«Рожевий жовтень» традиційно привертав увагу суспільства до проблеми раннього виявлення раку молочної залози. Натомість в умовах пандемії світ занепокоєний ще й доступністю вчасного лікування цієї хвороби. В Україні з діагностикою й лікуванням онкопацієнтів завжди була «без біди біда».
Що відбувається сьогодні й чого очікувати завтра? Про це – наша розмова з Головою підкомітету з питань профілактики та боротьби з онкологічними захворюваннями Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування Валерієм ЗУБОМ.
У кожної четвертої пацієнтки – задавнений рак
ВЗ Наскільки актуальною є проблема раку молочної залози в Україні?
Валерій ЗУБ, Голова підкомітету з питань профілактики та боротьби з онкологічними захворюваннями Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування– На жаль, це проблема всього світу, оскільки рак молочної залози (РМЗ) є найпоширенішою жіночою онкопатологією (на неї припадає майже 20% випадків раку у жінок). Кожна п’ята представниця прекрасної статі ризикує отримати такий діагноз впродовж життя. Проблема України не лише в поширеності цієї патології, а й у тому, що кожній четвертій жінці діагноз РМЗ встановлюють на пізніх (3-4-й) стадіях. Ця категорія пацієнтів потребує більш дороговартісного лікування, але його ефективність в десятки разів менша в порівнянні з випадками вчасного звернення за медичною допомогою.
Обладнання є, але часто простоює
ВЗ Можливо, проблема в низькій доступності сучасної діагностики, особливо в регіонах?
– За останні роки доступність мамологічної допомоги значно покращилась. Нині мамографи є в усіх областях (хоча забезпеченість ними й не рівномірна, однак в цілому непогана). Це підтвердило опитування щодо забезпеченості мамографічною апаратурою в регіонах України, яке ми нещодавно проводили. Проблем з доступністю УЗ – діагностики, яка показана жінкам до 45 років, також немає. Проблема дещо в іншому – в ефективності використання наявного обладнання, особливо мамографічних апаратів. Ми проаналізували ситуацію і виявили, що в деяких лікарнях окремих регіонів проводиться 4-5 мамографій за день! І це дані за 2018-2019 роки, тобто карантинні обмеження тут ні до чого. Навіть у Львівській області, де реалізували субпроєкт з онкопревенції, скринінговими мамографічними дослідженням було охоплено (навіть у найсприятливіші періоди) не більше 30% від тих, хто їх реально потребує.
Первина ланка як точка відліку
ВЗ НСЗУ платить за мамографічні обстеження жінок вікової групи ризику як за пріоритетні послуги. Здавалося б, заклади мають бути зацікавлені в їх наданні.
– Безумовно, але направляти пацієнток на такі обстеження має передусім первинна ланка. Одним з важливих напрямків роботи сімейного лікаря є вчасне спрямування жінок на мамографічний скринінг, пояснення необхідності в такому обстеженні. На минулому тижні наш підкомітет проводив робочу нараду з головними лікарями онкологічних закладів України за участі очільника НСЗУ. Поміж іншого ми порушували питання співпраці сімейних лікарів з фахівцями онкологічних центрів. Прийшли до спільної думки: для підвищення ефективності такої співпраці потрібен контроль за діяльністю лікарів первинної ланки і раціональним використанням коштів, які на неї спрямовуються. У деяких країнах світу сімейному лікарю виділяють значну суму коштів на його діяльність, частину з них він має віддавати «за пацієнтом» на вищі рівні надання медичної допомоги, якщо хворий туди потрапляє. Це потрібно для того, щоб регулювати роботу сімейних лікарів. По-перше, вони будуть уважно спостерігати за своїми пацієнтами, аби потім не витрачати додаткові кошти, по-друге, не направлятимуть на вищий рівень всіх підряд, мовляв, там вже якось розберуться. Тому НСЗУ має зосередити свою увагу на контролі якості лікування на первинній, а за тим і на інших ланках.
Превентивна онкологія – лише на старті?
ВЗ Нині у світі розвивається напрямок превентивної онкології. Наскільки вона доступна українцям?
– В Україні використовують світові напрацювання в цьому напрямку, а також розробляють власні (наприклад, у Національному інституті раку та Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України). Зокрема, це стосується розробки маркерів РНК-діагностики раку. Актуальними на сьогодні є дослідження в царині імунної онкології, провідні наукові центри зосереджені на вивченні впливу імунітету на розвиток онкологічних захворювань та їх попередженні за допомогою специфічних препаратів – імунних комплексів. На сьогодні це найперспективніший напрямок, за яким проводиться найбільше клінічних досліджень у провідних центрах світу. Тема імунотерапії раку найчастіше обговорюється на наукових конференціях. На жаль, практичне застосування згаданих розробок в Україні впирається в обмежені ресурси. На сьогодні імунотерапія є найдорожчим методом лікування онкопатології, наша держава не може гарантувати його своїм громадянам. Тож превентивна онкологія в Україні ще не набула такого поширення, як того б хотілося.
