Щеплення від раку: Мрія чи реальність?

Щороку у світі реєструється близько 500 тисяч випадків раку шийки матки (РШМ), майже половина жінок із цього числа помирають.
Не зважаючи на всі зусилля медиків, вчених, державних і недержавних організацій, Всесвітньої організації охорони здоров’я, призупинити цей процес поки що не вдається. Оскільки той факт, що першопричиною РШМ є онкогенні штами вірусу папіломи людини, ВООЗ наразі рекомендує включити планову вакцинацію проти вірусу папіломи людини (ВПЛ) до національних програм імунопрофілактики.
Із цього приводу «ВЗ» поцікавилося думкою фахівців, які не один рік вивчають цю проблему.

В’ячеслав КАМІНСЬКИЙ,
головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Акушерство та гінекологія», член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор
— У 99% випадків виникнення раку шийки матки спричинено вірусом папіломи людини. Це доведений, науково обґрунтований факт, як і те, що РШМ чи не єдиний рак, якому можна запобігти, провівши щеплення. З одного боку, це вселяє надію на те, що можна зменшити число факторів, які сприяють розвитку та омолодженню цієї патології, а з іншого — спонукає говорити про необхідність створення загальнодержавної програми заходів щодо цього питання. Адже дана проблема веде до втрати репродуктивного потенціалу населення України і одними тільки силами медиків тут не обійтися. Очевидно, що існуючий у нашій країні скринінг передракових змін цервікального епітелію не повинен лишатися єдиним методом профілактики, оскільки реально охоплює менше третини жіночого населення нашої країни. Крім того, за допомогою програми цитологічного скринінгу можна виявити вже існуючі ураження, але не можливо захистити від однієї з основних причин РШМ — персистуючої ВПЛ-інфекції.
Отже, надії на зниження показників захворюваності та смертності жінок від цієї патології пов’язані із впровадженням вакцинації проти онкогенних штамів ВПЛ, яка в масштабних клінічних дослідженнях підтвердила свою безпеку й ефективність як метод первинної профілактики вірус-асоційованих змін епітелію шийки матки у жінок різних вікових категорій. Вакцинація не замінить скринінг, але, поєднавши ці два напрямки, абсолютно реально отримати надійний спосіб захисту жінок від цієї патології.

ВЗ Які вакцини є у розпорядженні українських лікарів і з якого віку можна рекомендувати вакцинацію від ВПЛ?
— Наразі в Україні зареєстровано дві вакцини проти ВПЛ-інфекції. Відповідно до затверджених в Україні інструкцій вакцина Церварикс® (бівалентна) може бути рекомендована для застосування з 10-річного віку, вакцина Гардасил® (квадривалентна) — з 9 років. Із такого ж віку рекомендовано застосовувати дані вакцини у країнах ЄС та в США. Питання вибору вакцини має вирішувати лікар для кожного пацієнта індивідуально, але потрібно зауважити, що обидві вони є безпечними й ефективними. У будь-якому випадку, щеплення — доступний і головне ефективний метод профілактики раку шийки матки.
Коли ми розпочинали роботу відносно щеплень, то говорили про те, що це мають бути дівчатка, які ще не жили статевим життям і не мали ризику інфікуватися. Але зараз доведено, що щеплення показані навіть жінкам, які інфіковані ВПЛ. Наша клініка має вже з цього приводу власні дослідження, які доводять ефективність щеплень.
Раннє виявлення патології, від якого залежить успішність лікування, своєю чергою залежить від того, наскільки регулярно жінка відвідує гінеколога. А щодо пацієнток, які десятками років не обстежувалися? Це дуже потужна група ризику! Тож, чи не основним залишається питання виховання у населення відповідального ставлення до власного здоров’я. Про необхідність вакцинації пацієнтам має розповідати не лише акушер-гінеколог, а й сімейний лікар.
Нормативи, які були відпрацьовані для профілактичних оглядів, передбачали раз на рік бактеріологічне та цитологічне обстеження виділень із статевих шляхів, флюорографію, або більш детальне обстеження молочної залози тощо, давали непоганий результат.

ВЗ Це стосувалося щорічної обов’язкової диспансеризації, а зараз про це має дбати сімейний лікар?
— Я схвально ставлюся до ідеї створення сімейної медицини, толерантно сприймаю сімейних лікарів, більше того, сам брав участь у розробці цієї програми. Але не потрібно забувати про те, що, крім сімейної медицини, ми маємо достатньо розгалужену систему гінекологічної служби і достатню кількість лікарів. Отже, основне навантаження з первинної профілактики РШМ і проведення скринінгу повинні взяти на себе саме акушери-гінекологи, що працюють у загальнолікувальній мережі, а не спеціалізовані установи, які в основному займаються лікуванням уже виявленого РШМ.
Сімейний же лікар однозначно має бути підготовлений для швидкої діагностики та реагування в плані запобігання розвитку акушерсько-гінекологічної проблеми, оскільки є основною ланкою в системі охорони здоров’я. І я, і мої колеги готові допомогти сімейним лікарям отримати потрібні знання, оволодіти необхідними навичками тощо. Але сімейний лікар не може і не повинен заміняти акушера-гінеколога.

