У вітчизняній системі охорони здоров’я є особливі напрямки, які болісно сприйняли реформи фінансування. Чи виправдаються їхні надії на кращі перспективи після оновлення Програми медичних гарантій?
Чи потраплять до сімейного лікаря хворі на туберкульоз?
ВЗ Багато дискусій виникло навколо нового пакету послуг лікування туберкульозу на первинці. Які аргументи на користь того, що він буде затребуваним, а лікарі зголосяться брати на себе додаткові клопоти?
Світлана ДУДНИК, координатор роботи експертних груп, кандидат медичних наук– Головний аргумент: це один з кроків реалізації державної стратегії розвитку системи протитуберкульозної медичної допомоги населенню, спрямованої на підвищення доступності та якості цього виду допомоги, в тому числі й силами первинної ланки. Ключовим завданням амбулаторної моделі лікування туберкульозу є охоплення соціально вразливих груп населення. Варто зазначити, що для ефективної боротьби з туберкульозом в Україні потрібно внести певні зміни до нормативно-правової бази щодо забезпечення профілактики, діагностики та амбулаторного лікування й супроводу хворих на туберкульоз на рівні провайдерів первинної медичної допомоги. Тому й з’явився новий пакет «Супровід та лікування дорослих та дітей, хворих на туберкульоз, на первинному рівні медичної допомоги», який передбачає надання таких послуг. До нього входить контрольоване лікування, моніторинг, психосоціальна підтримка хворих. Щодо лікарів первинки, вони за бажанням можуть обрати такий пакет і отримуватимуть за це оплату. До їх обов’язків входитиме динамічне спостереження за станом пацієнта, організація забору біологічного матеріалу для подальшого дослідження в регіональному фтизіопульмонологічному центрі, визначення спільно з пацієнтом моделі лікування (на підставі рекомендації лікаря-фтизіатра та лікарів інших спеціальностей у разі супутніх патологій), обов’язковий контроль прийому протитуберкульозних препаратів хворим, тісна співпраця з лікарем-фтизіатром. Передбачена індивідуальна профілактична робота з хворими на туберкульоз (їх потрібно навчити, як запобігти, чи бодай знизити ймовірність передачі туберкульозу іншим особам). Також лікарі співпрацюватимуть із центрами соціальних служб для сім’ї, дітей, молоді, службами у справах дітей, територіальними центрами соціального обслуговування. І отримуватимуть протитуберкульозні препарати від фтизіопульмонологічних центрів, зберігатимуть їх залишки. Це лише основні обов’язки. Згадані ліки розподілятимуться за центральними закупівлями. Їх вартість входить до тарифу.
ВЗ Як досягти ранньої діагностики й лікування туберкульозу, якщо цей контингент хворих здебільшого не укладає декларацій із сімейними лікарями, тобто проходить повз них?
– По-перше, пакетом “Діагностика та лікування дорослих і дітей із туберкульозом у амбулаторних та стаціонарних умовах” передбачено, що таку допомогу може отримати й не задекларований пацієнт, тобто за самозверненням. По-друге, важливо максимально виявляти таких хворих на всіх рівнях надання медичної допомоги. Безперечно, первинка відіграє значну роль, але не єдину з можливих. В рамках інших пакетів медичні працівники також мають дотримуватись певних стандартів і виявляти туберкульоз на всіх рівнях надання медичної допомоги. Це дуже важливо. Хоча деякі з цих документів потребують оновлення. В цілому, окрім флюорографії, яка дає змогу виявити лише розвинену форму туберкульозу, слід ширше впроваджувати інші методи з доведеною ефективністю, що використовуються у світі саме для ранньої діагностики. Зокрема, йдеться про цільове обстеження. Також у кожного сімейного лікаря повинна бути скринінг-анкета, за якою він зможе визначити, чи перебуває пацієнт у групі ризику. Наприклад, якщо він контактує з хворим на туберкульоз, має ослаблену імунну систему, є ВІЛ-інфікованим тощо, слід направити його на додаткове обстеження. За допомогою сучасних молекулярно-генетичних методів можна виявити наявність мікобактерій туберкульозу в мокротинні, крові, спинномозковій рідині, ексудаті, сечі за кілька годин, а також встановити їх чутливість до дії препаратів. У групах високого ризику можна застосовувати рентген – флюорографічний метод обстеження.
Стаціонари оптимізуватимуть і належно фінансуватимуть
ВЗ Що буде зі стаціонарними відділеннями у протитуберкульозних закладах?
