Інфекціоністи вже «закінчилися». Як і ліжка у реанімаціях. В аптеках зникають антибіотики та інші «ліки надії». Залишилися лише віра у вакцини і в набутий досвід лікарів. На які методи лікування сподіватися найбільше?
Розробка протоколів по-українськи
ВЗ Коли в Україні розробляли протокол лікування COVID -19, у нього було багато противників. Сьогодні, навпаки, лунають докори в тому, що він оновлюється не так і не тим.
Ольга ГОЛУБОВСЬКА, завідувачка кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. О. О. Богомольця, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор – Так, історія затвердження цього протоколу дійсно безпрецедентна. Подолати стільки спротиву і вислухати стільки докорів не доводилося ще ніколи. Хоча мені випало ініціювати й розробляти чимало подібних документів, зокрема, й міжнародного рівня, наприклад, щодо лікування вірусних гепатитів, але все це відбувалося в спокійному режимі, робочі групи не потребували захисту на рівні Міністра чи його заступників. Чого не скажеш про роботу над протоколом по COVID-19. Звичайно, нам імпонує особлива увага до цього питання з боку першої особи в охороні здоров’я, але ж Міністр просто вимушений особисто контролювати процес напрацювання документу такого рівня, що не входить його безпосередні обов’язків. З такими ж неймовірними потугами доводиться й переглядати протокол, вносити у нього нові методи чи засоби лікування. Зокрема, наші фахівці розробили рекомендації по антикоагулянтній терапії при COVID- 19 і наполягали на її введені в протокол ще у серпні, однак знадобилося півтора місяці, щоб наші пропозиції було нарешті прийнято. І лише після особистого втручання Міністра охорони здоров’я! Бо, бачте, ніяк не могли вирішити, куди вносити цю вимогу – у стандарт чи у протокол! А пацієнти нехай чекають чи помирають?!
ВЗ Це вплив людського фактора?
– Він має місце, оскільки кадровий ресурс Міністерства майже не відновлено після того «цунамі», який пройшовся по галузі в попередні роки. Досі в Міністерстві залишилося багато «баласту», людей без медичної освіти, які уявлення не мають, що таке лікувальний процес і як його організувати (бо позбавлені й управлінських навичок). А деякі працівники відомства примудряються ще й саботувати роботу Міністра та його помічників. До того ж в Україні було зруйновано систему стандартизації медичної допомоги і ми пожинаємо її наслідки. Якби не політична воля нинішнього Міністра, ми б і досі лікували хворих «міжнародними протоколами», яких не існує по цьому захворюванню! І смертність була б у рази більшою! А ми б і далі шукали чогось «супердоказового». Хоча весь світ у цій ситуації йшов шляхом використання існуючих на сьогодні засобів. Бо для того, аби отримати підтвердження ефективності якогось препарату від COVID- 19 згідно з методологією доказової медицини, потрібні роки, а рятувати хворих потрібно вже зараз. Тому ми орієнтувалися на досвід, набутий у країнах, які зустрілися з пандемією першими. Але нам все одно було складно внести в протокол засоби, котрі вже застосовують наші зарубіжні колеги! У цивілізованому світі не зв’язують руки практичній медицині. У деяких країнах, де за «відступ» від букви протоколу була передбачена кримінальна відповідальність, її скасували (у плані лікування COVID- 19 та його ускладнень). Нині ми всі опинилися у нестандартній ситуації, і це потребує нестандартних рішень. А наші «недоказові» протоколи врятували життя сотень, а тепер уже й тисяч українців.
Перевірено на практиці
ВЗ Чи підтвердила практика правильність вибору тих методів, які було внесено до протоколу?
