12 жовтня Міністр охорони здоров’я України Максим Степанов повідомив про істотне збільшення хворих на пневмонію – 22 400 випадків, що уп’ятеро більше, ніж, приміром, у липні.
З чим пов’язане таке стрімке зростання захворюваності на пневмонію, «ВЗ» запитала у доцента кафедри фтизіатрії та пульмонології НМУ імені О.О.Богомольця, медичної директорки ГО «Інфекційний контроль в Україні» Марії Долинської.
ВЗ Чи є це характерним для цього сезону?
Марія ДОЛИНСЬКА, доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології НМУ імені О.О.Богомольця, медична директорка ГО «Інфекційний контроль в Україні»– У відкритому доступі відсутні дані про захворюваність на пневмонію у жовтні, наприклад, 2019 року. Проте практики відзначають збільшення в останні місяці виявлення пневмоній у порівнянні з минулими сезонами. У тому числі з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС). Зрозуміло, йдеться про випадки з негативними тестами на COVID-19. Це викликає цілком обґрунтовану підозру, що часто діагноз «пневмонія» або «вірусна пневмонія» – це просто випадок недіагностованого COVID-19.
Таку імовірність підтверджують фахівці в усьому світі, які за місяці співіснування з новою інфекцією вже сформували для себе типову картину захворювання:
- відносно повільне прогресування, з розвитком інфільтрації легень і ГРДС приблизно на 8-9 день хвороби (на відміну від грипозної пневмонії, яка розвивається у перші ж дні);
- двобічна інфільтрація легень по типу «матового скла» на КТ, частіше у нижніх відділах легень, що свідчить про переважне ураження інтерстицію;
- виражена дихальна недостатність;
- «ножиці» між температурою і тяжкістю стану (можливе значне ураження легень і виражений ГРДС при помірній температурі, і навпаки, відсутність дихальної недостатності з високою температурою);
- характерні біохімічні показники.
Недостатня чутливість «золотого стандарту» діагностики – тесту ПЛР на COVID-19 – навіть за правильного забору матеріалу, пробопідготовки та проведення тесту (хибно-негативні результати можуть зустрічатися у 2-29% випадків[1]) також наштовхують на таку думку. Похибки збору і транспортування матеріалу та проведення тестів істотно збільшують ризик невиявлення захворювання. Тож нерідкими є випадки, коли клінічна картина «ковідної» пневмонії не викликає сумнівів, а тести – негативні.
Тому ВООЗ рекомендує два варіанти діагнозу при COVID-19: U07.1 (COVID-19 з ідентифікованим збудником) U07.2 (діагноз COVID-19 виставлений за клініко-епідеміологічними критеріями за непереконливих або недоступних результатів лабораторного підтвердження)[2].
Саме такий підхід зафіксований і у Національному Стандарті допомоги при COVID-19 в Україні.
ВЗ Чим вірусна пневмонія відрізняється від інших видів цього захворювання?
– Строго кажучи, пневмонія є запаленням легень, викликаним будь-якими причинами. Позагоспітальні пневмонії радикально відрізняються від тих, що викликані госпітальною флорою (передусім бактеріальною) за спектром збудників і, відповідно, вибором препаратів для лікування. Запалення може також мати специфічну причину, у цьому сенсі туберкульоз легень – це також пневмонія.
У «доковідну» еру діагноз вірусної пневмонії ставили методом виключення інших причин. Найчастіше пневмонію викликає (викликав до COVID-19) вірус грипу. Можливими агентами є аденовірус, респіраторно-синцитіальний вірус або, наприклад, вірус вітряної віспи. Проте пік захворюваності на грип за даними багаторічних спостережень приходиться на перші тижні року, аж ніяк не на жовтень.
Етіологічна діагностика і вірусних, і бактеріальних пневмоній взагалі складна, а в Україні до останніх років була майже недоступна. Тому велике значення мають клініко-радіологічні дані, хоча тут жоден критерій не може бути абсолютно надійним. Наприклад, двобічне ураження частіше притаманне вірусній пневмонії, так само, як і поява «матового скла» на КТ (хоча цей симптом може з’являтися при атипових бактеріальних пневмоніях, наприклад, мікоплазменній).
Натомість для бактеріальних пневмоній більш характерні фокусні тіні з певною локалізацією (у нижніх частках – при стрептококовій, у прикореневих ділянках – при пневмоцистній на тлі ВІЛ, у верхніх частках –при туберкульозі, дисеміновані– при мікоплазменній інфекції тощо).
При бактеріальних пневмоніях частіше спостерігається лейкоцитоз та збільшення концентрації прокальцитоніну. Об’єктивні зміни (хрипи у легенях, ослаблене дихання) при вірусній пневмонії є менш вираженими, ніж при бактеріальній.
ВЗ Яку інструментальну діагностику застосовують? Достатньо рентгенографії чи потрібно виконувати КТ-дослідження?
– Вочевидь КТ є більш чутливим методом. Проте цей метод, крім вартості і ризику внутрішньолікарняного зараженням COVID-19 під час відвідування діагностичного відділення, ще пов’язаний з більшим за оглядову рентгенограму променевим навантаженням. Тому не можна однозначно рекомендувати КТ при кожному нездужанні. Показання зазвичай оцінюються індивідуально, частіше з огляду на тяжкість інтоксикації і сатурацію.
ВЗ Фіброз тканин легень назавжди залишається у людей, що перенесли вірусну пневмонію, чи з часом тканини відновлюються (якщо так, то чи потрібно цьому якось сприяти)?
– Фіброзні зміни після перенесеної пневмонії носять обмежений і частіше зворотній характер. На жаль, до сьогодні доказова медицина не знає способів з доведеною ефективністю, які б забезпечили пришвидшення розсмоктування.
ВЗ Чи можна лікувати вірусну пневмонію (у тому числі, спровоковану SARS–Cov-2) вдома?
– І вірусну, і бактеріальну пневмонію можна у більшості випадків лікувати вдома. Показання до госпіталізації диктуються не самим фактом ураження легень, а тяжкістю стану, сатурацією, супутніми захворюваннями.
ВЗ Чи потрібно призначати антибіотики при вірусній пневмонії, якщо у пацієнта рівень лейкоцитів в нормі або знижений?
– Антибіотики не діють на віруси, тому їхнє призначення всім хворим при вірусній пневмонії, у тому числі викликаній SARS-Cov-2, невиправдане і врешті-решт призведе до катастрофічного поширення «чуми XXI століття» – антибіотикорезистентності. Інша справа, що вірусні пневмонії можуть супроводжуватися бактеріальними ускладненнями, тоді без антибіотиків не обійтися. Окреме питання – це приєднання внутрішньолікарняної інфекції, яка потребує інших антибіотиків, ніж позагоспітальна пневмонія.
ВЗ Яка фармакотерапія застосовується при вірусних пневмоніях?
– Наразі при вірусних пневмоніях застосовується симптоматичне лікування. Як ми побачили на численних прикладах, пов’язаних з COVID-19, ліки з непереконливими доказами ефективності можуть призначатися у рамках compassionate use. Цей термін часто перекладають як призначення з міркувань співчуття, хоча для розуміння цього принципу, мені здається, краще сказати – призначення, коли необхідно щось робити, навіть без 100% упевненості в успіху.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
[1] Arevalo-Rodriguez I, Buitrago-Garcia D, Simancas-Racines D, et al. False-negative results of initial RT-PCR assays for COVID-19: a systematic review. April 21, 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.16.20066787v1. opens in new tab). preprint.
[2] https://www.who.int/classifications/icd/covid19/en/
