Гострий тонзиліт: що нового в діагностиці і лікуванні?

Сезон підвищеної захворюваності та зміна парадигми гострого тонзиліту (ГТ) обумовлюють актуальність цієї теми. Що ж нового з’явилося у підходах до діагностики і лікування цієї розповсюдженої недуги? 

Про це розповідає доктор медичних наук, доцент кафедри терапії і сімейної медицини інституту післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету Іванна Кошель.

Перше, на чому необхідно наголосити: гострий тонзиліт – один з топових діагнозів в контексті необґрунтованого використання антибактеріальної (АБ) терапії. За даними статистики (PROXIMA Pharma, 2017), антибіотики при діагнозі «гострий тонзиліт» призначають:

• отоларингологи –  у 64% випадків;
• терапевти/сімейні лікарі – у 72%;
• педіатри – у 53%.

Навіть при тому, що до лікарів, звичайно ж, звертаються пацієнти з більш тяжким перебігом хвороби, все одно наведені цифри значно перевищують статистично обґрунтовані дані  раціонального використання АБ. Зрозуміло, що надалі це призводить до розвитку і поширення надскладної сучасної проблеми людства – антибіотикорезистентності. Сьогодні пандемія наочно і болісно продемонструвала нам, наскільки беззахисні люди перед інфекціями, коли не мають дієвої проти них зброї у вигляді ефективної фармакотерапії.

Ця позиція покладена в основу відповідних медико-технологічних документів щодо надання медичної допомоги при гострих запальних захворюваннях глотки. В Україні наразі чинною є клінічна настанова «Тонзиліт», у редакції, прийнятій наприкінці 2017 року. Великою перевагою цього документа є те, що він уніфікований для лікарів різних спеціальностей. 

Від чого залежить розвиток тієї чи іншої патології

Мигдалики відносяться до периферичної імунної системи, зокрема, MALT-системи (мукозо-асоційована лімфоїдна тканина), яка присутня всюди, де є слизові оболонки. Якщо принципи функціонування лімфоїдної тканини для MALT-системи загалом однакові, то особливості патогенезу захворювань залежать від того, в якому органі знаходиться ця лімфоїдна тканина, з якою саме слизовою оболонкою вона асоційована і відповідно яким епітелієм вкрита.

Лімфоглоткове кільце Вальдейєра-Пирогова

Локалізація	Епітелій	Капсула	Крипти
Глотковий	Псевдошаровий багаторядний (дихальний епітелій)	Частково інкапсульований	Без крипти, з маленькими складками
Трубні	Псевдошаровий багаторядний (дихальний епітелій)	?
Піднебінні	Багатошаровий плоский епітелій	Частково інкапсульований	Довга, розгалужена
Язиковий	Багатошаровий плоский епітелій	Частково інкапсульований	Довга, розгалужена

Тому, коли говоримо про глотковий або трубні мигдалики, розуміємо, що вони розташовані в респіраторному тракті, відповідно вкриті багаторядним одношаровим респіраторним епітелієм. Піднебінні та язиковий мигдалики розташовані в травному тракті, тож вкриті двошаровим плоским епітелієм. Саме ці обставини є вирішальними для розвитку тих чи інших патологій, адже збудники проявляють тропність саме до певного епітелію. Окрім цього, для слизової оболонки на всьому шляху від носа до бронхів, і у тому числі глоткового мигдалика, характерне алергічне запалення.

Функції мигдаликів: на межі норми і патології

Окрім імунологічної (включаючи гематологічну та інформаційну), мигдалики виконують нервово-рецепторну функцію. Існує чимала кількість тонзило-вісцеральних рефлексів, які складають нервово-рецепторний компонент великого спектра тонзилогенних захворювань, що обумовлено нервово-рецепторною функцією мигдаликів. Але головною є їхня імунологічна функція, зокрема, вони забезпечують як вроджений, так і набутий (адаптивний) імунітет. Вроджений реалізується за рахунок клітинних та гуморальних факторів. Неспецифічні клітинні фактори вродженого імунітету забезпечують фагоцитоз, а також мигдалики продукують велику кількість гуморальних факторів (неспецифічні антибіотичні речовини, які руйнують велику кількість збудників). 

