з коронавірусною хворобою зростає щодня не тільки у світі. Україна, на жаль, теж демонструє антирекорди. До того ж почався традиційний осінній період вірусних інфекцій, що за перебігом нагадують COVID-19. Але найбільшу тривогу лікарів та пацієнтів викликають пневмонії.

Пневмонія, незважаючи на свою розповсюдженість, одна з найактуальніших і маловивчених проблем сучасної інфекційної патології та пульмонології. Одна людина з кожних 100 у світі щорічно хворіє на цю недугу. 30-40% від усіх захворювань легень «належать» саме пневмонії, а також на неї припадає кожна десята госпіталізація. Поширеність пневмонії в Україні складає понад 400 на 100 тис. населення, а, приміром, в США щорічно реєструється 4 млн. випадків цієї патології. До цього часу, незважаючи на здавалось би надзвичайні успіхи в її лікуванні, за результатами всесвітньої статистики, пневмонії посідають четверте місце серед причин смерті після серцево-судинних захворювань, злоякісних новоутворень, травм та отруєнь. За останні 30 років летальність від цього захворювання зросла від 1 до 9%, а у реанімаційних відділеннях, куди потрапляють пацієнти з тяжкими ускладненнями, досягає 40-50%. Внесла свою лепту в цю сумну статистику і пандемія SARS-CoV-2.

У кого ризики захворіти на пневмонію найвищі?

Чоловіки стають жертвами цієї недуги орієнтовно в 1,5 раза частіше за жінок. Так само більше ризикують люди старших вікових груп – якщо захворюваність на негоспітальну пневмонію у осіб молодого та середнього віку складає 1–11,6 випадку на 1000 чоловік, то у віці 65+ фіксується вже 25–44 випадки. Серед них, з огляду на вікові особливості здоров`я та супутні патології, від пневмонії гинуть 15–30 %.

У даний час пневмонія розглядається як гостре інфекційно-запальне захворювання легень із залученням усіх структурних елементів легеневої тканини з обов’язковим ураженням альвеол та розвитком в них запальної ексудації.

Фактори ризику виникнення пневмоній:

• соціальні – несприятливі умови праці, незадовільні житлово-побутові умови, гіподинамія, паління, зловживання алкоголем;
• професійні – робота з отрутохімікатами, в цехах з високою запиленістю повітря, бактеріологічних лабораторіях, пульмонологічних лікувальних закладах;
• генетичні – наявність у батьків хронічних бронхолегеневих захворювань;
• інфекційні – часті гострі респіраторні інфекції, наявність вогнищ хронічної інфекції в носоглотці;
• алергічні – схильність до медикаментозної та побутової алергії;
• імунологічні – зміни реактивності організму, зумовлені захворюваннями внутрішніх органів;
• травматичні – деформація грудної клітки, перенесені операції, опіки дихальних шляхів.

Додатково підвищують вірогідність захворіти на пневмонію хронічні захворювання серця (вади серця, дифузний або постінфарктний кардіосклероз, які ускладнюються застійною серцевою недостатністю), легень (бронхіти бронхіальна астма, професійні захворювання легень), хвороби стравоходу, шлунка, печінки, нирок (особливо при формуванні ниркової недостатності).

Імунодефіцити не тільки є фактором ризику пневмоній, але й настільки змінюють їх перебіг, що навіть виділені в окрему особливу групу.

Що ж стосується nCoV-пневмоній, то згідно накопичених даних, високий ризик тяжкого перебігу захворювання притаманний людям, що вже перетнули віковий кордон у 65 років, пацієнтам із закладів тривалого медичного перебування та особам із супутніми хронічними захворюваннями різних органів і систем. Національна комісія з питань охорони здоров’я Китаю дійшла висновку, що найбільш вразливою верствою населення є саме пацієнти похилого віку із коморбідною патологією, причому у 8,2 % пацієнтів з COVID-19 має місце поєднання двох та більше хронічних захворювань.