– Можемо говорити лише про попередні висновки. Тому що весь світ рухається шляхом спроб, а інколи й помилок. Однак приємно, коли переконуєшся у своїй правоті, тим більше що рішення приймаються на основі набутого світового і вже власного досвіду. Наприклад, вже з’явилися міжнародні дослідження, які підтвердили, що завдяки використанню препарату тоцилизумаб вдається на 45% зменшити потребу в інтубації тяжких хворих! А ми внесли його ще до першої редакції протоколу, подолавши страшенний опір, передусім з боку чиновників. Тепер критики, які виступали проти, вже гнівно обурюються тим, що держава не задовольняє потребу в цьому препараті. Також ми переконалися, що життя багатьох хворих рятують імуноглобуліни, тому незабаром «протоколізуємо» внутрішньовенне введення імуноглобулінів при тяжких формах COVID- 19. Цей метод сприяє пригніченню аутоімунних реакцій. Його клінічні дослідження в Україні завершені в Україні і підтвердили високу ефективність при лікування тяжких хворих. Продовжуються дослідження щодо застосування гіперімунних імуноглобулінів.
ВЗ Дехто знову заперечує, мовляв, немає досвіду.
– У когось немає, а хтось уже його напрацював, бо іншого виходу немає – на руках помирають тяжкі хворі, яких у стаціонарах дедалі більшає. Подібні «заперечення» від початку епідемії призводили до того, що нашим лікарям на місцях забороняли застосовувати препарати, які б на 100% врятували хворих! Але лікарі не могли їх призначати – довелося захищати колег протоколами. Вони дійсно досить незвичні, навіть для нас, інфекціоністів. Вся терапія порятунку хворих є патогенетичною. Нам слід намагатися звести до мінімуму ризики розвитку тяжкого перебігу хвороби шляхом своєчасного призначення різних методів лікування. На цьому базується весь світовий досвід лікування COVID-19. Пригадайте, як на початку епідемії з’явилися протоколи ВООЗ, які забороняли використовувати глюкокортикостероїди (за винятком дуже обмежених випадків). Але зараз ми бачимо, що така терапія є основною у тяжких хворих. І лише завдяки клінічному мисленню кращих лікарів вдалося уникнути смертей багатьох українців.
Клінічне мислення лікаря – головне
ВЗ Остання новація протоколу – використання так званої антиковідної плазми. Фахівці висловлювали певні застереження щодо використання цього методу.
– Я теж вважаю, що його слід застосовувати з обережністю. Хоча такий метод випробуваний часом. Переливання крові з антитілами застосовувалося навіть за часів «іспанки». Однак ми живемо в іншу епоху. Тому потрібно було врахувати багато нюансів, перш ніж вдатися до такого лікування, чітко визначивши, на якому етапі воно показане, кому саме. Тому я завжди говорю: мало розробити протокол, потрібно навчити лікарів його «освоювати» на практиці. Бо препарати, які використовуються для лікування COVID- 19, дуже потужні, мають специфічну дію, ймовірні побічні ефекти. Тому я щодня відвідую по 3-4 реанімаційні відділення лікарень і скрізь пояснюю лікарям нюанси застосування протоколу. Тим більше, що у нас відійшли від поняття «метод рекомендацій», де можна було розписати все до дрібниць, як раніше. Та й особливості нового вірусу такі, що ніхто не може спрогнозувати ситуацію з конкретним хворим. Підібрати адекватне лікування COVID- 19 взагалі дуже складно. Деякі тяжкі хворі зовсім не відповідають на загальноприйняту терапію. Доводиться шукати індивідуальний підхід. Взагалі я вважаю, що лікування COVID- 19 підпадає під поняття персоніфіковане (навіть у відділенні інтенсивної терапії ми застосовуємо різні препарати для хворих). Тому клінічне мислення лікаря тут головне. Важливе й знання особливостей інфекційного процесу. Тож і плазма реконвалесцентів може бути ефективним методом лікування, якщо її застосовувати на етапах хвороби до виникнення критичних станів.
Усі інфекційні ліжка були забезпечені киснем
ВЗ Чи мають відповідні навички лікарі інших спеціальностей, яких сьогодні масово залучають до роботи у ковід-вдділеннях?
