Ось уже півроку Україна бореться з коронавірусом, не маючи державного органу санітарно-епідеміологічного контролю. Та й без пандемії його відсутність викликає питання: а що, так можна було? Будувати – не ламати. На ліквідацію старої служби вистачило розчерку пера, створити нову не спромоглися за понад 5 років, і навіть батіг коронавірусу не пришвидшив процес. Може знову перечекаємо, доки вляжеться?
Керманичів стало більше, важелів впливу – менше?
ВЗ Чому служби, яким були делеговані функції СЕС, не впоралися із їх виконанням?
Святослав ПРОТАС, екс-очільник ДСЕС 2014-2016 років– Взагалі реформи СЕС не досягли задекларованих благих намірів. Наприклад, першим аргументом на користь таких реформ було названо необхідність усунути дублювання повноважень. Та якщо зіставити статут нинішнього Центру громадського здоров’я, положення про Держспоживслужбу (ці структури частково успадкували функції СЕС), то в них можна знайти багато «дублів» по функціоналу. Та й частина функцій Державної служби з питань праці також збігається з повноваженнями центру ГЗ. Тож виходить, що після реформи дублювання ще більше поглибилось. На додачу створена посада Головного державного санітарного лікаря. Отже, якщо раніше був один головний у цій сфері, то тепер їх щонайменше 4, при цьому всі вони нелегітимні.
ВЗ Чому так сталося?
– Чинне законодавство передбачає існування одного органу (державної СЕС), який реалізує політику у сфері санепідблагополуччя населення. Саме його керівник є Головним державним санітарним лікарем. Оскільки такої служби сьогодні де-факто не існує, жоден із керівників структур, які «розібрали» між собою функції ДСЕС, не є легітимним. Бо реформи СЕС в Україні проводилися на рівні підзаконних актів Уряду, які суперечили чинним законам України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» та «Про захист населення від інфекційних хвороб» (й донині законодавство в частині діяльності СЕС залишилося незмінним). Тому сьогодні в цій царині панує правовий хаос і функціональний безлад. Реформатори, далекі від розуміння цілісності діяльності служби, розділили її функцій, не усвідомлюючи їх суті. Тому в результаті ми не маємо жодної дієвої системи. Всі новостворені служби отримують гроші за те, що не виконують належних функцій. За таке «задоволення» розплачуються платники податків.
Замість оновити систему, її законсервували
ВЗ Старе зруйнували, нового не збудували?
– Більше того, новими реформами фактично законсервували стару систему СЕС, яку так усі не люблять – з її недієвістю, неповороткістю, штрафами, корупційною складовою тощо. Виходить, що проти чого боролись, на те й напоролись. Та найприкріше, що з руйнацією служби ми втратили систему підготовки кадрів цього напрямку. Бо реформатори заплуталися у власних новаціях і не розуміли, як ця система має працювати в нових реаліях. Тому найпростіше було закрити всі медико-профілактичні факультети, що й сталося у 2015 році під гаслом великих реформ. Тож уже 6-й рік поспіль фахівців з профілактичної медицини (гігієністів, епідеміологів тощо) не готують. Тому навіть якщо зараз і створити чи відновити службу, ніхто не зможе швидко наповнити її професійними кадрами. Їх залишилося зовсім мало. Та навіть цьогоріч провалили державне замовлення на підготовку таких фахівців, не зважаючи на те, що з початку року на кожному кроці тільки й говорять про кадрову катастрофу у цій галузі. Тому першочергова проблема, яку варто якнайшвидше вирішити – кадри.
ВЗ Це питання розтягнеться на роки. А відновлювати службу потрібно негайно. Як це зробити найшвидше?
– Можна обійтися рішенням Кабміну – відновити діяльність СЕС, скасувавши неконституційне розпорядження про її ліквідацію. Адже суд визнав незаконною реорганізацію служби у 2014 році, після чого Уряд не вигадав нічого кращого, як обманути судґ. і видав розпорядження про ліквідацію служби замість її реорганізації. Оскільки базові закони досі не змінені, відновлення системи в них добре впишеться, варто лише відновити її структуру, функціонал, повернути кадри, які залишилися у лабораторних центрах МОЗ, частково перейшли у Держспоживслужбу чи Держпраці. Це найпростіший шлях.