Клінічні симптоми COVID-19 неспецифічні

За статистикою, найчастіше пацієнти скаржаться на: лихоманку (82%), слабкість і стомлюваність (75%), сухий або малопродуктивний кашель (61%). Значно рідше у хворих спостерігаються міалгії (28%), задишка (26%), головний біль (12 %) та біль в горлі (9%). Природно, що такі неспецифічні симптоми є характерними не лише для SARS-CoV-2, вони виникають практично при будь-якій гострій респіраторній вірусній інфекції (ГРВІ).

Клінічні варіанти та прояви SARS-CoV-2 інфекції:

• гостра респіраторна вірусна інфекція легкого перебігу;
• пневмонія без дихальної недостатності;
• пневмонія із гострою дихальною недостатністю;
• гострий респіраторний дистрес синдром (ГРДС).

Діагностика будується на декількох обов’язкових пунктах для розпізнавання інфекційної хвороби: анамнез, фізикальний огляд, лабораторна діагностика і засоби візуалізації.

Клінічна класифікація COVID-19

Стадії критичних випадків

В свою чергу, для критичних випадків, в залежності від індексу оксигенації і комплаєнсу дихальної системи, розрізняють:

*Довідково: Індекс оксигенації (респіраторний індекс) є якісною ознакою для визначення ступеня гострої дихальної недостатності. У нормі індекс оксигенації дорівнює приблизно 500(PaO2: FiO2 = 100 mmHg / 0,21 = 476). 

Алгоритм фізикального огляду пацієнта з підозрою на COVID-19

 Фізикальне обстеження проводиться сімейним лікарем і включає:

• оцінку видимих слизових оболонок верхніх дихальних шляхів;
• аускультацію та перкусію легень;
• пальпацію лімфатичних вузлів;
• дослідження органів черевної порожнини з визначенням розмірів печінки і селезінки;
• термометрію з встановленням ступеня тяжкості стану пацієнта.

Фізикальні дані у Covid-пацієнтів досить мізерні, будь-які патологічні аускультативні феномени практично не визначаються, в рідкісних випадках можливе вислуховування крепітації у нижніх відділах легень.

Пульсоксиметрія є інформативною на всіх рівнях надання медичної допомоги і рекомендується для найоптимальнішої маршрутизації хворих.

Лабораторна діагностика – загальна та для верифікації збудника

Лабораторні показники також не можна назвати суто специфічними для Covid-інфекції, однак були виявлені деякі закономірності – лейкоцитоз, лімфопенія, підвищення СРБ, ЛДГ і трансаміназ (АлАТ, АсАТ).

Загальна лабораторна діагностика проводиться за наступними аналізами:

• загальний (клінічний) аналіз крові з визначенням рівня еритроцитів, гематокриту, лейкоцитів, тромбоцитів, лейкоцитарної формули;
• біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, електроліти, печінкові ферменти, білірубін, глюкоза, альбумін). Пацієнтам з ознаками гострої дихальної недостатності рекомендовано виконання коагулограми з визначенням протромбінового часу, міжнародного нормалізованого відношення і активованого часткового тромбопластинового часу;
• дослідження рівня С-реактивного білка (СРБ) в сироватці крові. Рівень СРБ корелює з тяжкістю перебігу, поширеністю запальної інфільтрації і прогнозом при пневмонії.

Верифікація збудника РНК SARS-CoV-2 зазвичай проводиться шляхом ПЛР-діагностики в матеріалі назофарингеального мазка, проте, зважаючи на особливість методики, локалізацію центру діагностики, а також великий обсяг досліджень, чекати відповіді на початковому етапі можна від 1 до 7 днів.

