Сергій Черенько: Рак щитоподібної залози зазвичай має сприятливий для виліковування прогноз

Після Чорнобильської трагедії і до сьогодні Україна займає одне з лідируючих місць за кількістю людей, хворих на рак щитоподібної залози. Разом з тим, методи діагностики і лікування сьогодні і 34 роки тому відрізняються кардинально.

Як сьогодні виявляють цю недугу, а, головне, як лікують «ВЗ» розповідає ендокринний хірург, професор хірургії, доктор медичних наук, Заслужений діяч науки і техніки України, FEBS/DES (Сертифікат відповідності вимогам Європейського Союзу Медичних Спеціальностей в галузі ендокринної хірургії) та національний делегат України в Європейському Товаристві Ендокринних Хірургів (ESES) Сергій Черенько. 

Чому захворюваність продовжує зростати і які види пухлин щитоподібної залози поширені найбільше?

Сергій ЧЕРЕНЬКО, ендокринний хірург, професор хірургії, доктор медичних наук, Заслужений діяч науки і техніки України, FEBS/DES (Сертифікат відповідності вимогам Європейського Союзу Медичних Спеціальностей в галузі ендокринної хірургії) та національний делегат України в Європейському Товаристві Ендокринних Хірургів (ESES)

В структурі захворюваності на рак щитоподібної залози (ЩЗ) найбільш поширеними є два види – папілярний (понад 85% випадків) та фолікулярний (близько 10% випадків).

Той факт, що зростає кількість хворих, пов’язаний зокрема з тим, що захворювання краще виявляють: пацієнти частіше проходять ультразвукові дослідження (УЗД), апарати візуалізації також удосконалюються, завдяки чому лікарі краще бачать підозрілі вузли і потім направляють пацієнта до лікаря-ендокринолога або ендокринного хірурга. У разі потреби виконується пункційна біопсія.

У більшої частини пацієнтів вузол в щитоподібній залозі виявляється випадково під час УЗД. До цієї групи належать в основному городяни або мешканці тих населених пунктів, де є добре розвинена медична інфраструктура і доступ до медицини.

Набагато менша група пацієнтів – люди, які мають візуальну або пальпаторну пухлину, що самовизначається на шиї. Як правило, такий стан представляє серйозну загрозу, оскільки великі пухлини, котрі виявляються злоякісними, вже говорять про доволі занедбану стадію захворювання. Зазвичай такі пацієнти не надто піклуються про своє здоров’я, рідко звертаються по медичну допомогу, тим більше для профілактичного огляду. Як правило, це категорія малозабезпечених людей, осіб похилого віку, мешканців віддалених сіл і невеличких районних центрів. На жаль,за останні десятиріччя медичне обслуговування для них не стало ані краще, ані доступніше.

А іноді пухлина росте дуже швидко, що є поганою ознакою. Зазвичай ми говоримо про те, що рак щитоподібної залози – сприятливе для лікування захворювання з добрим прогнозом, але маємо на увазі ті маленькі, випадково виявлені пухлини, про які йшлося вище. А от пухлина, яку видно неозброєним оком або легко намацати при пальпуванні і яка швидко збільшується у розмірі, на жаль, це завжди рак з гіршим прогнозом.

Але навіть у такому випадку є дуже непогані шанси на одужання, особливо, якщо це все ж таки диференційований рак – папілярний або фолікулярний. Коли ж йдеться про медулярний рак, то шанси на виліковування мізерні.

Ще можливий варіант злоякісної пухлини – лімфома. Вона також швидко росте, як правило, на тлі хронічного тиреоїдиту, у людей віком 60+. Її можна лікувати за допомогою хіміотерапії або опромінення.

Діагностичний алгоритм

Виявлені вузлові утворення щитоподібної залози класифікують, аби виділити ті, які ще треба дослідити за допомогою пункційної біопсії (тонкоголкової аспіраційної біопсії, ТАБ) і вивчити ядерні ознаки злоякісної пухлини.

Діагностику має здійснювати лікар-ендокринолог або ендокринний хірург, який візьме до уваги функцію щитоподібної залози, що важливо для диференціації діагнозу – рак це чи ні.

Наприклад, якщо у людини невелика щитоподібна залоза і є окремий вузол розміром 2-3 см і функція залози підвищена, то мало імовірно, що вузол виявиться злоякісним. Робити пункцію таких утворень не варто. За американськими стандартами, рекомендовано сцинтиграфію і, якщо вузол накопичує ізотоп, то це токсична аденома, а вона не буває злоякісною.

Якщо ж функція ЩЗ нормальна або знижена, зважають на дані УЗД щодо обрисів вузлів та їх розмірів. Коли вузол ˃ 2 см, то майже завжди показано робити ТАБ (якщо тільки це не кіста, яка злоякісною не буває).

Окрім цього, існують й інші ознаки, які добре відомі лікарям-сонографістам – це краї вузла, його форма, положення при поперечному перетені шиї (вертикальна – гірший варіант – чи горизонтальна орієнтація), наявність кальцифікатів, судинний малюнок, ураження лімфатичних вузлів тощо.

