Держбюджет на наступний рік прийнято в першому читанні. На охорону здоров’я в ньому поки що передбачено значно менше очікуваних 5% ВВП. Однак робота над Програмою медичних гарантій триває. Що вдасться удосконалити?
Допомога при інсульті: «від порогу до голки» – 30 хвилин?
ВЗ Які основні вимоги до надання допомоги при інсульті передбачено на наступний рік?
Світлана ДУДНИК, координатор роботи експертних груп, кандидат медичних наук– Передусім ті, що стимулюватимуть заклади охорони здоров’я до надання високотехнологічної медичної допомоги, зокрема проведення тромбекстракції. Для укладення контракту НСЗУ вимагатиме наявності сучасного обладнання для проведення нейровізуалізації. Окрім того, це обстеження має бути проведене не пізніше 60 хвилин з моменту звернення пацієнта за допомогою. Також згадані заклади повинні бути забезпечені обладнанням для анестезіологічного супроводу пацієнта під час нейровізуалізації. Їхні приймальні відділення повинні стати місцем для проведення тромболізису, там же має здійснюватися безперервна пульсоксиметрія та інгаляція кисню, контроль артеріального тиску (в автоматичному режимі), ЕКГ тощо.
ВЗ Взірцем вважається перебування хворого з підозрою на інсульт у приймальному відділенні впродовж 30 хвилин. В Україні до такого ідеалу ще далеко?
– Ми маємо прагнути цього показника. Експерти обговорюють можливість його запровадження в Україні, але на сьогодні ми намагаємося прописувати ті специфікації та умови, які б відповідали реальному маршруту пацієнта, вимогам чинних протоколів та стандартів. До того ж для досягнення ідеалу нам ще потрібно підготувати і систему, і заклади, і персонал, який там працює. Тому наші експерти пропонують внести до переліку вимог обов’язкові тренування для персоналу, аби навчити його діяти злагоджено й швидко і скоротити так званий час від порогу до голки до півгодини.
Ендоскопічна діагностика раку – за направленням будь-якого лікаря
ВЗ Чи залишаться пріоритетними послугами ендоскопічні обстеження для ранньої діагностики раку?
– Так. У незмінному вигляді (гістероскопія, езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія, цистоскопія та бронхоскопія). До речі, впродовж 6 місяців дії Програми медичних гарантій такі дослідження за кошти держави отримали майже 124 тис пацієнтів. Серед нових пропозицій до умов та специфікацій – наявність додаткового медичного обладнання для анестезіологічного супроводу згаданих досліджень. Це питання безпеки і якості надання медичної допомоги.
Ще одне нововведення: підставою для надання таких послуг буде направлення не лише лікаря первинки, з яким пацієнт уклав декларацію, чи лікуючого лікаря іншої спеціальності, а й спеціаліста будь-якого закладу охорони здоров’я, незалежно від того, чи він законтрактований із НСЗУ. Це зніме будь-які обмеження й розширить доступність ранньої діагностики раку.
ВЗ У вимогах передбачене обов’язкове обстеження пацієнта напередодні ендоскопічних втручань. Хто і де його проводитиме?
– Передусім йдеться про необхідність огляду та консультації пацієнта лікарем-анестезіологом та лікарем-ендоскопістом, аби запобігти можливим ускладненням під час процедури, уточнити тактику проведення дослідження. Все це – за наявності у пацієнта результатів стандартних обстежень, які чітко визначені стандартами та протоколами.
Онкопацієнтів лікуватимуть мультидисциплінарні бригади
ВЗ Чого очікувати у забезпеченні онкохворих ліками? Чи не передбачено реімбурсації їх вартості на амбулаторному етапі?
– У 2021 році програма «Доступні ліки» не пошириться на амбулаторне лікування онкологічних захворювань. Лікарські засоби закуповуватимуться централізовано, в межах Національного переліку. Також кожна область може затверджувати відповідні місцеві програми. Щодо забезпечення ліками у стаціонарах. Нині медичні заклади отримали більше самостійності в цих питаннях, оскільки стали автономними підприємствами. Це стосується й використання коштів, які вони отримують за надання медичних послуг. А за самостійністю зростає й відповідальність за якість лікування пацієнтів. Тому попри те, що залишаються централізовані закупівлі лікарських засобів (цим займаються місцеві департаменти охорони здоров’я), багато чого залежатиме від менеджменту закладу, який закуповуватиме необхідні ліки за отримані від НСЗУ кошти.
ВЗ Чи з’являться нові вимоги щодо діагностики та лікування онкохворих?
