Доки у Парламенті й навколо нього відбуваються баталії за цифри бюджету, медична галузь бореться за пацієнтів і власне майбутнє. Хтось очікує відточених до ідеалу тарифів на медичні послуги, хтось реально оцінює ситуацію й вишукує власні шляхи розвитку. Чи виправдає Програма медичних гарантій – 2021 надії одних і чи підтримає зусилля інших?
Кількість пакетів на медичні послуги може збільшитися вже у нинішньому році
ВЗ Побутує думка про те, що на медицину коштів ніколи не вистачить, тому успішність розвитку закладу передусім залежить від керівника. Чи не є це намаганням держави перенести свою відповідальність поверхом нижче?
Андрій ВІЛЕНСЬКИЙ, т.в.о. Голови Національної служби охорони здоров’я України – У нинішніх умовах трансформації сфери охорони здоров’я ефективний менеджер на посаді керівника дійсно є ключовим чинником успішного переходу закладу на нові засади фінансування. Поясню чому. НСЗУ укладає договори з надавачами медичних послуг за понад 30 пакетами (до кінця нинішнього року їх кількість може збільшитися). І саме керівник, який бачить перед собою чітку стратегію розвитку закладу, може підготувати його до підписання договору за максимально можливою кількістю пакетів, отримавши при цьому більше коштів. За результатами контрактування з 1 квітня 2020 року ми бачимо, як заклади охорони здоров’я, котрі до того мали приблизно однакову кількість пацієнтів, персоналу, оснащення, наразі опинилися зовсім в різних умовах по фінансуванню. Як приклад: у місті функціонує кілька пологових будинків, які приймають приблизно однакову кількість пологів, але уклали договори з НСЗУ на різну суму. У деяких випадках вона відрізняється удвічі! Тобто один керівник правильно оцінив перспективи закладу, зумів підготувати його до надання максимального спектра послуг, створив для цього відповідні умови, а інший – ні. Наступний аспект ефективного менеджменту – як саме використовуються отримані кошти.
Чому фінансування однакове, а результати різні?
ВЗ НСЗУ може контролювати цей процес?
– Відповідно до умов договору, законтрактовані заклади зобов’язані раз на три місяці надавати нам звіт про свої доходи та витрати. НСЗУ проаналізувала звіти за другий квартал і з’ясувала: існує низка успішних лікарень, які отримали фінансування на десятки відсотків або і в рази більше, ніж за субвенцією в минулому році. Втім, одні з них підвищили заробітну плату персоналу, а інші чогось вичікують. Наприклад, у Чернівецькому кардіодиспансері заробітна плата колективу зросла приблизно на 30%, а в Одеському онкоцентрі, який акумулював на своєму рахунку понад 60 млн грн, лікарі отримують приблизно по 8 тис грн. Хоча зрозуміло, що цю зарплату можна було збільшити в рази. Але директор цього не зробив. На жаль, подібні випадки ми спостерігаємо й на первинній ланці – десь керівники подбали про те, щоб середня заробітна плата сімейних лікарів досягла 29 тис грн, а десь вона не перевищує 7-8 тис грн при тому, що самі очільники закладів отримують по 40-50 тис грн.
Як вплинути на неефективного менеджера?
ВЗ Чи можна запровадити якусь систему стримування таких диспропорцій?
– По-перше, у цей процес має активно включатися колектив закладу. Як саме – прописано нормативно: адміністрація й трудовий колектив укладають Колективний договір, в якому встановлюються правила оплати праці. Не секрет, що ця процедура часто проходить формально: керівник закладу пропонує формулу нарахувань зарплат, яку він розробив разом зі своїми заступниками та економічною службою, керуючись певними вигодами, але не враховуючи побажання колективу та можливості фонду закладу для його розвитку. Колдоговір – важливий елемент системи стримування. Також у закладах охорони здоров’я мають бути створені спостережні або наглядові ради. Хоча для того, аби їхня діяльність була ефективною, потрібно на законодавчому рівні прописати важелі впливу на непрофесійні дії керівника.