– Ми постійно проводимо для них онлайн навчання з усіх важливих питань. На жаль, інфекціоністів уже не вистачає не тільки для лікування, а й для консультацій. Ми отримали катастрофічний дефіцит кадрів, в тому числі й реаніматологів. Тож хворими займаються лікарі інших спеціальностей (добре, аби хоч їх вистачало). Бо навантаження на них величезне. Медики практично живуть на роботі, виснажуються морально й фізично. Їх вже не втішають навіть підвищені зарплати, які все одно не компенсують сил, витрачених на таку пекельну роботу. А дивитися на неймовірні страждання хворих на тлі патологічного оптимізму «ковіддисидентів» взагалі неможливо. Їх би нам хоча б у волонтери. Бо не вистачає ні медсестер, ні санітарок, а догляд за такими хворими надзвичайно важливий, їх потрібно перевертати, наглядати за тим, аби не впали з ліжка, не скинули маску (зумисне чи ненароком). За кордоном теж не вистачає медиків, але там повертають на роботу пенсіонерів, забезпечивши їх зарплатою у 5 тисяч євро. За менше ніхто ризикувати не хоче. Нас ще рятують «недореформовані» так звані зайві ліжка, тож ми маємо де розміщувати хворих. Але ліжка не лікують. Потрібні медики, кисень – й того, й іншого катастрофічно не вистачає. Я пригадую, коли в 90-х роках почала працювати, на той час усі інфекційні ліжка були забезпечені киснем. Але й цього позбулися за 30 років, хоча весь цей час країну лихоманить від різних епідемій. Тепер возимо кисневозалежних пацієнтів по регіонах, де б прилаштувати. Не кажу вже про «успіхи» реформаторів, які викорінили спеціальність епідеміологію, знищили систему епіднагляду і вже були добралися до інфекційних лікарень. Добре, що нинішнє керівництво МОЗ припинило цю вакханалію і за 8 місяців зробило стільки, що важко було навіть уявити. Так, цього не вистачає для повноцінної роботи системи, але ж відновити галузь, яку нищили десятиліттями, за короткий термін неможливо. Та й розмах пандемії випереджає всі зусилля – це визнають в усьому світі.
COVID- 19 знімає маску
ВЗ Чому ми нині маємо такий «стрибок» захворюваності?
– Хоча вірус і не підтвердив своєї сезонності, однак в холодну пору року він стає агресивнішим, його більше накопичується в аерозолях, тому люди отримують більші дози інфікування (а COVID- 19 є дозозалежною інфекцією), тож і хворіють тяжче. До того ж наш тяжкий пацієнт значно помолодшав, ускладнення мають навіть ті, в кого немає супутніх патологій. Перебіг хвороби подовжився у часі, у хворих довго утримується гарячка, яка повертається через певний проміжок часу з новою силою, хвороба стає виснажливою. А негативна динаміка може розвинутися впродовж 1-2 діб, або й за кілька годин, і навіть тоді, коли здається, що пацієнт почав одужувати
Що робити на амбулаторному етапі
ВЗ Тому дуже багато питань виникає саме до ведення таких пацієнтів на амбулаторному етапі.
– Встановити критерії для ведення пацієнтів вдома дуже складно. Ми розробили рекомендації для сімейних лікарів. Окремих протоколів для них,звичайно, бути не може, бо основне завдання первинної ланки – не лікувати таких хворих, а виявляти і моніторити групи ризику, а також вчасно направляти хворих до стаціонару, оскільки лікування на амбулаторному етапі практично симптоматичне. Особливо ми застерігаємо лікарів від призначення глюкокортикостероїдів на ранніх етапах, це може відтерміновувати настання критичної стадії, але не запобігає її виникненню. Навпаки, ГКС можуть посилювати реплікацію вірусу і подовжувати тривалість хвороби. Тому їх використання можливе тільки у разі наявності певних симптомів (зниження сатурації, зміна відповідних лабораторних показників). А «перестраховка» гормонами та антибіотиками робить погану послугу хворому. Однак у деяких регіонах навіть для кисневозалежних хворих вже не можуть знайти ліжко для госпіталізації, тому сімейні лікарі дійсно йдуть на крайній крок. Нині ситуація ще більше ускладниться, оскільки ми практично вимушені госпіталізувати хворих у тяжкому стані – через обмежену кількість місць у лікарнях.
