Генералізована форма туберкульозу: що пропонують лікарі і держава

Згідно з даними ВООЗ, туберкульоз є однією з 10 найбільш поширених причин смерті у світі. У окремих випадках хвороба вражає одночасно кілька органів, тоді мова йде про розвиток генералізованої форми ТБ. Втім, як би страшно все це не звучало, сьогодні в Україні є всі можливості для ефективного лікування, у тому числі, й найскладніших клінічних випадків.

«Головне, виявити хворобу на ранній стадії», – вважає лікар-фтизіатр, заступник директора проєкту «Підтримка зусиль у протидії туберкульозу в Україні» РАТН/USAID Ольга Павлова.

ВЗ Що таке генералізована форма туберкульозу? В Україні багато таких хворих?

Ольга ПАВЛОВА, лікар-фтизіатр, заступник директора проєкту «Підтримка зусиль у протидії туберкульозу в Україні» РАТН/USAID

– Коли туберкульоз уражає кілька органів, говорять про генералізовану форму хвороби. Щодо статистики, то не лише в Україні, але й в усьому світі окремо рахують легеневі і позалегеневі форми ТБ. Облік тих випадків, коли уражено кілька органів одночасно, на жаль, окремо не ведеться, отже, сказати, скільки у нас хворих з генералізованим ТБ, наразі неможливо. Втім, відомо, що їх небагато. Наприклад, у 2019 році зареєстровано 2403 випадки позалегеневих форм. Всього ж нових хворих на туберкульоз було зафіксовано 25 237 чоловік.

ВЗ Які причини розвитку такої форми хвороби?

– Туберкульозом може бути уражений будь-який орган за виключенням придатків шкіри, тобто нігтів і волосся. Проникнення мікобактерій у організм людини є обов’язковою умовою для розвитку захворювання, однак воно не завжди призводить до одночасного виникнення туберкульозного процесу. У більшості людей первинне інфікування проходить безсимптомно і за умови адекватної імунної відповіді завершується без серйозних наслідків. При вторинному потраплянні мікобактерій у організм, в залежності від того, де були зосереджені палички при первинному інфікуванні, там і можуть виникати різні форми захворювання, у тому числі, позалегеневі. Але головною передумовою виникнення генералізованої форми туберкульозу є імунодефіцит.

ВЗ Чи є групи ризику щодо виникнення генералізованого ТБ?

– Так, і це не завжди ВІЛ-інфіковані. Наприклад, це можуть бути і пацієнти з неконтрольованим цукровим діабетом, які мають низьку прихильність до лікування. Сьогодні у лікарів в усьому світі накопичилося достатньо доказів того, що люди з цукровим діабетом дійсно більше схильні до розвитку важких форм ТБ. Відповідні рекомендації наразі вже внесені у всі міжнародні стандарти і протоколи, тому про це дуже важливо пам’ятати і лікарям первинної ланки.

Також у групі ризику перебувають люди, які готуються до трансплантації і знаходяться на імуносупресивній терапії. 

Посилену увагу необхідно звертати на дітей і підлітків. Тут ризики пов’язані із фізіологічними особливостями. На жаль, діти народжуються зі слабким імунітетом, у підлітковому віці, під час гормональної перебудови, імунітет повторно знижується. Якщо у цей період відбудеться інфікування, то існує високий ризик розвитку генералізованої форми. Дітей молодшого віку може захистити вакцина БЦЖ. Проте інтенсивність протитуберкульозного післявакцинного імунітету зменшується через 5-10 років, тому підлітки стають не захищеними щодо розвитку вторинних форм туберкульозу.

ВЗ На які симптоми лікарям первинної ланки необхідно звернути особливу увагу?

– Лікарі старої школи називали туберкульоз «мавпою усіх хвороб». І недарма! Немає жодного специфічного симптому, який би стовідсотково свідчив про наявність у пацієнта ТБ. Однак сімейний лікар повинен проявити настороженість щодо позалегеневого туберкульозу, якщо у пацієнта є часто рецидивуючі захворювання. Наприклад, при туберкульозі жіночих статевих органів можуть спостерігатися постійні сальпенгіти, сальпінгоофорити, вторинне безпліддя. Або, скажімо, пієлонефрит, який повертається навіть після масованої терапії. Перебіг таких хвороб має уповільнений характер, симптоми можуть бути стерті і маловиразні.