НСЗУ зацікавлена у професійному управлінні закладами
ВЗ Однак очільника закладу затверджує його власник, він же укладає з ним трудовий договір, відтак і визначає розмір його заробітної плати.
– Але ж видатки закладу на фонд оплати праці – це гроші НСЗУ. Власник оплачує лише витрати на комунальні послуги, капітальні ремонти, обладнання, будівництво тощо. Тому виникає логічне питання до власників: чи можна вважати успішним заклад, який отримав за контрактом з НСЗУ пристойну суму, але його очільник не поспішає ані покращити медичну допомогу пацієнтам, ані почати збільшення заробітної плати своїм співробітникам? Над цим і повинна замислитися місцева влада як власник закладу.
Оскільки контракт з керівниками закладів зазвичай укладаються на 3-5 років, і власники, і колективи просто чекають закінчення цього терміну, аби відбулися якісь зміни. На мою думку, потрібно запроваджувати більш гнучкі механізми реагування. НСЗУ не може втручатися у ці питання. Як і в господарську діяльність закладу, де рішення приймає керівник. Однак інформацію про стан справ ми аналізуємо й оприлюднюємо. НСЗУ зацікавлена у професійному управлінні закладами, бо за відсутності останнього врешті-решт страждають пацієнти, в інтересах яких ми укладаємо договори.
Чому частина закладів не підписали договори на перехідне фінансування?
ВЗ Чи є прикладом неефективності роботи керівників те, що багато закладів досі не підписали договорів на перехідне фінансування? Здавалося, так всі чекали додаткових коштів, а отримувати їх чомусь не поспішають.
– У деяких випадках підписанню таких договорів перешкоджають об’єктивні причини. Наприклад, частина закладів перебувають на етапі оптимізації мережі, реорганізації (приєднання, об’єднання) тощо. Але є й багато різних суб’єктивних причин. НСЗУ робить все можливе, аби пришвидшити цей процес, оскільки розуміє, що фінансування закладів впливає на надання медичної допомоги населенню. Якщо лікарі вчасно не отримують зарплату, то пацієнти від цього точно не виграють. Як правило, ми інформуємо про такі заклади їхніх власників, обласні чи міські департаменти охорони здоров’я, а також обласні державні адміністрації. Якщо ж і це не допомагає, то передаємо інформацію безпосередньо Міністру охорони здоров’я. Але насправді це складний процес. На нашу думку, в цих питаннях закладам охорони здоров’я мали б допомогти дієві професійні лікарські організації, профспілки, які б «підштовхнули» керівників до підписання договорів і контролювали цей процес.
ВЗ Заклади, які прогавили підписання договорів у вересні, вже не отримають перехідного фінансування?
– Станом на 6 жовтня пропозиції до НСЗУ подали 850 медичних закладів, однак 348 з них не мають права претендувати на цей пакет. На перехідне фінансування можуть розраховувати лише 509 закладів по Україні. 7 з них взагалі не подали свої пропозиції – ми прийматимемо їх до 30 жовтня. Всі, хто уклав з НСЗУ договір на перехідне фінансування, отримають кошти з липня, незалежно від дати його підписання. Наразі закладами підписано 467 договорів. За додатковими договорами НСЗУ вже виплатила закладам понад 321 млн грн за липень-серпень і вони отримали ці кошти.
Нові пакети для первинки
ВЗ Чи планує НСЗУ запровадження нових пакетів медичних послуг у наступному році?