– По-перше, сучасні стандарти якісної діагностики передбачають проведення розгорнутого клінічного аналізу крові на автоматичному гематологічному аналізаторі, цитоморфологічне дослідження клітин крові, диференційований підрахунок лейкоцитів. Ці дослідження внесено до нових вимог за напрямом «Онкологія». По-друге, експерти порушували питання щодо необхідності створення в закладах мультидисциплінарних груп фахівців для встановлення онкодіагнозу, вирішення питання проведення планових операцій і подальшої тактики лікування таких хворих. Дуже важливо, щоб спеціалісти приймали такі рішення спільно, виважено і з найкращими прогнозом для життя пацієнта. По-третє, у наших вимогах з’явиться пункт щодо раннього етапу реабілітації онкопацієнтів. Для цього у закладі має бути створена мультидисциплінарна реабілітаційна команда, до якої повинні увійти психологи, ерготерапевти, фізичні терапевти, і передусім лікарі з фізичної та реабілітаційної медицини.
ВЗ Чи зможуть онкозаклади залучити консультантів інших лікарських спеціальностей і на яких умовах?
– Я не бачу в цьому перешкод. Такі послуги прописано у онкологічних та інших пакетах. Якщо заклад не може надати власного консультанта, можна направити пацієнта до спеціаліста іншого закладу, який долучається до роботи в рамках окремого пакету.
ВЗ Фахівці говорять, що сучасна онкологія неможлива без імунологічних досліджень. Що пропонується в цьому напрямку?
– Так, ми розуміємо важливість такої діагностики, тому зараз обговорюємо це питання і думаємо над можливими варіантами вирішення.
Контроль за лікуванням опіоїдної залежності посилиться
ВЗ Чи посилиться контроль за лікуванням пацієнтів з опіоїдною залежністю та використанням препаратів замісної підтримувальної терапії?
– Контроль за вживанням таких препаратів в амбулаторних умовах здійснюється згідно з Порядком проведення замісної підтримувальної терапії хворих з опіоїдною залежністю, який затверджено МОЗ України. Якщо ж говорити про моніторинг в цілому, то більше уваги потрібно приділити розробці плану лікування, оцінці стану пацієнта, його прихильності до лікування, визначити чинники, які цьому перешкоджають. І звичайно посилюватиметься моніторинг ефекту лікування в цілому. До специфікацій входить централізоване отримання препаратів замісної підтримувальної терапії закладами – відповідно до розподілу МОЗ. Також робочі групи обговорюють вдосконалення процедури використання та зберігання залишків лікарських засобів та медичних виробів, необхідних для лікування пацієнтів. Важливо знати, що заклад охорони здоров’я, який впроваджує замісну підтримувальну терапію на своїй базі, має керуватися в цих питаннях відповідним наказом департаменту охорони здоров’я.
Психіатрична допомога у новому форматі
ВЗ У наступному році з’явиться новий пакет надання психіатричної допомоги мобільними командами. Чи буде це альтернативою ведення пацієнтів сімейним лікарем?
– Мультидисциплінарна команда надаватиме свої послуги амбулаторно, за місцем проживання чи перебування пацієнта. Однак її робота не стане альтернативою ведення хворого сімейним лікарем, до того ж на цю послугу можуть законтрактуватися тільки ті заклади, які працюють за пакетом надання стаціонарної психіатричної допомоги. Ми вважаємо, що одна така команда має бути розрахована на 150 тис населення. До неї ввійдуть лікар-психіатр (дорослий або дитячий), лікар-психолог або психотерапевт, а також фахівець соціальної служби. Її функції передбачають профілактику рецидивів хронічних психічних захворювань, лікування та психо-соціальну реабілітацію осіб із тяжкими психічними розладами (за наявності добровільної згоди особи чи її законного представника або ж у інших випадках, передбачених законодавством).
ВЗ Що зміниться за пакетом «Стаціонарна психіатрична допомога»?
– Поки що зарано говорити про якісь кардинальні зміни, наразі ми переглядаємо й обговорюємо перелік передбачених пакетом лабораторних та інструментальних досліджень, вимоги до харчування пацієнтів. Тобто намагаємося максимально удосконалити цей пакет за всіма складовими.
ВЗ Сьогодні діяльність психіатричної служби має бути тісно пов’язана із соціальною сферою, а почасти й з роботою правоохоронних органів. Хто фінансуватиме їхню «частину роботи»?
– Робота соціальних працівників (в тому числі і в складі мультидисциплінарних команд) фінансується за рахунок місцевих бюджетів та коштів програм державного бюджету. Додам, що в цій галузі передбачена співпраця закладів психіатричного профілю із центрами соціальних служб сім’ї, дітей та молоді, службами у справах дітей, територіальними центрами самообслуговування населення. Все це сприятиме соціальній реінтеграції пацієнтів. Щодо оплати праці працівників поліції, яких, наприклад, можуть залучати до охоронної діяльності у спеціалізованих відділеннях психіатричних закладів, це передбачено поки що за рахунок субвенції.