Ада РУДЕНКО,
доктор біологічних наук, професор, завідувачка лабораторії мікробіології, вірусології та мікології ДУ «Інститут урології НАМН України»
ВЗ Нещодавно у Санкт-Петербурзі проходила науково-практична конференція, присвячена проблемам ВПЛ. Ви, єдина від України, були учасником та спікером цього заходу. Навколо яких питань точилася дискусія?
— Таких питань, звичайно, дуже багато. Перш за все, потрібно зауважити, що останніми роками в багатьох країнах світу збільшується захворюваність папіломавірусною інфекцією. Отже проблеми її діагностики і лікування привертають увагу лікарів різних спеціальностей: дерматологів, гінекологів, урологів, онкологів, вірусологів, імунологів, патоморфологів тощо. Пояснюється це високою контагіозністю, здатністю деяких різновидів ВПЛ ініціювати злоякісні процеси. Встановлено, що онкогенні типи ВПЛ (16 та 18) посідають провідне місце в етіології неоплазій шийки матки.
Особливої актуальності ця проблема набуває з огляду на те, що ВПЛ спричиняє захворювання дітей та підлітків, які не живуть статевим життям. Найчастіше це пов’язано з передачею вірусу від матері до дитини під час пологів, наслідком чого є респіраторний папіломатоз у новонароджених. Лікування цього захворювання — одна з актуальних проблем сучасної дитячої оториноларингології.
Отже, питання профілактики ВПЛ стоїть дуже гостро і в останні роки відбувся значний прорив завдяки розробці високоефективних вакцин проти ВПЛ. Прогнозується, що їх впровадження дозволить запобігти більш ніж 80% випадків раку шийки матки.
Наразі більше 30 країн світу включили вакцину проти ВПЛ до національних календарів імунопрофілактики. Така вакцинація в усьому світі проводиться серед дитячого населення (в основному, дівчаткам від 9 років). А от питання про те, чи доцільно використовувати вакцину у випадку, коли є маніфестація папіломавірусної інфекції, відноситься до розряду нерозв’язаних проблем і дискусія з цього приводу в науковому світі триває.

ВЗ Чи ведеться робота з розробки та впровадження подібних програм імунопрофілактики від ВПЛ в Україні?
— Звичайно, це питання порушується і в Україні, але поки що безсистемно. Зрозуміло, що необхідно розробити соціально-економічне обґрунтування вакцинопрофілактики папіломавірусної інфекції. Перш за все потрібно знати точні дані по Україні: хто є носієм ВПЛ, коли, в якому віці вірус з’являється; необхідні кошти для того, щоб мати можливість виділити з величезного спектра типів папілом істинно онкогенні штами (18, 16); думати про те, як вести цих пацієнтів тощо. Звичайно, добре було б забезпечити вакциною дітей (у Росії, до речі, це питання поступово розв’язується).
Але не правильно було б розраховувати на те, що лише вакцинацією можна розв’язувати проблему РШМ — одного з найбільш поширених злоякісних захворювань. Безумовно, ВПЛ — першопричина РШМ, однак інфікування епітеліальних клітин шийки матки створює лише передумови для злоякісного переродження. Для незворотного розвитку пухлинної трансформації необхідні відповідні умови, серед яких, наприклад, гормональні порушення, генітальний герпес, куріння, характер харчування тощо. Адже відомі факти, коли жінки, в яких виявлені штами ВПЛ високої онкогенності, не хворіють. Отже пухлинна трансформація виникає з більшою ймовірністю під час взаємодії ВПЛ з іншими канцерогенними або інфекційними агентами. Тож, коли ми говоримо про профілактику, то маємо враховувати всі аспекти.