А от у людей з ВІЛ-позитивним статусом клінічна картина виглядає інакше. Для них характерний не уповільнений, а навпаки, бурхливий перебіг будь-яких захворювань. Скажімо, пацієнту призначили курс антибіотикотерапії, йому стає краще, але через кілька днів, як тільки знімаються антибактеріальні препарати, всі симптоми хвороби повертаються, причому клінічна картина тут уже виражена.

Таким пацієнтам лікар повинен обов’язково призначити обстеження і на туберкульоз, і на ВІЛ (саме вірус імунодефіциту людини частіше за все стає причиною постійних запальних явищ і провокує генералізовані форми ТБ).

ВЗ З чим пов’язані особливості діагностики хвороби?

– Для діагностики туберкульозу потрібно отримати субстрат з ураженого органу і провести мікробіологічне дослідження на наявність мікобактерії туберкульозу. Якщо ми говоримо про легені, то при підозрі на їхнє ураження для аналізу береться мокротиння, отримати такий субстрат досить легко. А от у випадку ураження будь-якого іншого органу, а це може бути печінка, нирки, селезінка, кишківник, лімфатичні вузли, суглоби, провести лабораторне дослідження важче. Тут призначається біопсія, а це хірургічне втручання і матеріалу буде мало. Не факт, що під час біопсії ми потрапимо саме у той осередок, де є туберкульоз, тому підтвердити ось такий діагноз буває вкрай складно.

ВЗ Чи є сьогодні методи обстеження, які б полегшували діагностику і робили її більш точною?

– Туберкульоз насамперед необхідно підтвердити лабораторними методами діагностики. Протягом багатьох років виявити хворобу було складно, бо, скажімо, звичайна мікроскопія мазка мокротиння була малоінформативною. Зараз маємо значний прогрес у цьому питанні, зокрема сьогодні медичні заклади України оснащені приладами GeneXpert. Як правило, апарати розміщують у окружних багатопрофільних лікарнях. Сімейні лікарі через свого районного фтизіатра можуть скеровувати на дослідження біоматеріал від пацієнтів. Все це сприяє суттєвому наближенню якісної, швидкісної діагностики до первинної ланки. Адже така міні-молекулярна-генетична лабораторія дозволяє виявити навіть дуже незначну кількість мікобактерій, проводити дослідження не лише мокротиння, але й тканин будь-якого органу. Раніше діагностика мультирезистентних чи генералізованих форм туберкульозу тривала до трьох місяців. Втрачався дорогоцінний час на лікування. GeneXpert дає змогу за дві години не тільки підтвердити діагноз, а й виявити чутливість до препаратів і правильно визначити лікування.

Після лабораторного етапу сімейний лікар призначає пацієнту додатково апаратне обстеження: УЗД, КТ чи МРТ. Тільки комплексний підхід дозволить поставити правильний діагноз.

ВЗ Яка група пацієнтів вимагає особливої уваги на етапі діагностики?

– У пацієнтів зі зниженим імунітетом підтвердити діагноз завжди проблематично, оскільки клінічні прояви стають неспецифічнми. Зараз в Україні з’явився новий LAM-тест, котрий розроблено спеціально для такої групи пацієнтів. Якщо у пацієнта клітини імунітету CD4 нижче двохсот, у сечі присутній специфічний білок і тест дає позитивний результат, то це свідчить про наявність туберкульозу. Але локалізацію хвороби потрібно шукати.

На сьогодні такими діагностичними системами забезпечені кабінети довіри і всі обласні центри СНІДу. Лікар первинного контакту може направити пацієнта на таке обстеження, і отримати швидку експрес-діагностику.

Алгоритм дій сімейного лікаря при підозрі на генералізовану форми ТБ у пацієнта

• Насамперед лікар повинен встановити фактори ризику і наявність або відсутність контакту з хворими на туберкульоз. Якщо пацієнт не знає про свій статус, необхідно призначити тестування на ВІЛ – це входить у пакет, який надає сімейний лікар всім своїм декларантам.
• Виявляємо наявність хронічних захворювань, які погано піддаються лікуванню і повторюються з певною періодичністю. Наприклад, за півроку два епізоди пневмонії; важкий бронхіт, а потім відразу пневмонія; хронічні сальпінгіти, рецидивуючі пієлонефрити.
• Генералізовані форми – це множинні ураження кількох органів. Але частіше за все, хвороба локалізується, у тому числі, і у легенях. Тому варто призначити рентген легень і обстеження мокротиння.
• Такі пацієнти потребують подальшої дифдіагностики, а тому їх необхідно направити на вторинний рівень – у фтизіопульмонологічний центр.