На одне реанімаційне ліжко – 15- 20 претендентів
ВЗ Це означає наближення колапсу?
– У деяких регіонах він уже настав. Принаймні в опорних лікарнях. Там змушені приймати лише тяжких і критичних пацієнтів, а тим часом хворі, які перебувають вдома без адекватної терапії, швидко поповнюють їх ряди. Подекуди на одне реанімаційне ліжко вже чекають 15- 20 претендентів, у відділеннях інтенсивної терапії ставлять розкладачки. Це ще й тому, що в різних областях по-різному подбали про організацію лікувального процесу. Зрозуміло, що треба було все підготувати влітку. Добре, що в деяких регіонах придбали кисневі кріоконцентратори, це хоч якось вирішує проблему забезпечення хворих киснем.
Страждають усі органи й системи
ВЗ Які ускладнення у хворих виникають найчастіше?
– Цей вірус уражає практично всі органи й системи. Передусім легеневу, внаслідок чого в подальшому розвивається фіброз легень. Тому пацієнтам, які перехворіли на COVID- 19, раджу обов’язково зробити щеплення від грипу (через 2-3 тижні після одужання), оскільки грип також супроводжується ураженням нижніх дихальних шляхів, і якщо воно «накладеться» на фіброз, буде дуже тяжко. У когось розвивається ниркова недостатність. Дуже поширеним ускладненням є тромбоз судин (тому така важлива антикоагулянтна терапія, якщо вона призначена вчасно й правильно). Серце також під ударом COVID- 19. У деяких наших пацієнтів траплялося по кілька інфарктів за період перебування на стаціонарному лікуванні. Спостерігається й негативний вплив вірусу на центральну нервову систему та психіку, який посилюється явищем гіпоксії, а також дією окремих лікарських засобів.
Що є «барометром» тяжкості хвороби
ВЗ Як «вловити» небезпечний перехід з одного стану в інший?
– Це непроста справа. У приблизно 5% пацієнтів хвороба починається одразу з розвитку дихальної недостатності. Але лікарі передусім повинні розуміти: ступінь тяжкості перебігу недуги не завжди корелює з підвищенням температури (навіть якщо її тяжко «збити»). Це ж стосується й аносмії та ураження очей. У деяких випадках ці ознаки, навпаки, можуть свідчити про сприятливий прогноз розвитку COVID- 19. І навпаки – «благополучний» на вигляд пацієнт може піднести сюрприз. Тому об’єктивно оцінити стан хворого можна і потрібно лише за сукупністю клінічних та лабораторних даних, а не окремо. Бо навіть лабораторні критерії тяжкості COVID-19 (на відміну від інших інфекційних хвороб) не завжди показові. Тому й на первинній ланці потрібно забезпечити клініко-лабораторний моніторинг груп ризику, хоча це й дуже складно за наших реалій.
Нові нюанси діагностики
ВЗ Щодо діагностики, наскільки достовірні дані про те, що УЗД може замінити рентген у виявленні пневмонії при COVID-19?
– Йдеться не стільки про діагностику, як про спостереження у динаміці. Дослідження в цьому напрямку засвідчили, що чутливість УЗД легень перевищує 97%, рентгенографії – не досягає 70%. Та й рівень опромінення тут непорівнянний, тому УЗД для цього підходить найкраще. Бо ні рентген, ні КТ не показано робити часто. Та й не всі заклади мають обладнання для КТ. До речі, робити таке дослідження при легкому перебігу хвороби не обов’язково, адже тактика ведення цих хворих навіть за наявності у них пневмонії залишається незмінною. А на рентгені вогнища «ковідної» пневмонії часто непомітні, тому при легких, а іноді й середніх стадіях захворювання проводити таке дослідження недоцільно. Фахівці нашої кафедри почали проводити УЗД легень при COVID-19 ще з початку пандемії, нині вже мають значний досвід використання цього доступного, безпечного і незамінного при зростаючому потоці пацієнтів методу. Ми готові поділитися набутим досвідом, однак не всі наші колеги на місцях мають портативні УЗ-апарати. Але головне – не просто їх придбати, а й навчитися «розуміти».
