В Україні за останні три десятиліття захворюваність на панкреатит зросла більш ніж удвічі, і ці показники в 3-4 рази гірші, ніж в Європі. На сьогодні, за даними НДІ гастроентерології НАМНУ, в Україні налічується близько одного млн хворих на цю підступну і дуже небезпечну недугу.
Сьогодні відмічається зростання захворюваності на хронічний панкреатит в усьому світі, причому у загальній структурі захворювань органів травлення ХП становить 5,1-9% на 100 тис. населення і посідає 3-тє місце серед всіх патологій шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Цю тенденцію можна пояснити не тільки покращенням способів діагностики, а й посиленням впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища, зростанням медикаментозного навантаження, вживанням алкоголю, зниженням якості харчування та загального рівня життя.
У 30% хворих на хронічний панкреатит розвиваються ускладнення (гнійно-септичні, кровотечі із виразок гастродуоденальної зони, тромбоз в системі портальної вени, стеноз холедоха чи 12-палої кишки та ін.). Летальність складає 5,1 %. По мірі розвитку ХП, особливо при неефективному лікуванні, прогресує функціональна недостатність підшлункової залози. 20-річний анамнез підвищує ризик розвитку раку ПЗ у 5 разів. В результаті протягом 10 років помирають 30 %, а протягом 20 років – більше половини пацієнтів з хронічним панкреатитом.
Як правильно вести пацієнта з ХП, аби запобігти епізодам гострого панкреатиту та грізним ускладненням, розповідає завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я Горбачевського, віце-президент Українського Клубу панкреатологів, член Європейського Клубу панкреатологів, в.о. президента ГО «Асоціація сімейної медицини Тернопільщини», член правління УАСМ, професор, доктор медичних наук Лілія Бабінець.
Що спричиняє хронічний панкреатит?
Лілія БАБІНЕЦЬ, завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я Горбачевського, віце-президент Українського Клубу панкреатологів, член Європейського Клубу панкреатологів, в.о. президента ГО «Асоціація сімейної медицини Тернопільщини», член правління УАСМ, професор, доктор медичних наук Хронічний панкреатит (ХП) – це запальне пошкодження підшлункової залози (ПЗ) тривалістю понад 6 місяців з деструкцією екзокринної паренхіми, фіброзом і на пізніх стадіях деструкцією ендокринної паренхіми. ХП має фазово-прогресуючий перебіг з періодичними нападами гострого панкреатиту, що характеризується вираженим больовим синдромом. Пізніше у клінічній картині домінує не стільки біль, як стеаторея, і розвивається цукровий діабет (ЦД).
Сучасні уявлення про причини виникнення ХП узагальнені у загальноприйнятій у світі класифікації етіологічних факторів ризику M-ANNHEIM:
- Multiple – багаточинниковий (змішаний характер хронічного панкреатиту – поєднання декількох факторів: зловживання алкоголем, жирною їжею, тютюнопаління, біліарні порушення – проблеми гепатобіліарної системи, перенесений гострий панкреатит, ожиріння та ін.);
- Alkohol – алкоголь;
- Nikotine – нікотин;
- Nutrition – харчування (незбалансоване, перенасичене тваринними жирами, збіднене білками, вітамінами і мікроелементами та ін.);
- Heredity – спадковість;
- Efferent pancreatic ducts factors – чинники, які впливають на діаметр панкреатичних проток і відплив секрету;
- Immunologic factors – імунологічні чинники;
- Miscellaneous and metabolic factors – різноманітні інші і метаболічні чинники (гіперхолестеринемія, недостатність вітамінів і мікроелементів, ендокринні порушення – цукровий діабет, гіпопаратиреоз та ін.).
Клінічні ознаки та симптоми хронічного панкреатиту: на що звернути увагу?
Больовий синдром дуже нагадує лівобічну ниркову коліку, а також синдром «правого підребер’я» із жовтяницею. Він супроводжується відчуттям важкості після прийому їжі та блюванням і може не мати чіткої локалізації.
Хворий скаржиться на нудоту, блювання, зміни апетиту як у бік його підвищення, так і зниження, і навіть ситофобію – відчуття страху їсти через можливе виникнення болю.