Змінюємо назву чи функції?
ВЗ Однак сьогодні навіть назва радянської служби є подразником, не те, що її відновлення.
– Я вважаю головною проблемою реформаторів те, що вони керуються принципом «як ви яхту назвете, так вона й попливе». Але це неприйнятно для державницьких рішень. Ми пропонували зміни до законодавства в частині створення центрів контролю і профілактики захворювань (сьогодні ця назва чомусь дуже приваблює). Хоча ми ж бачимо, що CDC – центр з контролю та профілактики захворювань США, не зміг ефективно зреагувати на виклики пандемії. Натомість Китай, який взяв базові принципи діяльності СЕС ще з часів Союзу, спромігся на ефективні заходи в цьому плані. Тому «прив’язка» до якоїсь назви є ознакою закомплексованості. Потрібно не назву змінювати, а функціонал! Уявімо, що у США після невтішних результатів з подолання COVID-19 вирішили змінити назву CDC, щоб позбутися «тіні минулого»!
ВЗ Що ж потрібно змінити, аби не отримати копії старої системи?
– Авторський колектив запропонував зміни до законодавства, які були відображені в одному із законопроєктів. У ньому ми намагалися легалізувати розподіл функцій служб, аби уникнути їх дублювання, закріпити повноваження епідеміологів для роботи у вогнищах інфекції, прописати вертикаль функціонування центрів з контролю й профілактики захворювань тощо. Бо немає вертикалі – немає й керованості системи. До того ж нині навіть головні санітарні лікарі мають якісь псевдоповноваження, а епідеміологи, котрі працюють у вогнищах, не мають жодних. За таких умов ніхто з них не робитиме того, на що не має права, бо не уповноважений. Також необхідно провести ревізію функцій служби.
Навіщо потрібні муніципальні санінспекції?
ВЗ Чи не найбільше претензій виникало до наглядових функції СЕС.
– Тільки от вони нікуди не зникли, а залишалися під парасолькою новостворених структур. Згаданий законопроєкт передбачає передачу наглядової функції органам місцевого самоврядування, оскільки держава не спроможна відстежувати всю ситуацію з дотриманням санітарних норм та карантинних заходів на місцях. Як приклад – нинішня епідемія. У держави недостатньо кадрового резерву, тут не вистачить навіть сил Нацгвардії. Тому цю функцію повинна взяти на себе муніципальна влада. Ми пропонували створити муніципальні санітарні інспекції. А держава має залишити за собою збір статистичної інформації, її опрацювання, аналіз і реагування на надзвичайні ситуації, локалізацію спалахів. До того ж вона повинна мати важелі впливу на ізоляцію та лікування хворих, роботу фахівців у вогнищах інфекції.
ВЗ Чи захочуть мери взяти на себе такий клопіт, якщо вони зараз влаштовують антикарантинні паради?
– Так от саме правильний розподіл функцій і відповідальності унеможливив би такі паради. Бо мери напередодні виборів намагаються за будь-яку ціну сподобатися виборцям і не вдаються до непопулярних кроків. До того ж нині вони не відповідають ні за відсутність місць в лікарняних закладах, ні за розгул епідемії чи смертність населення. Така відповідальність, а з нею й весь негатив, падає на державу в цілому. Це вона в усьому винна, а мери у нас добрі й сміливі. Тому наші пропозиції залишаються в силі: муніципальні санітарні інспекції повинні контролювати дотримання санітарних вимог, місцева влада – відповідати за стан справ і знаходити розумний баланс з бізнесом та своїми громадами. Держава надасть їм критерії оцінки епідемічної ситуації, рамки, за які вони не повинні заходити. У разі неконтрольованого зростання захворюваності держава оголошує карантин і вживає заходів, аби не допустити поширення епідемії на інші регіони. А до того моменту мер має контролювати дотримання санітарного законодавства на своїй території – достатньо дати йому лише відповідний інструментарій. До речі, такий було передбачено ще з 90-х років минулого століття, однак тоді на нього ніхто не звертав увагу, бо цю функцію виконувала СЕС, «підстраховуючи» місцеву владу. От і склалася недобра традиція коли мери «умивають руки», тільки-но постає питання контролю за дотриманням протиепідемічних правил. І з цієї зручної ролі нікому не хочеться виходити.