Куди розподілять зростання бюджету?
ВЗ У зв’язку з пандемією рівень виявлення онкохворих погіршився. Якими будуть наслідки та як їх «пом’якшити»?
– Нажаль, у плані ранньої діагностики раку нинішній рік можна вважати провальним. Це пов’язано зі складністю госпіталізації пацієнтів, проблемами доїзду до районних та обласних лікарень, зрештою, люди просто бояться звертатися в медичні заклади, аби не інфікуватися коронавірусом. Тому під час планування Державного бюджету на наступний рік я звернувся з пропозицією передбачити більше коштів для лікування складних форм і задавнених стадій раку. Адже зростання їх кількості є прогнозованим і очевидним. Взагалі ми намагалися сформувати бюджет онкологічної служби на наступний рік з позитивним сальдо. Тобто за оптимального варіанту затвердження Держбюджету відбудеться суттєве збільшення видатків на лікування онкохворих. Зокрема, на 100% буде забезпечено потребу у хіміопрепаратах (це вже відображено в проєкті бюджету). Крім того плануємо закупити цілу низку препаратів таргетної терапії, в тому числі й для лікування раку молочної залози. Окремим рядком буде виділено фінансування онкогематології. А також гематологічної неонкологічної патології, що також є позитивом, оскільки у бюджеті 2020 року видатків на цей напрямок взагалі не було передбачено. Тож ми наполягали на зміні підходів, обговорюючи ці питання на засіданнях підкомітету, і досягли домовленостей з МОЗ. Сподіваюся, що нам вдасться відстояти свої пропозиції на етапі прийняття Держбюджету.
Диференційна оплата послуг – найкращий стимул до підвищення їх якості
ВЗ Яка ситуація з фінансуванням онкологічної служби на сьогодні? Адже багато закладів нарікають на зменшення коштів після другого етапу реформ?
– У цілому, якщо порівнювати з іншими службами, то у нас ситуація значно краща. Я дуже часто спілкуюся з головними лікарями онкоцентрів і вони дякують за те, що на онкологію почали звертати більше уваги, намітився певний рух вперед, зокрема, у фінансуванні. У деяких онкологічних закладах воно збільшилося на 200 – 300%. Хоча коштів все одно не вистачає (галузь дороговартісна), у деяких закладах – більше, у деяких – менше. Тому сьогодні ми наполягаємо на запровадженні диференційної оплати за послуги з онколікування залежно від складності оперативного втручання, використання більш сучасних методик лікування. НСЗУ з цим погоджується. Зокрема, променева терапія з використанням лінійних прискорювачів обходиться приблизно в 2,5-3 рази дорожче у порівнянні з лікуванням на звичайних кобальтових апаратах. І якщо нам вдасться домогтися диференційної оплати за послуги, це стимулюватиме заклади до впровадження більш сучасних методів лікування, а їх власників – до придбання відповідного обладнання, що в цілому поліпшить результати лікування пацієнтів.
З’являться нові вимоги до надання онкодопомоги
ВЗ Лікування онкопацієнтів відбувається тільки в спеціалізованих закладах, де можна контролювати й гарантувати його якість?
– Я за те, щоб онкопацієнти лікувалися виключно у спеціалізованих медичних закладах, постійно відстоюю цю ідею, роблю все для її реалізації. Адже статистика підтверджує: ефективність лікування в спеціалізованих онкологічних закладах на 20% вища в порівнянні із закладами загальної мережі. Нажаль до сьогодні зберігається тенденція, коли онкопацієнтів лікують у «загальних» лікарнях. Приблизно 100 закладів неонкологічного профілю отримали ліцензію на такий вид діяльності. Тому ми співпрацюємо з НСЗУ, аби навести лад у цьому хаосі, щоб від нього не постраждали пацієнти. Зокрема, у 2021 році обов’язковою умовою для підписання договорів на пакети онкологічних послуг буде наявність мультидисциплінарного консиліуму лікарів. До його складу мають увійти щонайменше 4 спеціалісти різних напрямків – онкохірург, онкокардіолог, клінічний онколог, лікар з променевої терапії. Адже онкологічного пацієнта потрібно лікувати комплексно.
Також звернулися до керівництва МОЗ з пропозицією посилити відповідальність за видачу ліцензії на лікування онкопатології – мають обов’язково враховуватися можливості закладу щодо надання цього виду допомоги.
ВЗ Чи не сприйметься це як «перетягування канату»?