Спостерігається синдром зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, який проявляється порушенням травлення, рясними випорожненнями із залишками неперетравленої їжі і особливо жиру. Згодом він приводить до схуднення, гіповітамінозів, анемії і навіть порушення статевої функції.
Якщо вчасно не розпочати лікування, то хронічний панкреатит стає причиною дисбактеріозу кишечника, вторинного ентериту (запалення тонкої і товстої кишки з проносом, закрепом і/або чергуванням проносів і закрепів).
Лікаря має насторожити алергічний синдром у вигляді медикаментозної та харчової кропив’янки, екземи, риносинусопатії.
Характерним симптомом є явища гіперінсулінізму з клінікою гіпоглікемічних станів, для яких характерні напади слабкості, рясного поту, що можуть закінчуватися втратою свідомості, а також «панкреатогенний» цукровий діабет.
Особливої уваги заслуговують гіперферментативні форми хронічного панкреатиту, що проявляється відсутністю апетиту, слабкістю, гіпотонією, тахікардією, лейкоцитозом, прискоренням швидкості зсідання еритроцитів у крові та ін. В результаті за вираженого відхилення ферментів у крові (при загостренні хронічного панкреатиту, що перебігає як гострий панкреатит) може розвинутися парез кишки і тромбогеморагічний синдром.
Що важливо з’ясувати у ході діагностичного дослідження?
Діагностика панкреатиту в умовах амбулаторії має визначити:
- кількість амілази в плазмі/сечі, трипсиногену-2 у сечі, кількість лейкоцитів в крові та С-реактивного протеїну під час нападів болю ;
- концентрацію у плазмі лужної фосфатази та білірубіну, які збільшуються при біліарній обструкції;
- рівень глюкози в крові на випадок цукрового діабету;
- при підозрі на рак підшлункової залози – CA 19-9-антигену в якості диференціального діагностичного тесту;
- фекальну еластазу-1 – це є найлегшим дослідженням, якщо підозрюється ХП із ферментативною недостатністю.
Інструментальна діагностика хронічного панкреатиту проводиться за допомогою різних методів. Оглядова рентгенографія черевної порожнини має виявити кальцифікати в зоні проекції ПЗ. З метою з`ясувати, чи немає виразки, ерозії гастродуоденальної зони, папіліту, проводиться езофагогастродуоденоскопія. Сонографія (ультразвукове дослідження) «побачить» зміни в протоках та паренхімі залози, які підсумовуються для визначення ступеня важкості проявів панкреатиту. Комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія призначається для подальших досліджень.
Коли потрібно запідозрити гострий панкреатит?
Загальноприйнятий клінічний протокол констатує, що підозрюють гострий панкреатит (ГП) у будь-якого пацієнта з епігастральним болем, порушенням загального стану невідомої етіології та історією вживання алкоголю. Діагностувати ГП на ранній стадії рекомендується на основі клінічного виявлення і визначення вмісту амілази підшлункової залози у плазмі або діастази сечі або трипсиногену-2 (скринінг-тест). Всіх пацієнтів з гострим панкреатитом, які мають порушення загального стану, інші ознаки тяжкого панкреатиту або явно підвищеної концентрації С-реактивного протеїну в плазмі, необхідно спрямувати до лікарні.
Які заходи включає консервативне лікування хронічного панкреатиту в амбулаторних умовах?
- Негайна і повна відмова від вживання алкоголю.
- Лікування цукрового діабету, причому дози інсуліну часто повинні бути невеликими (як правило, легко розвивається гіпоглікемія). Часто потрібна консультація ендокринолога.
- Зменшення порцій їжі у разі болю та стеатореї. Дієта повинна включати продукти з низьким вмістом жиру, без клітковини, а також ті, що мають у своєму складі ненасичені жирні кислоти.
- Замісна терапія ферментами показана, якщо у пацієнта наявна стеаторея, тобто виділення протягом доби понад 15 г фекального жиру.
- Прийом відповідних анальгетиків.
Коли призначають замісну ферментну терапію?
При наявності гіпоферментного панкреатиту (визначають за рівнем фекальної α-еластази, її рівень має бути нижче 200 мкг/г) використовують ферментні препарати з високим вмістом ліпази на постійній основі. Вибір і доза ферментного препарату визначається складом та активністю його компонентів, формою випуску (перевага віддається препаратам у вигляді мікросфер розміром до 2 мм – креон, лікреаза, панцитрат), рівнем рН у 12-персній кишці та станом її моторики (панкреаль Кіршнера або ферментні препарати в сполученні з інгібіторами протонної помпи, антацидами, Н2-блокаторами, іншими антисекреторними засобами), добором адекватної дози.