ВЗ Як відбувається лікування на госпітальному етапі при генералізованій формі ТБ?

– Протокол лікування однаковий для усіх форм туберкульозу. Це комплексна терапія, яка обов’язково містить не менше 4-х антимікробних препаратів. У разі генералізованого захворювання додатково призначається загальнозміцнююча і дезінтокситокаційна терапія. Варто зазначити, що на сьогодні лікування туберкульозу повністю оплачує держава. Також немає проблем із забезпеченням сучасними ліками. В Україні доступні всі медикаменти, які з’явилися у світі протягом останніх років, зокрема, мова йде про бедаквілін (сіртуро) та деламанід (делтібо). Ці препарати вперше розроблені після 50 річної перерви, яка, нажаль, спостерігалася у цьому питанні. Лікарські засоби нового зразка мають більшу ефективність та викликають менше побічних реакцій у хворих.

Сьогодні в Україні дозволено перекладати міжнародні протоколи (у нас працюють міжнародні організації, які допомагають робити це якісно) і затверджувати їх на рівні медичного закладу. Відтак, наразі немає обмежень щодо доступу до сучасного, безкоштовного лікування, яке відповідає світовим стандартам.

Крім того, зараз в Україні починається запровадження нового режиму лікування для стійких форм ТБ – BPaL. Такий метод дозволяє скоротити тривалість терапії з 20 до 6 місяців. Це абсолютно нове слово у лікуванні туберкульозу для медичної спільноти всього світу. У нас в країні він запрацює вже цього місяця у Національному інституті фтизіатрії і пульмонології. А з часом, сподіваємося, буде застосовуватися і у інших медичних закладах.

ВЗ Після лікування у стаціонарі хворий повинен обов’язково продовжити терапію амбулаторно. І тут виникають певні проблеми – їх можна попередити?

– У всьому світі туберкульоз лікується амбулаторно. В Україні ж до цього питання інші підходи – ми починаємо терапію у стаціонарі, далі пацієнт виписується на амбулаторне лікування. Коли хворий опиняється за межами лікарняного закладу, дуже важливо, аби поряд була людина, яка б допомагала з прийомом ліків. Забути випити пігулку – найбільша біда у лікуванні ТБ. Нерегулярний прийом ліків стає причиною розвитку резистентності, а відтак може скластися ситуація, коли хворого буде нічим лікувати. На жаль, антибіотиків, які використовуються для боротьби з туберкульозом, не так багато. Тобто процес лікування на амбулаторному етапі повинен обов’язково контролюватися. Найкращий варіант, коли такий контроль здійснює сімейний лікар чи медсестра, яка з ним працює. Варіантів такої взаємодії багато: це можуть бути і телефонні дзвінки, і відеозв’язок, і особисті візити у кабінет сімейного лікаря. Однак до цього часу так працювати з пацієнтами сімейні лікарі могли лише у рамках якихось пілотних проєктів. Або ж проявляючи не аби який власний ентузіазм, оскільки держава цю роботу не оплачувала, відповідно й мотивації брати на себе додаткові функції у лікарів первинної ланки не було.

Сьогодні призначити лікування хворому на туберкульоз може, як і раніше, виключно фтизіатр. Сімейний же лікар отримує безкоштовні ліки для свого пацієнта і він же видаватиме їх хворому і контролюватиме прийом препаратів. Тому дуже важлива співпраця між сімейним лікарем і фтизіатром для своєчасного призначення терапії. Раніше були проблеми з передачею ТБ препаратів сімейному лікарю, але на тепер цей механізм відпрацьовано.

З наступного року ЦПМСД зможуть законтрактуватися на новий пакет – фінансування вже заплановано НСЗУ – на лікування хворих ТБ. Сімейні лікарі повинні пройти спеціальне навчання, отримати сертифікат державного зразка, який даватиме їм право вести пацієнтів з ТБ, і їхня робота з хворими на туберкульоз буде додатково оплачуватися.

Антоніна ЛІВАНДОВСЬКА, «ВЗ»

Читайте також: Чи виліковний туберкульоз хребта?