Отже, якщо відслідкувати всі ці критерії, то лікар, який виконує УЗД, зможе з високою ймовірністю визначити рак навіть без пункції. Але пункція потрібна для підтвердження діагнозу та формування плану операції. Це може бути діагностичне хірургічне втручання – видалення половини ЩЗ або радикальна операція з приводу рака.

Окрім УЗД, які ще дослідження потрібні?

Онкомаркером найзагрозливішого з усіх видів рака – медулярного, є кальцитонін. Тож, я б рекомендував замість численних тестів на антитіла, вільні гормони, Т3, Т4 тощо спростити лабораторну діагностику до визначення ТТГ і кальцитоніну на першому етапі, коли мова йде про вузли.

Які бувають помилки в діагностиці?

Інколи утворення трактують як вузли щитоподібної залози, насправді ж, це паращитоподібна залоза. Тому й не можна всі вузли піддавати біопсії. Адже це їх травмує і ускладнює потім лікування.

Отже, ще раз хочу націлити лікарів на те, що кальцій крові слід перевіряти у всіх пацієнтів. Якщо він наближається до верхньої межі, а тим більше перевищує норму, то потрібно робити аналіз на паратгормон, тоді й помилок буде менше.

Як визначають злоякісна пухлина чи ні?

За допомогою пункційної біопсії. Оцінюють результати за 6 основними діагностичними категоріями Бетесда – системи з оцінки цитології ЩЗ, отриманої методом ТАБ. Бетесда I означає необхідність повторної пункції (немає матеріалу або кіста), Бетесда II – доброякісна відповідь, наступні категорії III і IV – це суперечливі вузли, і, за III категорії рекомендують спостереження, а за IV більше схиляються до діагностичної операції, адже не можна виключати фолікулярний рак або фолікулярний варіант папілярного раку. Бетесда V і VI – однозначно рак, і такі пацієнти мають бути обов’язково прооперовані.

Що нового в діагностиці і лікуванні раку щитоподібної залози?

Алгоритм, про який йшлося вище, функціонує останні 10-15 років. Але не так давно у нас з’явилася можливість визначати певні генетичні мутації, що призводять до злоякісного переродження та утворення ракової пухлини. Отже, у невизначених категоріях, де складно дати точну відповідь (категорії III і IV), таке генетичне дослідження допомагає.

Хочеться сподіватися, що дослідження для визначення різних ендокринних мутацій, у тому числі й раку щитоподібної залози, будуть доступнішими для наших пацієнтів. Зараз, на жаль, тільки дві лабораторії можуть це робити, і то їхня якість залишає бажати кращого, а решта відправляють матеріал для дослідження за кордон. Я у своїй практиці користуюся цією можливістю і маю сказати, що помилки бувають дуже рідко.

Як за останні десятиріччя змінилися хірургічні методики?

За останні п’ятнадцять років відбулися насправді революційні зміни. Зокрема, операції стали анатомічними, тобто під час операційного втручання виділяються всі структури, які можуть бути ушкоджені в часі операції: нижній і верхній гортанні нерви, паращитоподібні залози, великі судини тощо. Тож, виконуючи операцію на щитоподібній залозі, грамотний хірург не ушкодить ці структури. В цьому допомагає й апаратура, що дозволяє виконувати нейромоніторування шляхом зондування нервів. В останні два роки удосконалено інструменти для коагуляції судин – вони стали настільки чутливими і делікатними, що можна оперувати безкровно і практично без накладання швів завдяки інструменту для біполярної коагуляції і розрізу тканини.

І, зрештою, наразі в декількох українських медичних центрах застосовують зовсім нову методику флуоресценції щитоподібних залоз. Не можу вважати її аж такою необхідною, адже, вона допомагає тільки знайти, а не залишити живими паращитоподібні залози. Досвідчений хірург знайде їх і без флуоресценції, а далі все залежатиме від його майстерності.

Під час операції з приводу раку ЩЗ паращитоподібні залози не страждають?

Ушкодження паращитоподібних залоз і до сьогодні є найчастішим ускладненням тиреоїдних операцій. Оскільки хірургічне втручання має бути радикальним – потрібно видалити як мінімум половину, а, найчастіше, всю щитоподібну залозу і лімфатичні вузли, що її оточують, то радикально налаштовані хірурги можуть або свідомо жертвувати паращитоподібними залозами, або нехтувати делікатністю їх виокремлення і збереження всіх мікроскопічних судин. А вони легко можуть тромбуватися у післяопераційному періоді, що призводить до омертвіння паращитоподібних залоз з усіма наслідками – зі зниженням рівня паратгормону, кальцію у людини з’являються судоми і інші неприємні симптоми, тож період реабілітації суттєво подовжується, а іноді повне відновлення не відбувається взагалі.

Отже, у відношенні радикалізму в хірургії мало що змінилося з часів суперечки Кохера і Більрота 150-річної давнини – у той час, як Кохер оперував дуже делікатно, Більрот був прибічником більш агресивного підходу, через що його пацієнти мали велику кількість ускладнень (летальність сягала 40%), у тому числі за рахунок судом, які тоді навіть пояснити не могли. 

