Негоспітальна пневмонія в умовах пандемії COVID-19: чи потрібен антибіотик, якщо так, то який обрати?

На часі сьогодні, як ніколи раніше, зважений підхід до питань діагностики та підбору терапії для пацієнтів із негоспітальною пневмонією. Адже більшість таких пацієнтів отримуватимуть лікування амбулаторно.

На запитання, які повсякчас виникають сьогодні у лікарів: де, чим та скільки лікувати негоспітальну пневмонію, відповідає одна з найавторитетніших експерток з лікування пневмоній в Україні, кандидат медичних наук, доцент кафедри фтизіатрії і пульмонології НМАПО імені П.Л.Шупика Людмила Юдіна.

Як розвивається пневмонія у хворих з COVID-19?

Спочатку виникають симптоми ГРВІ, що тривають 7-9 діб. Слідом, як правило, на 9-14 день, виникає вірусна або вірусно-бактеріальна пневмонія з підйомом температури тіла, посиленням кашлю та появою задишки. Далі – респіраторний дистрес-синдром – гіпоксія, що потребує респіраторної підтримки, далі – сепсис (збудники: P.aeruginosa, Acinetobacter spp., гриби (Asperergillus spp.). І, зрештою, за сприятливого результату, але все ж розвивається легеневий фіброз – порушення функції легень.

Варто зауважити, що, коли ми говоримо про діагностику негоспітальної пневмонії в у мовах пандемії, потрібно звернути увагу, першою чергою, на анамнез. До слова, у наказі МОЗ від 28 березня цього року добре висвітлено епідемічне визначення випадку:

• підозрілий випадок;
• ймовірний випадок;
• підтверджений випадок.

На які скарги пацієнта слід звертати увагу для визначення типової/атипової пневмонії?

Для типової пневмонії характерний гострий початок: лихоманка з ознобом, біль у боці, кашель з мокротинням. Для аналізу крові характерні: лейкоцитоз з нейтрофільозом; зсув лейкоцитарної формули вліво; прискорення ШОЕ.

Для атипової пневмонії характерні:

• частіше початок з симптомів ГРВІ, іноді з діареї;
• пневмонія розвивається на 10 – 14 день;

До основних симптомів атипової пневмонії належать:

• висока температура тіла – 87,9%;
• сухий кашель – 67,2%;
• задишка – 42,2%;
• міалгії – 35%;
• симптоми з боку шлунково-кишкового тракту.

Крім цього, є також низка додаткових симптомів, таких як втрата нюху та смаку.

Під час аускультації за типової пневмонії дихання ослаблене, може бути бронхіальним і на цьому тлі вислуховується крепітація або дрібноміхурцеві вологі хрипи.

За атипової пневмонії може бути нормальна аускультативна картина, бувають афонічні зони – верхні частки, середня частка зправа та язичкові сегменти зліва.

Особливості типової і атипової пневмонії

Типова пневмонія Початок гострий з високої температури тіла Симптоми розвиваються відразу Аускультативно – крепітація, дрібноміхурцеві вологі хрипи, інколи бронхіальне дихання Рентгенологічно – частіше щільна інфільтрація частки або сегмента Лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорена ШОЕ

Атипова пневмонія Початок підгострий, частіше субфебрилітет Передує інфекція верхніх дихальних шляхів, міалгії, діарея Аускультативно – частіше сухі хрипи на тлі жорсткого дихання Рентгенологічно інфільтрація має менш виражені обриси, «розмитість» контурів Менш виражені зміни в загальному аналізі крові

Біологічні маркери коронавірусної пневмонії

По-перше, це стійка лімфопенія (до 2%) і лейкопенія. Окрім цього, спостерігається підвищення активності амінотрансфераз (АЛТ і АСТ).

Важливим фактором є також висока активність Д-димера, що вказує на наявність ДВЗ-синдрому; прокальцитонін в нормі при високих показниках СРБ. І, зрештою, +/- тест для визначення LgM, LgG і позитивний тест ПЛР.

Все вище наведене підтверджується рентгенологічною діагностикою. Як правило, у 98-99% випадків виявляється двостороннє ураження легень. До того ж сатурація крові зазвичай знижується до 93-94%.

КТ чи рентген?

Варто зазначити, що комп’ютерна томографія (КТ) є бажаним методом дослідження при коронавірусній пневмонії, адже є найбільш інформативним – чутливість 97%. Тому в умовах пандемії саме КТ рекомендують всім хворим з підозрою на пневмонію. Однак за неможливості виконати КТ, необхідно зробити принаймні рентгенівський знімок у двох проекціях – прямій і боковій.