ВЗ Яким ще патологіям можна запобігти за допомогою цих вакцин?
— Лейкоплакія шийки матки, аденокарцинома шийки матки in situ (AIS), цервікальні епітеліальні неоплазії, внутрішньоепітеліальні неоплазії вульви; внутрішньоепітеліальні неоплазії піхви; генітальні бородавки і кондиломи, а також інші ВПЛ-асоційовані патології, яких існує досить багато. Ми проводили обстеження жінок, що страждають від лейкоплакії сечового міхура (це важке захворювання і дискусія з приводу того, чи вважати його передраковим станом, досі триває). Враховуючи факт частих рецидивів хвороби, ми (методом ПЛР) з’ясували, які ще віруси присутні у хворих у разі цієї патології: крім ВПЛ, це віруси герпесу І та ІІ типу, вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус, хламідії, мікоплазми та уреаплазми. Отже крім слизової оболонки шийки матки страждає і слизова оболонка сечового міхура, уретри. Ці віруси присутні і в сечі, при чому їх відсоток навіть вищий.
Потрібно також з’ясувати, як поводиться папіломавірус високого онкогенного ризику під час моноінфекції або в асоціації з вірусами групи герпесу. Цілком можливо, що в разі поєднання інфекції між цими вірусами йде боротьба за клітину і за рахунок цього жодна з цих інфекцій активно розвиватися не може. Таке буває. Відомі експериментальні дослідження стосовно зниження агресивності однієї вірусної інфекції за рахунок внесення іншого вірусу. Ми також досліджуємо цей механізм.
Крім того, важливо визначитися з наступним фактором: є носій (а ми всі є депо вірусів), але не в кожного той чи інший вірус маніфестує, і розвивається захворювання. Наприклад, герпес є у 90% населення планети і лише у 15-20% реалізується в тяжку герпетичну інфекцію. Є випадки, коли у гематологічних, онкологічних хворих, у людей, що перенесли трансплантацію органів, на тлі зниженого імунного захисту реалізується ВПЛ-інфекція. Тому проблему ВПЛ потрібно розглядати набагато ширше. Слід звернути увагу на підходи до ведення таких пацієнтів.
Отже, вакцини — це добре, але не варто покладатися виключно на цей метод профілактики, тим більше, що зараз ми не можемо охопити цією вакцинацією все населення. Тож потрібно вивчати, брати на озброєння досвід тих країн, де це впроваджується поступово. Наприклад, у Росії вакцинопрофілактика від папіломавірусної інфекції вже входить у ряд регіональних програм та планів імунопрофілактики.
Можна було б і в Україні впровадити таку виважену комплексну програму профілактики, для початку хоча б у двох регіонах (скажімо, на півдні та на півночі країни). Адже у перспективі це може суттєво знизити витрати державної служби охорони здоров’я, пов’язані з діагностикою, веденням та лікуванням хворих на РШМ, генітальними кондиломами, рецидивуючим респіраторним папіломатозом тощо.

Тетяна ТАТАРЧУК,
член-кореспондент НАМН України, заступник директора ДУ «ІПАГ НАМН України», завідувачка відділення ендокринної гінекології, доктор медичних наук, професор
— Папіломавірусна інфекція вражає більше 80% жіночої популяції. Рано чи пізно, люди, що живуть статевим життям, зустрічаються з цією проблемою. Але всього лише у 10% цих випадків відбувається персистенція вірусу. Тут має значення природня захисна реакція організму молодої здорової людини — нормальний імунітет, зокрема місцевий. Отже, за цих умов (здорового імунітету) вірус елімінується, тобто не відбувається його подальшого розвитку в клітинах (інколи це називають «спонтанним одужанням»). В іншому випадку, ВПЛ-інфекція призводить до розвитку тієї чи іншої патології (онкогенні штами — до раку шийки матки, інші — до таких проблем, як, наприклад, гострокінцеві кондиломи аноректальної області тощо).
Ця проблема є дуже серйозною, оскільки кількість хворих на РШМ та смертність від неї зростає щороку в усьому світі, не зважаючи на впровадження скринінгових програм і високу якість лікування. Тобто проблема вимагає глобальних підходів, зокрема дієвих профілактичних заходів, що впливатимуть на причину захворювання.
Якщо говорити про гострокінцеві кондиломи, то це не лише проблема комфорту, оскільки виражений кандиломатоз часто спричиняє ризик інфікування дитини в пологах і стає показанням до кесаревого розтину з усіма відповідними проблемами (іншими масштабами витрат та можливими ускладненнями).