Як не повторити старих помилок?
ВЗ Тож можливо без батіжка нічого не вийде і нова служба має бути суворим наглядачем у цій сфері?
– Тільки от батіжок не має бути в одних руках. Інакше неминучий конфлікт інтересів: хто встановлює правила, той їх і контролює, та ще й надає платні послуги бізнесу. Це я про колишню СЕС і основну причину її розвалу. Бо після розпаду Союзу держава стала неспроможною фінансувати службу і дозволила їй (як і іншим контролюючим органам) самостійно заробляти гроші. Найпростішою схемою було «заганяти в глухий кут». Коли перевіряючий обіцяв не створювати проблем підприємцю, який, наприклад, укладе угоди на проведення досліджень чи оформлення купи нікому не потрібних документів тощо. Зрозуміло, що бізнес обирав «дружбу», яка обходилася дешевше, аніж дотримання санітарних правил. Та якщо хтось і досі вважає, що практика незаконної видачі дозвільних документів відійшла в минуле, він може й надалі вірити, що яхта попливе іншим курсом, якщо її назвуть інакше. Але цього не станеться, доки не зміниться сам курс, його цілі й завдання. А також доки не з’явиться політична воля створити ефективну систему епідеміологічного нагляду.
Нам потрібні не статисти, а професіонали
Людмила МУХАРСЬКА, лікар-епідеміолог, Заслужений лікар УкраїниНіхто не наполягає на відновленні ДСЕС, головне поновити її ключові функції із забезпечення санітарно-епідемічного благополуччя населення. При цьому можна використовувати й досвід CDC чи подібних інституцій в інших країнах, але його неодмінно потрібно накласти на нашу медичну систему. Взяти хоча б такий нюанс. Спалах кору в Україні засвідчив, що сімейні лікарі не дуже налаштовані працювати у вогнищах. Бо цим традиційно займалися епідеміологи та їх помічники. Вони вживали необхідних заходів, аби інфекція не виходила за межі родини чи закритого колективу. Бо прийти й зафіксувати факт хвороби недостатньо. А під час нещодавнього спалаху кору здебільшого так і було – реєстрували сотні хворих і на цьому все закінчувалося. Аби було вжито необхідних заходів (раніше вони були чітко прописані), Україна не стала б третьою у світі по захворюваності на кір. У ситуації з коронавірусом ще проблематичніше, її дуже складно взяти під контроль. Бо основне в епідеміології інфекційних захворювань – це раннє виявлення й ізоляція хворих та контактних осіб. У подоланні епідемії ефективним є тільки комплекс заходів: епідрозслідування, карантин, робота у вогнищах. Хто все це здійснює зараз? Служба розвалена, фахівців скорочено. Однак для того, аби створити якусь нову службу, потрібно змінювати чинне законодавство, яке чітко прописує: за санітарно-епідеміологічне благополуччя населення відповідає ДСЕС. Тому я не розумію, чому дехто наполягає на тому, що створення нової служби не потребує змін на рівні закону. Також із назви нової служби, яка нині пропонується (Державна служба з контролю захворювань) не зрозуміло, з якими саме хворобами вона має боротися, адже багато з них є спільними для людей і тварин, тож потрібно передбачати співпрацю спеціалістів різного профілю.