Основними рентгенологічними симптомами SARS-CoV-2 асоційованої пневмонії є двобічні інфільтрати у вигляді «матового скла» або інфільтрати, що мають переважно перибронховаскулярну або субплевральну локалізацію в нижніх і середніх зонах легень з обох боків.

Наскільки важкий перебіг пневмонії, спричиненої вірусом SARS-CoV-2?

Ступінь тяжкості коронавірусної пневмонії різна. У 80% – це неважкі пневмонії і смертність в цій групі хворих не перевищує 0,1%. Важкий ступінь зустрічається в 15% хворих (смертність до 8%) і критично тяжка пневмонія фіксується у близько 5% пацієнтів (смертність 42-62%). Загальна смертність від пневмонії не перевищує 2-3% випадків.

Які сьогодні є рекомендації/застереження щодо використання антибіотиків?

За відсутності симптомів COVID-19, антибактеріальну терапію застосовують за усіма правилами лікування бактеріальної пневмонії відповідно до вітчизняних настанов – Клінічних рекомендацій 2019 р., останнього погоджувального документа з діагностики та лікування негоспітальної пневмонії («Негоспітальна пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антимікробна терапія та профілактика», Київ, НАМН України, 2019).

Де лікувати пацієнта з пневмонією?

Для прийняття рішення щодо місця проведення лікування – вдома, в стаціонарі чи у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) – застосовують шкалу CRB-65 (або SRB65-Score). Це клінічне оцінювання для грубого/приблизного визначення ступеню тяжкості негоспітальних пневмоній. Оцінка відповідає статистичній вірогідності смерті пацієнтів від цього захворювання.

Чим лікувати негоспітальну пневмонію?

Спершу треба переконатися з якою пневмонією маємо справу – типовою чи атиповою, якій, нагадаємо, притаманні:

• дебют з ГРВІ;
• субфебрилітет;
• малопродуктивний кашель;
• позалегеневі прояви – біль у суглобах, м’язах, діарея;
• мізерні аускультативні дані;
• відсутність лейкоцитозу й нейтрофільного зсуву, висока ШОЕ.

Також, слід додати, що всі атипові пневмонії мають спільні риси:

• неможливість виявлення збудника в мокротинні;
• специфічні серологічні дані (імуноферментний аналіз з виявленням специфічних LgG, LgM);
• відсутність ефекту від β-лактамів;
• ефект від макролідів, тетрациклінів, фторхінолонів.

Призначаючи антибіотики, лікарі всього світу користуються так званою програмою SMART.

Standart – відповідність національним стандартам лікування (вони розроблені з урахуванням місцевої резистентності).

Mind – активність відносно найбільш частого і небезпечного збудника.

Adeguate – адекватне дозування та режим прийому.

Resistance – облік даних щодо локальної резистентності.

Time – своєчасний початок АБ терапії, оптимальний за тривалістю курс лікування.

Отже, АБ терапія пацієнтів з вірусною пневмонією відбувається наступним чином. Лікування пацієнтів молодого віку без супутніх захворювань починається з β-лактамів, зокрема, з амоксициліну. За відсутності ефекту слід перейти до макролідів. Високу комплаєнтність (в умовах пандемії – критично важливий фактор!), звичайно варто очікувати при призначенні препаратів зі зручним режимом прийому, приміром, один раз на добу, протягом 7 діб.

Варто пам’ятати, що β-лактами (пеніциліни, цефалоспорини тощо) добре справляються з типовими збудниками пневмонії, натомість неефективні проти атипових бактерій на відміну від кларитроміцину (приміром, «Фромилид® УНО» впливає не тільки на атипові, а й на типові збудники пневмонії).

Кларитроміцин володіє також неантибактеріальними властивостями, позитивно впливаючи тим самим на перебіг захворювання – перш за все завдяки своєму імуномоделюючому ефекту. До слова, розмови про те, що, мовляв, антибіотики знижують імунітет, безпідставні! Беззаперечно позитивною є здатність кларитроміцину пригнічувати продукцію слизу (на тлі прийому муколітиків – незамінна властивість) та зменшувати бронхіальну гіперчутливість, тож він підходить для пацієнтів з бронхіальною астмою та інших.