Мигдалики також є важливим органом для формування специфічного (набутого) імунітету як завдяки клітинним факторам – Т-лімфоцитам, так і, переважно, В-лімфоцитам. Наприклад, відомо, що піднебінний мигдалик містить більше лімфоцитів, ніж будь-який інший імунний орган нашого організму.

Отже, функція формування імунітету – це процес постійної взаємодії лімфоїдної тканини і великої кількості антигенів в просвіті лакун мигдаликів (мікроорганізми, токсини, змертвілі клітини, детрит тощо). Нейтралізація цих антигенів в мигдалику є фізіологічним процесом і знаходиться під контролем локальних імуно-гомеостатичних механізмів. Основним фактором нейтралізації антигенів є неспецифічний клітинний фактор захисту – фагоцитоз.

Для всієї лімфоїдної тканини, що асоційована зі слизовими оболонками, характерний постійний контакт з антигенами та їх постійна нейтралізація. Тому ця тканина, і мигдалик зокрема, володіють унікальною здатністю мінімізованого запального процесу без явищ альтерації тканин. Тобто, мигдалики, в рамках свого функціонального призначення, знаходяться у постійному запальному процесі, який гістопатологічно визначається у анамнестично здорового пацієнта.

З цього концептуального положення виходять два важливих твердження:

• мигдалики не можна визначати як «хворі» шляхом тільки одного їх клінічного огляду.
• розмір (об’єм) мигдалика не має клінічного значення, але може мати клінічну значущість при утрудненні дихання (синдром обструктивного сонного апное) і/або ковтання.

Отже, під тонзилітом (в якості діагнозу) потрібно розуміти запалення мигдаликів понад їх фізіологічну норму, а отже з додатковою клінічною симптоматикою, що виникає.

Фактори розвитку гострого тонзиліту

Гострий тонзиліт – мультифакторне захворювання. Його  спричиняють як фонові фактори: умови побуту, харчування, шкідливі звички тощо, тобто всі чинники, що можуть знижувати неспецифічну резистентність мигдаликів, так і особливості мікробіоценозу. Тобто, при зниженні неспецифічної резистентності мигдалика і/або підвищенні антигенної активності флори, відбувається вихід мінімізованого запального процесу без явищ альтерації з-під контролю організму і формування класичного запалення, що супроводжується альтерацією тканин.

Щодо збудників гострого тонзиліту, слід зазначити, що це переважно вірусне захворювання (70-95% випадків). Головними вірусними збудниками гострого тонзиліту є людські аденовіруси, вірус Епштейна-Барра, трохи рідше – віруси грипу та парагрипу (навіть коронавірус), риновіруси тощо.

Наприклад, влітку, особливо в курортних зонах, де люди багато користуються басейнами, актуальним стає вірус Коксакі-А (ентеровірус), який викликає так звану, «герпангіну Загорського», яку можна сплутати з гострим бактеріальним тонзилітом.

В якості головного бактеріального збудника гострого бактеріального тонзиліту потрібно розглядати бета гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes), який викликає 15-30% випадків захворювання ГТ у дитячому віці і 5-10% – у дорослому.

Саме етіологічний чинник впливає на вибір стратегії лікування, а тому він має бути в основі класифікаційних підходів. Так, згідно з МКХ-11, гострий тонзиліт класифікується на гострий стрептококовий тонзиліт, інший специфічний гострий тонзиліт (практика ідентифікації вірусних збудників сьогодні є рутинною, тож такий діагноз виставляється тоді, коли збудник відомий і це не стрептокок) і гострий тонзиліт неспецифічний (або не визначений).

Діагноз «Гострий тонзиліт»

Встановлюється діагноз за клінічними ознаками, спираючись на раптову появу типових симптомів:

• специфічних: біль в горлі, гіперемія, набряк мигдаликів (можливий наліт), регіонарний лімфаденіт (для піднебінних мигдаликів регіонарними є защелепні лімфатичні вузли) і
• неспецифічних: гарячка, нездужання, біль в суглобах та в попереку.

NB! Наліт на мигдаликах не є патогномонічним симптомом стрептококового тонзиліту. Він зустрічається як при вірусних, так і при бактеріальних ураженнях.

Дифдіагноз між вірусним та бактеріальним ГТ

Для полегшення роботи лікаря в цьому контексті, є розроблені шкали, наприклад, шкала Мак-Айзека.