Кожен має займатися своєю справою
Ветеринари не зможуть здійснювати профілактику захворювань населення. Зрештою, Держспоживслужба займалася переважно безпечністю харчових продуктів, іншими ж питаннями взагалі ніхто не займався в тому обсязі, як це робила ДСЕС. До того ж епідблагополуччя передбачає боротьбу не тільки з інфекційними, а й з неінфекційними хворобами. Тому формальна передача функцій ДСЕС Держспоживслужбі спричинила певний хаос у справі профілактики здоров’я населення. Для прикладу: контроль якості води, продуктів, грунту, повітря – лише один з напрямів її забезпечення. І для цього недостатньо автоматичного контролю за певними показниками, необхідно правильно пов’язати помічені відхилення з ризиком виникнення можливих захворювань, надати рекомендації владі щодо подальших дій тощо. Так от встановити причинно-наслідковий зв’язок між відхиленням факторів оточуючого середовища і станом здоров’я людини може тільки фахівець з медичною освітою. Це функції лікарів, а не служби аграрного відомства чи Міністерства економіки. Також лише лікарі-гігієністи з питань праці спеціальних підрозділів СЕС наглядали за умовами праці, відстежуючи й упереджуючи в тому числі й ризики виникнення професійних захворювань. Лікарі-гігієністи дітей і підлітків займалися профілактикою дитячих хвороб, які могли бути пов’язаними з несприятливими умовами перебування у дитячих садочках, шкільних класах (наприклад, хвороб зору, сколіозу тощо). Це ще раз переконує в тому, що така служба має функціонувати виключно в підпорядкуванні МОЗ. Оскільки вона охоплює майже всі сфери життя людини від її народження до смерті.
У критичних ситуаціях врятує взаємозамінність фахівців
Також маємо відновити підготовку фахівців для цієї служби – колишня система навчання на медико-профілактичних факультетах сприяла тому, що їх випускники могли заміняти один одного у критичних ситуаціях. Наприклад, санітарні лікарі, які працювали в СЕС, були обізнані в питаннях епідеміології, тож могли замінити лікарів-епідеміологів, а ті своєю чергою могли виконати функції лікаря- гігієніста. Такого колапсу, як зараз, коли нікому провести епідрозслідування, не виникало. У випадках епідемії чи спалаху, коли всі епідеміологи були зайняті, у вогнища виходили всі лікарі СЕС і працювали з контактними особами, хворими тощо. Ці фахівці були не просто статистами, як це нині практикується в деяких країнах світу, вони аналізували ситуацію, лабораторні дослідження, надавали пропозиції щодо локалізації вогнища, проводили необхідні заходи, контролювали їх ефективність. Для різних інфекційних груп захворювань це можуть бути різні заходи. За таким принципом може функціонувати й нова служба.
Потрібні дієві підрозділи на місцях
Коли в Україні почалася пандемія СOVID-19, стало очевидним, що боротися з нею за відсутності санітарно-епідеміологічної служби надзвичайно складно. Я переконаний, що у разі її збереження вдалося б одразу після виникнення спалаху СOVID-19 у Китаї ефективно й своєчасно підготуватися до протидії поширенню особливо небезпечної інфекції, здійснити усі передбачені у таких випадках заходи й не допустити некерованого зростання захворюваності.
Тут би належно спрацювали відділи особливо небезпечних інфекцій та епідеміологічні відділи СЕС, і показники захворюваності та смертності від СOVID-19 були б нижчими. Добре, що в Україні відновлено посаду й призначено Головного державного санітарного лікаря України, а пізніше й головних санітарних лікарів в областях. Однак цього не достатньо, слід відновити всю службу й фінансувати її з державного бюджету.
Наслідки її ліквідації виявились вкрай негативними. Економія незначних коштів на її утриманні обернулася тим, що держава зазнала величезних збитків внаслідок зростання захворюваності та смертності населення через погіршення санітарно-гігієнічних та протиепідемічних умов життя. Зросла захворюваність на інфекційні хвороби, зокрема, повітряно-крапельні та гострі кишкові інфекції, харчові отруєння, особливо сальмонельоз. Що особливо неприпустимо, почастішали випадки ботулізму, пов’язані із вживанням харчових продуктів, виготовлених на об’єктах харчової промисловості (через порушення профілактичних вимог та технології виробництва, дотримання яких ніхто не контролював). Останнім часом з’явилися нові виклики, наприклад, зростання антибіотикорезистентності мікроорганізмів. У вирішенні цієї проблеми вагому роль також могла б відіграти санітарно-епідеміологічна служба.
Боротьба з хворобами людей потребує комплексного впровадження профілактичних заходів, а саме і гігієнічних і епідеміологічних, як це впроваджувала і координувала санітарно епідеміологічна служба. Взагалі, для того, щоб люди менше хворіли, насправді, належної уваги потребує комплексність у профілактиці і боротьбі як з інфекційними, так і з не інфекційними захворюваннями.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