Сучасна хірургія цілком безпечна завдяки ніжному поводженню з тканинами, добрій візуалізації, сучасним інструментам, що дозволяють уникнути набряку та інфікування. 

Чи часто виникають ускладнення?

Ускладнення не перевищують сьогодні 1-2%. Відсутність ускладнень, до слова, має насторожувати. І це можна перевірити простим аналізом на тиреоглобулін. Якщо цей показник вище за «0», це говорить про те, що ЩЗ не видалена повністю, її фрагменти залишили, аби уникнути ускладнень.

Є чіткі критерії підтвердження радикальності втручання, які були проголошені 2019 року під час 8-го Конгресу Європейської спілки ендокринних хірургів (ESES – European Society of Endocrine Surgeons), що проходив в Іспанії. Отже, до таких критеріїв відносять: ТГ (тиреоглобулін), результати УЗД та сцинтиграфії. А для того, аби оцінити хірургічну майстерність виконаної операції, визначають рівень кальцію, паратгормону та ларингоскопію (або оцінку голосової функції) для визначення стану зв’язок, адже чимало людей втрачають (принаймні, тимчасово) голос після операції.

В Україні, на жаль, відсутній аудит хірурга або клініки, які виконують такі операції. Тож обрати заклад чи конкретного хірурга можна хіба що за порадами «сарафанного радіо» або повірити тому, що каже про свою майстерність і здобутки сам лікар. На жаль, незалежного джерела інформації про кваліфікацію хірурга, ми не маємо.

Які операції виконують в ургентному порядку, а які можуть зачекати і чи бувають рецидиви і чому?

Умовно можна поділити пацієнтів на дві групи, про які йшлося на початку розмови. Зокрема, маленький рак, виявлений випадково на УЗД, який також може мати метастази, але він добре лікується і для таких пацієнтів прогноз добрий. Тому у цих випадках навіть не потрібно поспішати з операцією, особливо зараз, під час пандемії і карантинних обмежень. Натомість варто перевірити предметне скло з біоптатом у декількох лабораторіях, і якщо діагноз підтвердиться, знадобиться час, аби знайти хорошу сучасну клініку і кваліфікованого хірурга. Декілька місяців у таких пацієнтів точно є. Приміром, у Японії взагалі таких хворих (і не тільки похилого віку) спостерігають без операції. У нас поки не так, але й вірити відразу всьому, що кажуть не варто.

Друга група – пацієнти із задавненим захворюванням або великою пухлиною, порушенням голосу, малорухомим утворенням на шиї та метастазами. Відкладати лікування у таких випадках надовго не можна, проте, тут необхідно ще зваженіше обирати заклад і фахівця, аби мінімізувати ускладнення. Клініка, в якій надається таке лікування,повинна мати відповідним чином обладнану сучасну операційну з гарним світлом та операційним столом тощо. Все це важливо! Мені інколи доводиться оперувати в обласних і районних центрах, і щоразу виникає питання, як взагалі в тих умовах (лампа не світить, стіл не рухається тощо) можна проводити хірургічні втручання? Електрохірургічними інструментами також має бути облаштована кожна (!) операційна, аби операції проходили без втрати крові.

Якщо всі ці моменти, включно з доступним нейромоніторуванням і хорошою візуалізацією дотримуються, то операції в цій клініці будуть безпечними, пацієнт чудово почуватиметься вже в перший день після втручання. На другу добу, перевіривши рівень паратгормону і рівень кальцію крові, пацієнта можна виписувати додому. Таким чином, людина перебуває в лікарні 2 доби. Я проти того, щоби це зводилося до одного дня, як практикують подекуди за кордоном. Адже післяопераційні ризики, у тому числі кровотечі, все ж існують. Загалом, через відсутність дренажів, кровотеч, інфекцій тощо, операція на щитоподібній/паращитоподібній залозах – це найпривабливіший вид хірургічних втручань в ендокринній хірургії. До того ж шия – дуже сприятливе для якнайшвидшого загоєння і одужання місце.

Щодо рецидивів. Це, по-перше, не вирок. Як правило, причина у неправильно виконаній першій операції.Отже, у випадку рецидиву варто застосувати ще більш відповідальний зважений підхід у виборі клініки і хірурга. Правильно виконана операція, лікування радіоактивним йодом, опромінення та інші післяопераційні заходи навіть у складних занедбаних випадках лікування раку щитоподібної залози зазвичай призводять до повного одужання і повноцінного життя пацієнта протягом не одного десятиліття. 

Табл.1 Система Бетесда (Bethesda) з оцінки цитології щитоподібної залози

Джерело: Cibas ES1, Ali SZ. The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol. 2009 Nov;132(5):658-65. doi: 10.1309/AJCPPHLWMI3JV4LA.; NCI Thyroid FNA State of the Science Conference.

*** Тактика лікаря, крім результатів цитології, отриманих методом ТАБ, може залежати від інших чинників (наприклад, клінічної картини, даних ультразвукових досліджень).

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

Лімфому на ранніх стадіях не помічають, а її лікування на пізніх стадіях дуже важке та проблематичне. Як вчасно розпізнати лімфому і які її основні симптоми?