ВЗ Психіатри стверджують, що при деяких захворюваннях протокольний курс терапії не «вкладається» в термін, відведений на лікування пацієнта згідно з пакетом послуг. Доводиться госпіталізувати хворого кілька разів з перервами в лікуванні. Можна вирішити цю проблему інакше?
–Так, переривати цикл лікування неприпустимо – це порушення протоколів і стандартів. Тому все розраховуємо таким чином, аби пакет надання стаціонарної допомоги охоплював повний курс лікування.
Реабілітація – під контролем лікуючого лікаря
ВЗ Чи плануються кардинальні зміни до вимог з надання реабілітаційних послуг?
– Наразі маємо певний правовий вакуум – розроблено кілька законопроєктів щодо реабілітації, однак жоден з них не прийнято. Ми ж при розробці вимог маємо спиратись на чинну нормативно-правову базу, протоколи, стандарти щодо надання реабілітаційної допомоги. На жаль, в Україні на сьогодні немає таких документів, які врегульовували б згадані питання. Ми розглядаємо в пакетах саме медичну реабілітацію і ті підходи, які зазвичай висуваються до процесу реабілітації з використанням елементів медичної практики та технологій даного напряму з доведеною ефективністю. Для організації надання якісної реабілітаційної допомоги необхідна подальша робота над нормативно-правовою базою, а особливо розробка критеріїв оцінки якості реабілітаційного процесу тощо.
ВЗ На практиці вже створюються мультидисциплінарні реабілітаційні бригади. Який їх склад передбачається?
– Деякі експерти вважають, що до таких команд мають входити тільки лікарі фізичної та реабілітаційної медицини, ерготерапевти, фізичні терапевти, психологи, логопеди тощо. НСЗУ наполягає на тому, що до їх складу обов’язково має входити лікар тієї спеціальності, за напрямком якої проводиться реабілітація. Це необхідно бодай на перехідний період, задля безпеки пацієнта. До того ж йдеться про медичну реабілітацію, тож саме спеціаліст відповідного профілю має бути головним у затвердженні індивідуальної програми реабілітації пацієнта, контролі її реалізації тощо. Можна довго дискутувати, але відповідальність за специфікації і умови закупівель послуг покладено на НСЗУ, і доки на рівні законів, стандартів і протоколів не відбулося змін, ми не змінимо свою позицію. Наприклад, лікуючий лікар хворого на інсульт має бути в складі реабілітаційної бригади, оскільки йдеться про ранній початок відновних процедур (ще в гострому періоді хвороби), коли пацієнт приймає багато препаратів, тому потребує ретельного нагляду і уникнення непередбачуваних реакцій на будь-які втручання.
ВЗ Можливо переглядатиметься спектр реабілітаційних послуг, внесених до пакетів?
– Ми не прописуємо конкретний спектр послуг – це компетенція фахівців, які обов’язково мають бути у закладі для укладання договору з НСЗУ й розробляють індивідуальну реабілітаційну програму для конкретного пацієнта. Хочу зауважити, що у 2021 році ми контрактуватимемо тільки ті заклади, які надають якісну реабілітаційну допомогу. Тобто вони повинні мати відповідне обладнання (його перелік на разі оновлюється) і можливість консультування іншими спеціалістами. Остання вимога особливо важлива для фізичної реабілітації через наявність супутніх патологій у пацієнтів, окрім основного захворювання, з приводу якого вони отримали функціональні обмеження. Головне, аби пацієнт отримав якісні послуги і щоб у переліку законтрактованих не було випадкових закладів, не спроможних надати адекватної реабілітаційної допомоги. Тому посилиться моніторинг їх діяльності за кожним пунктом специфікації та вимог.
Що більше впливатиме на прийняття рішень
ВЗ Чи передбачається окремий пакет для реабілітації пацієнтів, які хворіли на COVID- 19?
– Остаточного рішення ще немає. Наразі не існує доказової бази з цих питань, хоча зрозуміло, що незабаром вона з’явиться, До того ж у деяких країнах вже запроваджені окремі програми реабілітації постковідних хворих із ураженнями легеневої та нервової систем. Тому це питання на контролі НСЗУ, яка приділяє максимум уваги розвитку фізичної реабілітації й від самого початку напрацювала кілька окремих пакетів за різними її напрямками.
ВЗ Держбюджет-2021 затверджено в першому читанні. Його медична частина не відповідає сподіванням НСЗУ і лікарського загалу. Чи не позначиться це на подальшому обговоренні вимог і специфікацій в робочих групах?
– Оскільки це тільки перше читання, надія на внесення поправок і збільшення обсягу коштів не втрачена. До того ж у будь-якому разі бюджет буде більшим, ніж за субвенції (зокрема, на спеціалізовану допомогу буде виділено на 75% більше коштів). Тому вихід зі скрутного фінансового становища – спрямовувати кошти туди, де реально надаються послуги. Хоча швидкість змін у галузі дійсно залежить від того, який бюджет буде затверджено в другому читанні.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