Діагностична система оцінки McIsaac-шкала

Симптоми	Бал
Температура тіла ˃38˚С	1
Кашлю немає	1
Збільшення шийних лімфатичних вузлів	1
Збільшення або нашарування на мигдаликах	1
Вік: 3-14 років	1
15-44 роки	0
≥45 років	-1

Залежно від суми отриманих балів, робимо відповідні висновки:

Від 1 до 3 балів – висока імовірність вірусного тонзиліту (бактеріологічне обстеження не потрібне), рекомендована симптоматична терапія нестероїдними протизапальними препаратами (топічними, за потребою – системними) протягом 2-3 днів.

Зараз, в умовах карантину, це та група пацієнтів, яких можна сміливо вести дистанційно для того, аби уникнути для них ризиків зараження коронавірусною інфекцією.

Від 3 до 5 балів – висока імовірність стрептококового тонзиліту, тому необхідна уточнююча діагностика: мікроскопія мазка, експрес тест (у цьому варіанті є можливість візуалізації результату, що підвищує довіру пацієнта/батьків пацієнта до лікаря).

При виявленні або серйозній підозрі (за наявності даних епідеміологічних контактів) на стрептококовий тонзиліт, призначають НПЗП та антибактеріальну терапію.

Симптоматична терапія гострого тонзиліту

В якості симптоматичної терапії гострого тонзиліту значущу рекомендацію з високим рівнем доказовості має застосування НПЗП для:

• усунення болю та запалення;
• швидкого одужання;
• профілактики розповсюдження запального процесу.

При гострому тонзиліті можуть бути призначені як топічні, системні НПЗП, що впливають переважно на перетворення циклооксигенази, зупиняючи каскад перетворення арахідонової кислоти до простагландинів, але з цим пов’язані і побічні ефекти НПЗП, тому призначаються вони по потребі – тільки тим пацієнтам, у яких виражені системні прояви запалення у вигляді високої гарячки або, коли неможливо контролювати біль місцевими НПЗП.

Якщо розглядати патофізіологію розвитку больового синдрому, то побачимо, що каскад арахідонової кислоти – лише верхівка айсбергу, натомість цей процес включає велику кількість перетворень, тож логічно впливати на старт цього процесу – фактори його активації. Таким механізмом дії володіє молекула бензидаміну гідрохлориду, що належить до так званих «цитокінових протизапальних препаратів». Ефективність оригінальної молекули бензидаміну гідрохлориду доведена і включена в міжнародні і вітчизняні рекомендації.

Чим можна вплинути на фагоцитоз?

Класичне запалення мигдаликів – це спричинений патогенами вихід «мінімізованого» запального процесу з під контролю організму, що супроводжується альтерацією епітелію лакун і лімфоїдної тканини. За умови адекватної імунологічної реакції активується фагоцитоз, що забезпечує елімінацію патогена, відновлення контролю над запаленням і розвиток реституції (одужання).

Тобто, коли йдеться про вплив на патогенез гострого тонзиліту, мається на увазі вплив на активацію фагоцитоза. На сьогодні препарати із доведеним впливом на фагоцитоз в клінічні рекомендації не включені. Отже, постає питання, чи має право лікар призначати препарати, що не включені до клінічних рекомендацій? Так, має, але за певних умов: по-перше, інструкція з медичного використання препарату має містити даний діагноз, а по-друге, призначення має бути обґрунтованим результатами клінічних досліджень, опублікованих в джерелах з високим рівнем довіри.

Так, минулого року в американському журналі з отоларингології (American Journal of Otolaryngology) було опубліковано дослідження (рівень доказовості 1b) з вивчення ефективності фітонірингового екстракту BNO 1030 Імупрет (на основі ромашки, алтея, хвоща, листя волоського горіху, кори дуба, кульбаби та деревію) в лікуванні гострого небактеріального тонзиліту у дітей від 6 до 18 років. Дослідження продемонстрували, що вже на 3-тю добу від початку лікування у пацієнтів основної групи, які додатково до симптоматичного лікування отримували фітоніринговий препарат, спостерігалось статистично підтверджене зниження проявів основного симптому тонзиліту – болю в горлі і покращення самопочуття, за оцінкою самого хворого. А на 6-й день лікування повністю зникала потреба у НПЗП. Таким чином, терапевтичний виграш від застосування фітонірингового препарату, складає чотири дні. Важливо (!), що в цій групі пацієнтів у 2,5 рази рідше виникала необхідність призначення антибактеріальної терапії у зв’язку з неефективністю лікування. 