В період пандемії особлива цінність кларитроміцину полягає у його здатності сприяти зниженню рівня медіаторів запалення, у тому числі і інтерлейкіну 6 (IL-6) – прозапального цитокіну, що провокує цитокінову бурю. 

Чому в Україні в період пандемії коронавірусу препаратом №1 став азитроміцин?

Дійсно, цей препарат призначається найчастіше. При чому, абсолютно всім пацієнтам – з пневмонією і без пневмонії, що категорично неприпустимо! Сталося так після публікації, в якій французькі науковці описували пошук можливостей посилення протизапальної властивості препаратів. Серед всієї групи пацієнтів, які брали участь у цьому спостереженні, було 6 пацієнтів з пневмонією, яких одну групу лікували гідроксихлорохіном, а у другій до терапії додали азитроміцин. З’ясувалося, що така комбінація зменшувала виявлення РНК SARS-CoV-2 у верхніх дихальних шляхах порівняно з контрольною групою. Тож, дослідники зробили висновок: лікування гідроксихлорохіном значно пов’язане зі зниженням/зникненням вірусного навантаження у пацієнтів з COVID-19, і його ефект посилюється азитроміцином.

Клінічну ефективність такого лікування в цьому дослідженні не вивчали. Отже, взявши на озброєння протизапальні властивості азитроміцину, з тим же успіхом можна використовувати і будь-який інший макролід. Але, сталося як сталося, і з легкої руки цієї публікації, препарат дуже широко почав використовуватися нашими лікарями, інколи за дуже екзотичними схемами – аж до того, що терапія стартує з дозування 800 мг! Або, не отримавши ефекту від азитроміцину (що логічно і очікувано при вірусній етіології), переходять на кларитроміцин тощо. На жаль…

NOТA BENE! Нові дані щодо лікування коронавірусної хвороби

У вересні 2020 року МОЗ України затвердило нову редакцію Наказу № 762 «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (CОVID-19).

Зокрема, хочу звернути увагу на наступні дані, зазначені в документі:

• показанням до емпіричної протимікробної терапії у хворих з COVID-19 є приєднання бактеріальної коінфекції;
• недоцільне застосування протимікробних препаратів може призвести до розвитку бактеріальної резистентності та інфекції Clostridioldes difficile;
• при підозрі чи підтвердженій інфекції COVID-19 з легким перебігом не призначати антибіотики в лікувальних або профілактичних цілях;
• в переважній більшості випадків призначення антибактеріальних препаратів амбулаторним пацієнтам є недоцільним.

Які антибіотики показані при негоспітальній бактеріальній пневмонії?

Рекомендації залежать від перебігу хвороби.

Легкий перебіг:

монотерапія захищеними (!) пеніцилінами (амоксициклін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам) або макроліди (азитроміцин, кларитроміцин) або цефалоспорини II покоління (цефуроксим).

Середньотяжкий перебіг:

амоксицилін/клавуланат + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин), цефалоспорини II- III покоління (цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин). У випадку алергії на β-лактами: респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин).

Тяжкий перебіг:

• цефалоспорини III покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефоперазон, цефподоксим) + макроліди (азитроміцин або кларитроміцин)
• респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) як монотерапія або в комбінації з цефалоспоринами III покоління
• за необхідності розглядається використання захищених цефалоспоринів (цефоперазон/сульбактам, цефтріаксон/сульбактам, цефтріаксон/тазобактам, цефотаксим/сульбактам).

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

---

Перелік літературних джерел

1. Наказ МОЗ України від03.2020 № 722 “Організація надання медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу (COVID-19)” від 28 березня 2020
2. Наказ Міністерство охорони здоров’я україни від04.2020 № 762 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я україни від 17 вересня 2020ргоку № 2116) Протокол «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)»
3. Philippe Gautret and all. Hydroxychloroqinne and Azitromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trail. Journal of Antimicrobial Agents 2020. https://doi/10.1016/j.ijantimical.2020. 105949
4. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Негоспітальна пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антимікробна терапія та профілактика» Видання офіційне Національна академія медичних наук України 2019 https://www.umj.com.ua/article/157209/negospitalna-pnevmoniya-u-doroslih-osib-etiologiya-patogenez-klasifikatsiya-diagnostika-antimikrobna-terapiya-ta-profilaktika-adaptovana-klinichna-nastanova-zasnovana-na-dokazah-namn-ukrayini-2019 Доступ 05.11.2019
5. Lim et al., 2003
6. Джерело: https://medaboutme.ru/