Для проведення лабораторної діагностики мають бути зібрані наступні зразки:

• респіраторний матеріал. У пацієнтів беруть мазки з носоглотки і ротоглотки (URT). Ендотрахеальний аспірат (ЕТА) або бронхоальвеолярний лаваж (LRT) мають бути виконані у випадку більш тяжких респіраторних форм захворювання. Респіраторний матеріал надсилається на тестування SARS-CoV-2 методом полімеразної ланцюгової реакції у реальному часі (RT-PCR);
• сироватка для серологічного дослідження, зразок під час гострого періоду і зразок при одужанні (це доповнення до респіраторних матеріалів, які можуть допомогти в ідентифікації справжнього агента). Серологія для діагностичних цілей рекомендується тільки тоді, коли RT-PCR недоступна;
• посіви крові на бактерії, що викликають пневмонію і сепсис, здійснюються перед початком антибактеріальної терапії.

При інтерпретації отриманих результатів варто звернути увагу на наступні моменти:

• єдиний негативний результат RT-PCR, особливо якщо він узятий зі зразка URT, не виключає інфекції;
• наполегливо рекомендується повторити збір проб і тестування, зразок LRT при важкій або прогресуючій формі хвороби;
• виявлення позитивного альтернативного патогену не обов’язково виключає наявність коронавірусу COVID-19, оскільки мало відомо про роль ко-інфекції у патогенезі цього процесу.

Що інформативніше для встановлення діагнозу: КТ чи рентген?

До методів променевої діагностики патології органів грудної клітки пацієнтів з передбачуваною/встановленої nCoV-пневмонією належать: оглядова рентгенографія (ОРГ) легень, комп’ютерна томографія (КТ) легень, ультразвукове дослідження (УЗД) легень і плевральної порожнини.

Стандартна рентгенографія має низьку чутливість у виявленні початкових змін в перші дні захворювання і не може застосовуватися для ранньої діагностики. ЇЇ інформативність підвищується зі збільшенням тривалості перебігу пневмонії. Метод дозволяє впевнено виявляти важкі форми пневмоній і набряку легень різної природи, котрі вимагають госпіталізації, в тому числі до відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Комп`ютерна томографія демонструє максимальну чутливість у виявленні змін в легенях, характерних для nCoV-пневмоній. Отже застосувати КТ доцільно для первинної оцінки органів грудної порожнини у пацієнтів з важкими і прогресуючими формами захворювання, а також для диференціальної діагностики виявлених змін і оцінки динаміки процесу. Під час проведення комп`ютерної томографії можна виявити характерні зміни в легенях у пацієнтів з коронавірусною інфекцією ще до появи позитивних лабораторних тестів. У той же час КТ виявляє зміни легень у значної кількості асимптомних осіб, інфікованих вірусом, і у пацієнтів із легкою формою захворювання, котрим не потрібна госпіталізація. Результати комп`ютерної томографії в цих випадках не впливають на тактику лікування та подальший прогноз перебігу захворювання. Тому масове застосування КТ для скринінгу асимптомних і легких форм хвороби не рекомендується.

Як лікувати COVID-пневмонію

Пандемія COVID-19 та асоційованої із нею так званої «атипової» негоспітальної пневмонії тяжкого перебігу здійняла величезну хвилю клінічних розробок та досліджень з метою пошуку нових терапевтичних підходів. Приміром, досліджуються можливості використання біологічних препаратів, зокрема імуноглобулінів, плазми крові реконвалесцентів, мезенхімальних стовбурових клітин та їх продуктів.

Нажаль, більшість провідних експертних рад світу поки що не можуть рекомендувати подібні лікувальні опції з огляду на наявні наукові докази, тому виникає потреба в проведенні більш глибоких досліджень в даному напрямку.

Джерела:

1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Негоспітальна пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антимікробна терапія та профілактика»
2. «Діагностика та невідкладна медична допомога в клініці внутрішньої медицини» – за редакцією професора М. С. Регеди і професора Я.-Р. М. Федоріва
3. Тимчасові методичні рекомендації «Діагностика, лікування, профілактика ускладнень, інтенсивна терапія коронавірусної інфекції (2019 ncov)»