– Багато чого залежить від «стелі» Державного бюджету на Програму мед-гарантій 2021 року. Наразі його проєкт перебуває на розгляді комітетів Парламенту. Усі повинні розуміти: чим більше коштів виділятиметься на ПМГ, тим швидше відбуватиметься трансформація сфери охорони здоров’я. Вона в жодному разі не припиниться, але темпи будуть різними. У будь-якому разі плануємо зберегти всі існуючі пріоритетні послуги на стаціонарному етапі, збільшивши тарифи на них. Наскільки саме – знову ж таки залежить від можливостей затвердженого бюджету, тож ми розробили кілька варіантів нових тарифів. Також НСЗУ пропонує у наступному році внести до Програми медичних гарантій додаткові пакети, передусім з метою наближення медичної допомоги до пацієнтів на амбулаторному етапі. Зокрема, йдеться про амбулаторний пакет ведення вагітності та пакет послуг мобільних психіатричних бригад. Окрім того пропонуємо додатково сплачувати лікарям первинної ланки за ведення пацієнтів з туберкульозом на амбулаторному етапі, аби вони надовго не залишалися в лікарнях, «наживаючи» там резистентні форми туберкульозу. Сьогодні це дуже наболіла проблема. Також пропонуємо розширити програму реімбурсації, включивши до неї інсуліни з 1 липня наступного року. Водночас в рамках цієї програми плануємо вперше реалізувати проєкт моніторингу маршруту пацієнта та плану його лікування. Тобто йдеться вже про контроль якості медичної допомоги. Зокрема, щоб виписати рецепт на інсулін, лікар-ендокринолог чи сімейний лікар повинні будуть дотриматися певного плану дій, наприклад, провести лабораторне обстеження тощо. EСОЗ це відстежуватиме. Надалі плануємо реалізувати такий же проєкт щодо маршруту та плану лікування пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, туберкульозом та іншими соціально значущими захворюваннями. Це вже реальний крок до запровадження електронної медичної картки. Також ми внесемо до програми реімбурсації препарати для лікування низки психічних захворювань та вторинної профілактики інфаркту й інсульту.
Вартість деяких ліків закладуть в тарифи
ВЗ Керівники спеціалізованих закладів нарікають на те, що не можуть придбати багатьох ліків, які потрібні для лікування хворих за різними пакетами, але не входять до Нацпереліку. Як з цим бути?
– НСЗУ пропонує включити в тарифи на медичні послуги вартість деяких лікарських засобів (передусім для лікування захворювань серця і судин, надання допомоги новонародженим), щоб заклади охорони здоров’я не залежали від централізованих закупівель. Вже досягнуто згоди в цьому питанні з МОЗ, тож очікуємо фіналу бюджетного процесу.
НСЗУ стимулюватиме комплексність надання послуг
ВЗ Чи підніматиметься планка вимог до закладів для підписання договорів на наступний рік?
– Наразі при НСЗУ створено 19 експертних груп, до яких залучено 450 експертів і цей «парламент» вже розпочав обговорення проєкту вимог до ПМГ, які оприлюднені на нашому сайті. Можливо, досягти консенсусу з медичною спільнотою в деталях складно, але головне, щоб вони підтримали нашу позицію. Аби врахувати точку зору пацієнтів, долучили до роботи в експертних групах ще й представників пацієнтських організацій. Однак ми вже сьогодні бачимо, як працює Програма медичних гарантій в реальних умовах. Зокрема, змінилися маршрути пацієнтів, передусім там, де надаються пріоритетні послуги – понад 73% пацієнтів з гострим інфарктом та 78% з інсультом потрапляють саме у спеціалізовані заклади, де є всі умови для їхнього лікування (кваліфіковані кадри, належне обладнання для діагностичних та лікувальних маніпуляцій). І це зменшує ризики для пацієнтів. Тому ми не послаблюватимемо вимоги до закладів. Окрім того стимулюватимемо комплексність надання медичних послуг. Наприклад, якщо пологовий будинок законтрактується ще й на неонатологічний пакет з надання медичної допомоги немовлятам у критичних станах і складних випадках, то в наступному році він отримає тариф з підвищувальним коефіцієнтом.
Коефіцієнти – за правильну маршрутизацію і не тільки
ВЗ Чи не є запровадження коефіцієнтів найефективнішим шляхом диференціації оплати за різний рівень надання послуг?