ВЗ Які методи діагностики використовуються в Україні?
— Наразі нам доступні всі сучасні методики. Діагностика папіломавірусної інфекції включає в себе візуальну діагностику та лабораторні методи (цитологічне дослідження, ідентифікація ДНК ВПЛ шляхом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Оскільки папіломавірус на відміну від інших вірусів не має веремії (отже не потрапляє в кров, локально існуючи в цих клітинах, де оселився спочатку), відповідно, імунологічна діагностика тут не працює.
Діагностика за допомогою ПЛР досить широко використовується перш за все тоді, коли ми обираємо тактику лікування при CIN 2/ CIN 3 у молодих жінок, яким показане оперативне втручання, адже його обсяг залежить також і від наявності/відсутності ВПЛ.
Ще один аспект, який потрібно враховувати. В організмі людини не виробляється імунітет до ВПЛ, отже можливе реінфікування жінки одним і тим самим вірусом у рамках однієї і тієї ж подружньої пари (коли чоловік є носієм вірусу). Наприклад, у молодому віці у жінки вже діагностували ВПЛ. Потім досить довго його не виявляли, але раптом у 50 років він з’явився знову. Це відбувається у зв’язку зі зниженням місцевого імунітету на тлі атрофічних процесів слизової оболонки, зумовлених зниженням вмісту статевих гормонів стероїдів. Запобігти таким ситуаціям можна за допомогою вакцинації від ВПЛ.

ВЗ До речі, щодо вакцинації чоловіків як носіїв небезпечної для жінок папіломавірусної інфекції…
— У спеціальних дослідженнях показано, що вакцинація чоловіків дозволить знизити рівень захворюваності РШМ у жінок лише на незначний відсоток. Отже економічна рентабельність такої програми досить сумнівна.

ВЗ В Україні використовують дві вакцини від папіломавірусної інфекції — якій віддати перевагу?
— І та, і інша мають право на існування — все залежить від поставлених цілей і завдань. Розставити акценти тут дуже складно. Є дослідження, де порівнюються ці дві вакцини за імуноактивністю, впливом на перехресні штами тощо. Їх результати дають можливість лікарю самому приймати рішення в кожному конкретному випадку залежно від особливостей пацієнтки. З іншого боку, квадривалентна вакцина розв’язує і проблему гострокінцевих кондилом.
Ми не можемо сьогодні довести економічну ефективність та соціальну значущість вакцинації проти вірусу не онкогенних штамів, оскільки не проводилося великих досліджень, але це не означає, що можна її недооцінювати! Отже з приводу вибору вакцини, з кожною конкретною пацієнткою ми обговорюємо всі аспекти, включаючи і бюджет, адже вакцинація в Україні проводиться переважно за кошти пацієнтів.

ВЗ Вакцини зареєстровані в Україні без верхнього вікового обмеження. Чому?
— Так, зазвичай вакцини реєструються для застосування в певному віковому інтервалі. Але у даному випадку вікового обмеження (верхньої межі) нема. Це рішення є практично обґрунтованим з огляду на світові дані про піки захворюваності РШМ — 35 і 60 років.
Спираючись на власний досвід (а в нашій клініці провакциновано вже більше тисячі жінок), а також на дані літератури, вважаю, що навіть при наявності інфекції вакцинація показана.
Клінічно доведено, що у цих пацієнток підвищується імунітет проти вірусу, тобто елімінація вірусу у них проходитиме швидше, ніж у не вакцинованих. Збільшуються шанси на те, що станеться регрес захворювання, оскільки всі лікувальні заходи з приводу CIN1, CIN2, CIN3 (крім хірургічного методу лікування) спрямовані на підвищення місцевого імунітету, відповідно, коли ми проводимо вакцинацію, ми також підвищуємо місцевий імунітет. Тому це абсолютно логічно вкладається в патогенез захворювання та формування комплексу лікування.
Крім того, хочу нагадати, що рак не розвивається за декілька місяців, вважається, що цей процес триває в середньому 10 років. Отже, ми маємо цілих 10 років фори, аби його виявити і вилікувати!

ВЗ Тобто ви вважаєте вакцинацію надійним захистом від ВПЛ-інфекції і її загрозливого наслідку — раку шийки матки?
— Так, іншого шляху зменшити смертність від РШМ немає, особливо, враховуючи сьогоднішні реалії, коли статеве життя підлітки починають досить рано. У 15 років (і навіть раніше!) 10% підлітків уже мають досвід таких відносин, у 16 — уже до 35%. У той час як репродуктивна система припиняє своє дозрівання, і місцевий імунітет можна вважати сформованим тільки у 18-22 роки. Відповідно, якщо вірус потрапляє в організм у цьому віці, то шансів на елімінацію багато. Натомість у 14-5 років місцевий імунітет не сформований, абсолютно відкрита піхвова порція шийки матки, оскільки вона ще не вкрилася пласким епітелієм, що, відповідно, дозволяє закріпитися вірусу папіломи та безлічі інших інфекцій.
Важливим є і питання самої процедури. Вона повинна проводитись у кабінетах вакцинації, де дотримуються всіх необхідних вимог до транспортування і зберігання вакцини.
Підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»