Місце антибіотиків в лікуванні тонзиліту 

Обґрунтування стратегії АБ за шкалою Мак-Айзека

Сума балів за шкалою Mcisaac (модифікована шкала Centor)	Імовірність виявлення БГСГА у мазку із зіва
-1 або 0	1%
1	10%
2	17%
3	35%
4-5	50%

Стратегія антибактеріальної терапії обґрунтовується тим, що для кожної суми балів прорахована статистична імовірність виявлення бета гемолітичного стрептокока в мазку із зіва.

NB! Для 4-5 балів імовірність складає лише 50%. Тобто, половина всіх найяскравіших гострих тонзилітів з налетами, температурою та лімфаденітами так само мають вірусну природу. Тому для призначення АБ необхідно верифікувати стрептокок і встановити діагноз стрептококовий тонзиліт.

Якщо не має змоги провести бактеріологічне обстеження, потрібно використовувати тактику відкладеного призначення АБ.

Дана тактика (в світі відома як wath and see) є доведено ефективною в сенсі зменшення кількості необґрунтовано призначеної АБ терапії, а відтак – і методом боротьби з антибактеріальною резистентністю. Її застосовують при всіх ГРЗ і полягає вона в тому, що коли лікар не впевнений в бактеріальній природі захворювання, то він повинен обговорити з пацієнтом можливість застосування АБ, але спочатку призначити симптоматичну і патогенетичну терапію з доведеною ефективністю відповідно до встановленого діагнозу, і оцінювати ефективність лікування протягом 2-3 діб. Якщо після 3-ї доби лікування не виявило ефекту, тоді можна призначити АБ терапію.

Альтернатива пеніцилінам – цефалоспорини III покоління. Їх найчастіше призначають при:

• підозрі на грамнегативний характер мікрофлори (нозокоміальні процеси (окрім P.atruginosa, MRSA), якщо ГТ виник після 48-годинного перебування в стаціонарі (з будь-якої причини);
• ускладненому перебігу (менінгіт, ендокардит);
• наявності супутніх отиту, кон’юнктивіту;
• застосуванні амінопеніцилінів впродовж менш як останніх 3 місяців.

У якості альтернативи ꞵ-лактамам розглядаються макроліди. Їх застосовують при атиповій флорі і алергії на ꞵ-лактами (слід пам’ятати, що коли у пацієнта є алергія на пеніциліни, йому не варто призначати цефалоспорини через перехресну реакцію).

При цьому, потрібно проводити ретельний клінічний моніторинг пацієнтів, адже макроліди не забезпечують такої ефективної профілактики ревматоїдних ускладнень, як беталактами.

Тривалість АБ терапії при ГБТ 10 днів.

Алгоритм лікування дорослих та дітей з гострим тонзилітом

Діагноз встановлюється клінічно і відразу проводиться аналіз, згідно шкали Мак-Айзека.

Якщо пацієнт набирає 1-3 бали, то виставляється діагноз небактеріальний тонзиліт і призначається НПЗП місцево і/або системно (за потребою) і препарат, який впливає на фагоцитоз.

Якщо пацієнт набирає 4-5 балів за шкалою Мак-Айзека, необхідно провести верифікацію збудника шляхом бактеріологічного обстеження. При виявленні стрептококу призначається антибіотик на 10 днів, НПЗП топічно і системно та препарат, що підвищує ефективність фагоцитозу.

Коли немає впевненості в бактеріальній природі захворювання, застосовується відкладене призначення АБ.

У будь-якому випадку, оцінка лікування і стану пацієнта має бути проведена через 36-48 годин після початку лікування:

• при наявності позитивної динаміки лікування продовжується,
• при відсутності позитивної динаміки або погіршенні стану пацієнта слід переглянути діагноз, адже ГТ може мати вторинний характер.

І насамкінець, попри епідемію коронавірусу, завжди потрібно розглядати можливість госпіталізації пацієнта, адже ГТ може ускладнитися перитонзилярним абсцесом.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»