ВЗ Якщо ми вже почали говорити про докори на адресу новацій, то одним з останніх було звинувачення Міністра в тому, що він «скасував» ПЛР для встановлення діагнозу.
– По-перше, Міністр сказав, що без таких досліджень можна встановити діагноз COVID- 19, але не говорив, що їх не потрібно робити. По-друге, ПЛР-метод дає 10 – 30% хибнонегативних результатів. Тож за логікою критиків виходить, що без підтвердження діагнозу ПЛР-тестуванням пацієнтів з очевидними клінічними ознаками хвороби не потрібно відповідно лікувати ? До того ж результати ПЛР-тестів можуть надійти із запізненням, а рішення лікар має прийняти невідкладно. І останнє: результат ПЛР важливий для епідеміологів, але не для лікарів-клініцистів, яким немає різниці між підтвердженим чи вірогідним випадком, головне – клінічна оцінка, на підставі якої й розробляється тактика лікування. Тому лікарі дійсно можуть встановлювати діагноз COVID-19 за негативного результату ПЛР, достатньо клініко-рентгенологічних даних. Такі ж рекомендації надають ВООЗ та СDC.
Локдаун допоможе стримати колапс
ВЗ Чи вірите ви у диво колективного імунітету?
– Ні, на нього надія слабка. До того ж ми спостерігаємо повторні випадки захворювання (зазвичай у людей, які перший раз хворіли в легкій формі). Поки що вони поодинокі, але ж минуло не так багато часу і найскладніший період у нас попереду. Більше можна сподіватися на те, що вірус дещо ослабне бодай через рік-півтора і стане п’ятим у групі коронавірусів, з якими людство уживається більш-менш мирно. А поки що потрібно максимально уникати зустрічі з ним.
ВЗ Для цього потрібен локдаун?
– Я не політик і не економіст, тому одразу відкидаю будь-які політичні спекуляції на цю тему й не збираюся радити Уряду, як рятувати економіку. Зрозуміло, що держава має подбати про вразливі групи населення. Але як лікар вважаю, що за нинішнього стрімкого розвитку епідемії вже нічого зробити не вдасться, розірвати її ланцюг зможе тільки жорсткий локдаун. Ворог уже навіть не біля воріт, бо ми їх давно зламали, зруйнувавши державну систему епіднагляду й захисту від інфекцій. Тому на початку епідемії не знайшлося фахівців, які б грамотно й чітко спланували заходи протидії, зокрема розмежування потоків населення (саме завдяки цьому приборкали SARS-CoV-1) та інші обмеження для різних варіантів прогнозованого зростання захворюваності. Ті ж, хто не хоче псувати політичного іміджу в очах виборців і виступає проти жорстких обмежень, вочевидь розраховують на те, що ми досягнемо точки неповернення і люди самі сховаються по домівках. Я завжди говорила, що у протидії інфекційним хворобам демократії бути не може. Тому потрібно тримати при собі особисті думки, якими б геніальними вони не здавалися їхнім авторам, котрі не є професіоналами у цій сфері. Останнє ж слово має бути за державою, котра повинна приймати адекватні й дієві рішення. Бо зростаюча кількість тяжких хворих також завдасть шкоди економіці через непомірні витрати на їх лікування. А кадрових ресурсів для цього взагалі може не вистачити. Локдаун допоможе стримати колапс.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Читайте також: Як змінюється структура легень після COVID-19?