– Звичайно, це ефективний шлях, бо ми сплачуємо за послуги у межах діагностично споріднених груп, кожна з яких має свій ваговий коефіцієнт. Чим складніша група випадків, чим більш технологічна медична допомога, тим більше коштів має сплачуватися закладу. Тоді він зацікавлений у досягненні нової планки. Ми спостерігали це на прикладі пілоту в Полтавській області, де лише за 9 місяців роботи в нових умовах складність пролікованих випадків зросла на 10%. А це тисячі врятованих пацієнтів! Тому вже у цьому році застосовується коефіцієнт (1,3) на хірургічний пакет для закладів, які надають такий вид допомоги цілодобово, мають додаткове обладнання, наприклад, лапароскопічну стійку. І ми бачимо, що заклади почали дуже активно докуповувати обладнання, навчати персонал, щоб відповідати підвищеним вимогам. Бо це повернеться додатковими коштами.
ВЗ Які ще стимули запропонуєте закладам найближчим часом?
– Плануємо вже у 2021 році доплати екстреній медичній допомозі (додатково до тарифу) за правильний маршрут пацієнтів з інфарктом чи інсультом, або ж підозрою на такі діагнози – у заклади, законтрактовані на відповідний пакет послуг. Також хочемо застосувати додаткові коефіцієнти за виконання умов договору на первинній ланці. Якщо у пацієнта наявні хронічні захворювання, котрі потребують призначення ліків, що входять у програму реімбурсації, сімейний лікар має їх призначати, за що буде нараховано певний коефіцієнт. Так само буде передбачено коефіцієнт за охоплення щепленнями.
Період адаптації минув, настав час моніторингу
ВЗ Штрафів не буде?
– В умовах договорів з НСЗУ закладена можливість запровадження штрафних санкцій. Нині ми також проводимо моніторинг надавачів медичних послуг на предмет виконання умов договору. Але в наступному році цей процес значно активізується. Бо досі ми розуміли, що закладам потрібен час на адаптацію до нової системи фінансування і незвичних для них правил гри. Але настав час акцентувати увагу на моніторингу якості надання медичної допомоги. Наприклад, заклад ПМД повинен забезпечити безоплатне проведення деяких лабораторних досліджень, але далеко не скрізь ця вимога виконується. Хоча заклад це може зробити за рахунок власного ресурсу, якщо має відповідну лабораторію, або ж укласти договір з підрядниками і закуповувати ці послуги. Ми розпочинаємо моніторинг в цьому напрямку.
Підтримка – на період карантину чи й на перспективу?
ВЗ Чи зазнають змін ковід-пакети?
– НСЗУ подала пропозиції щодо запровадження додаткового коефіцієнта для стаціонарів за виконання лабораторних досліджень. Тобто лікарні, які матимуть власні лабораторії для проведення ПЛР досліджень, отримають додаткові кошти.
ВЗ До кінця року заклади отримуватимуть фінансування за глобальною ставкою, що рятує їх від фінансового голоду в умовах обмежень на планову госпіталізацію. Що буде далі?
– На час карантину це правило діятиме. Бо у разі потрапляння території до червоної чи помаранчевої зон обмеження на планову госпіталізацію неминучі. До того ж в умовах пандемії потрібно зберегти готовність всіх без винятку закладів до надання допомоги хворим на COVID- 19. Звичайно, хотілося б уже з наступного року запровадити частину оплати як глобальний бюджет, а частину – як оплату за випадок, як це було заплановано з 1 квітня. Однак все залежить від того, як розвиватимуться події.
ВЗ Наразі в лікарнях активно розбудовуються відділення невідкладної допомоги. Чи передбачені стимули або підвищені вимоги для них?
– Оплата їх роботи входить до чинних пакетів. Наразі ми не висуваємо жорстких вимог до таких відділень, оскільки їх облаштування ще не завершено. Тож варто почекати, доки їх мережа стане розгалуженою, тоді й з’являться відповідні вимоги. Прогнозуємо, що це станеться у 2022 році.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