– Це єдино правильний підхід, передусім в інтересах пацієнтів. Нещодавно я прочитав у ЗМІ про те, як в одній з лікарень провели «суперскладну» операцію хворому на рак. Намагання похвастатися своєю «майстерністю» змусило хірургів детально описати, що саме вони виконали під час оперативного втручання. Це не відповідало жодним стандартам! Не тільки міжнародним, так вже не лікують, мабуть, і в країнах третього світу. Тож не варто хвалитися «досвідом» лікування, коли онкопацієнту провели тільки часткову резекцію (нехай і складну), без попереднього опромінення чи застосування хіміотерапії. Бо за це треба карати – бездумний підхід до лікування онкопацієнта вбиває його так само, як і відсутність лікування.
У наступний рік – з уніфікованими стандартами
ВЗ Сьогодні надання онкодопомоги не «прив’язане» до місця проживання і пацієнт може обирати заклад, де лікують за найкращими стандартами?
– Так, зараз «гроші ходять» за пацієнтом, який може вибирати будь-який, в тому числі й приватний заклад на території держави. Однак пацієнт не може самостійно оцінити якість надання допомоги і тим більше результати лікування, хіба що зорієнтується на «сарафанне радіо». Тому наше завдання – забезпечити виконання базового протоколу лікування в будь-якому закладі України, аби пацієнти не наражалися на ризики застосування «доморощених» методик. Нині активно працюємо над тим, щоб протоколи, схеми і стандарти лікування в різних онкологічних закладах не відрізнялися. Сподіваємося, що вже до кінця року відповідні документи буде затверджено наказом МОЗ і вони стануть обов’язковими до виконання.
Дієздатний бюджет чи співоплата?
ВЗ Сьогодні всі нарікають на низькі тарифи. Зрозуміло, що в онкології вони однозначно не покривають реальної вартості послуг. Як компенсувати різницю?
– Це чи не найскладніше питання. З одного боку, держава декларує, що Програма медичних гарантій забезпечить безоплатне лікування за пакетами послуг. З іншого боку, витрати на медицину покривають лише 30% від потреб галузі. Тому лікарі вимушені рекомендувати пацієнтам докупити препарати, які не входять в Нацперелік, деякі витратні матеріали тощо. Як приклад: у Чернігівському онкоцентрі встановили один із найсучасніших лінійних прискорювачів. На променеву терапію одного пацієнта нині виділяється 30 тис грн на рік. За такого тарифу не вдасться утримувати і обслуговувати лінійний прискорювач такого рівня. Тому лікування пацієнтів ми проводимо безкоштовно, але просимо їх придбати фіксуючі прилади, маски, необхідні для таких процедур. При цьому лікарі потрапляють у дуже незручне становище: вони не можуть пояснювати кожному пацієнту, на скільки від потреб профінансовано заклад, на що цих коштів вистачає, а на що – ні. Тому часто наражаються на гнів пацієнтів. Ті докоряють, що держава обіцяла безкоштовне лікування, а насправді їм доводиться доплачувати.
ВЗ Як вирішити цю проблему: через збільшення фінансування чи все-таки шляхом запровадження співоплати за послуги?
– Поки що ми наполягаємо на збільшенні фінансування, зокрема, на онкологію. НСЗУ просить закласти в бюджет на Програму медичних гарантій 255 млрд грн. Аби це було прийнято, то, наприклад, на лікування одного пацієнта на лінійному прискорювачі можна було б виділити 82 тис грн, що дало б можливість забезпечити його всім необхідним, в тому числі й витратними матеріалами. Ми розуміємо, що лікування онкологічних пацієнтів дуже дороговартісне і левову його частку потрібно перекласти на плечі держави. Однак навіть у найрозвиненіших країнах світу вона не може повністю покрити інноваційне лікування онкопацієнтів, в тому числі й вартість сучасних ліків. Тому в Україні також не вдасться уникнути співфінансування з боку пацієнтів. Питання – коли це питання буде унормовано і яким чином.
ВЗ Як просувається виконання рішень парламентських слухань, зокрема, щодо напрацювання Національної стратегії боротьби з онкозахворюваннями?
– На початку вересня парламент прийняв постанову Верховної Ради України про Рекомендації парламентських слухань на тему “Організація протиракової боротьби в Україні. Проблеми та шляхи їх вирішення”. В ній міститься багато конкретних доручень Уряду, МОЗ України, іншим міністерствам, НАМН України, місцевим органам влади. Згадана постанова дає можливість рухатися далі, в тому числі й у напрямку створення Національної стратегії боротьби з онкологічними захворюваннями на довгостроковий період. Наразі допрацьовуємо проєкт документу і сподіваємося, що вже в найближчі 1-2 місяці приймемо стратегію на рівні держави.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