Як оцінити, наскільки ефективно підібрана доза ферментного препарату? Критерії наступні: припиняється схуднення, збільшується маса тіла, зникають стеатореї, зменшуються диспепсичні явища, зокрема метеоризм, нормалізуються та поліпшується апетит.
Дієта при панкреатиті: що треба врахувати у харчуванні пацієнта?
Якщо пацієнт лікується вдома, то обов`язково потрібно звернути його увагу на режим харчування: приймати їжу треба 4-5 разів на день невеликими порціями, адже головна мета – механічне і хімічне щадіння органів травлення, зняття больового синдрому, зменшення активності підшлункової залози.
При хронічному панкреатиті у фазі загострення калорійність знижують до 1500-1800 ккал, проте кількість білків має зберігатися на рівні 80 г, вуглеводів – 200 г, а вживання жирів зменшують до 40-60 г. Їжа має бути вареною, протертою, з обмеженням основних нутрієнтів. Режим харчування дробний, приймати їжу потрібно через кожні 3 години мінімум 5-6 днів. Коли стан пацієнта покращиться, дієту можна розширити.
У фазі ремісії, зокрема і нестійкої, калорійність підвищують до 2500-2800 ккал, кількість білків збільшують до 130-140 г (нежирні сорти сиру, в тому числі твердого, м′яса, риби), жирів – до 70 г, вуглеводів – до 350 г. Їжу залишається вареною та тушеною і вживати її потрібно в протертому вигляді. Жири та цукор варто обмежити, а продукти із сильною сокогінною дією (бульони, відвар капусти та ін.) виключити з раціону.
Оскільки при гіпоферментних панкреатитах часто розвивається цукровий діабет, то легкозасвоювані вуглеводи (цукор, мед) потрібно замінити ксилітом, сорбітом і продуктами, що містять крохмаль (картопля, каші). Обмеження вуглеводів пояснюється частим дисбіозом кишечника, при якому посилюються процеси бродіння. Також варто звернути увагу пацієнта на необхідність зменшити вживання продуктів, що підвищують перистальтику кишечника і газоутворення, оскільки це чи не єдиний спосіб зменшити кількість випорожнень та здуття живота. Потрібно враховувати, що сирий яєчний білок, бобові, рис, пшениця можуть збільшувати прояви функціональної недостатності підшлункової залози, тому їх варто вживати дуже дозовано.
При дисбіозі кишечника необхідно збільшити кількість кисломолочних продуктів у раціоні, а також збагачувати їжу вітамінами і ліпотропними речовинами (нежирний сир, гречана і вівсяна каші, варений яєчний білок та ін.). Безумовно, дотримування дієти передбачає відмову від алкоголю та переїдання.
Що потрібно знати хворому на хронічний панкреатит?
Ні в якому разі не займатись самолікуванням! Діагностика хронічного панкреатиту має бути вчасною, якомога ранньою і адекватною, а лікування – відповідати доказовим національним і міжнародним протокольним рекомендаціям з чітким дозуванням і необхідною тривалістю курсу.
Пацієнт має чітко виконувати призначення лікуючого лікаря (сімейного лікаря/або гастроентеролога і/або ендокринолога у разі наявності цукрового діабету)! Згідно із сучасними реаліями системи охорони здоров’я, які відповідають міжнародним стандартам, хронічний панкреатит у фазі нестійкої та стійкої ремісії, а також при легкому загостренні може і повинен вести лікар загальної практики-сімейний лікар з можливою консультацією гастроентеролога у разі виникнення ускладнень або відсутності ефекту. При наявності хвилеподібного нападу болю у животі, який не знімається спазмолітиками і простими анальгетиками, необхідна негайна госпіталізація пацієнта у гастроентерологічне чи хірургічне відділення.
Санаторно-курортне лікування, питні мінеральні води, фітотерапія, фізіотерапія, рефлексотерапія для лікування хронічного панкреатиту не мають достатнього рівня доказовості, хоча й іноді покращують самопочуття хворого.
Читайте також – Атрофічний гастрит: сучасний погляд.