– Ми оцінюємо реальну ситуацію й потреби, водночас виступаємо за доступні, якісні та безпечні послуги. Проблема в тому, що досі існують стереотипи надання протитуберкульозної медичної допомоги, які базуються на принципі ізоляції хворого від суспільства в умовах стаціонару. Це пов’язано з тим, що протитуберкульозна служба залишається вертикально відокремленою структурою й недостатньо інтегрована в загальну систему медичної допомоги. Традиційні підходи до госпіталізації хворих на туберкульоз, відповідні стандарти медичної допомоги й старі механізми фінансування призводили до тривалого стаціонарного лікування таких пацієнтів за рішенням фтизіатрів, а часто й до необґрунтованих госпіталізацій. При цьому рівень впровадження заходів інфекційного контролю в таких закладах є недостатнім, що сприяло передачі стійких до ліків форм туберкульозу серед пацієнтів та працівників стаціонарів. Тож вихід – у нових організаційних підходах, впровадженні ефективних профілактичних заходів та сучасних схем терапії, оптимізації лабораторної мережі служби, зміцненні її кадрового потенціалу, запровадженні нових стандартів. Тобто не потрібно штучно недофінансовувати чи скорочувати службу, її слід оптимізувати під реальні потреби й забезпечити необхідними коштами для повноцінної діяльності.
Як вирішать проблему надмірної спеціалізації лікарень
ВЗ Часто говорять про доцільність лікування пацієнтів монозакладів в багатопрофільних лікарнях. Психіатрична служба сприймає це як намагання її фінансово знекровити.
– Це абсолютно необгрунтовано. Однією з перешкод для кращого функціонування системи охорони здоров’я в Україні залишається неефективність її структури. У нас більше стаціонарів, ніж у країнах Європи, багато малопотужних лікарень. Загальна забезпеченість ліжками також перевищує аналогічні показники в європейському регіоні. Все це призводить до розпорошення ресурсів та низької якості послуг. Відомий факт, підтверджений науковцями: якщо лікарняне ліжко створене (в тому числі й надлишкове), воно обов’язково буде кимось «заповнене». Що зазвичай підтверджується статистичними даними рівня тривалості лікування та значною часткою необґрунтованих госпіталізацій. Сюди ж можна віднести й проблему надмірної спеціалізації лікарень. Скажімо, вторинна медична допомога надається переважно багатопрофільними міськими та районними лікарнями. Водночас існує широка мережа психіатричних, протитуберкульозних, дерматовенерологічних, офтальмологічних та інших лікарень. Певним чином це негативно впливає на комплексність медичної допомоги при лікуванні основного захворювання. Адже супутню патологію в монопрофільних закладах лікують лише в незначній кількості випадків або не завжди якісно, хоча вона часто впливає на перебіг основного захворювання. Деформовану структуру медичних послуг потрібно виправляти, але тільки відповідно до потреб населення в різних видах медичної допомоги. Тому поступове й виважене об’єднання багатопрофільних, монопрофільних або спеціалізованих закладів цілком логічне. Але це не є не функцією НСЗУ.
ВЗ Скільки багатопрофільних закладів законтрактувалося, наприклад, на «психіатричний» пакет?
– У 2020 році на пакет з надання психіатричної допомоги законтрактувалося 198 закладів, 119 з них не є спеціалізованими, тобто це «звичайні» міські, районні, обласні лікарні, ТМО, лікарні інтенсивного лікування. Є навіть один госпіталь для ветеранів і одна міська поліклініка. Інші 78 – центри психічного здоров’я, медичні центри, центри соціально-небезпечних хвороб, наркологічні лікарні, психіатричні лікарні і психо-неврологічні лікарні. Тобто переважна більшість закладів, як працюють за цим пакетом, не є спеціалізованими.
ВЗ Тим часом керівники психіатричних лікарень кажуть, що їм відмовляють у контрактуванні на пакети по туберкульозу, COVID -19 тощо, хоча у них є такі хворі.
– Щоб законтрактуватися на певний пакет, наприклад, з лікування туберкульозу, потрібно відповідати певним вимогам. А щодо ковід-пакетів, то НСЗУ має право контрактувати на них тільки визначені для надання таких послуг заклади (затверджено їх перелік). І знову ж таки заклад має відповідати відповідним вимогам, які є досить високими (зокрема, щодо обладнання для проведення інтенсивної терапії, забезпечення киснем тощо). Такого обладнання переважна більшість наших психіатричних лікарень не мали й досі не мають.
Послуги з гемодіалізу розширяться
ВЗ Що зміниться у наданні медичної допомоги пацієнтам з нирковою недостатністю, які потребують гемодіалізу?
– За статистикою, протягом 2019 року кількість пацієнтів, які потребують перитонеального діалізу, зросла майже на 7 %. Враховуючи це, ми ініціювали впровадження у наступному році нового пакету «Лікування пацієнтів методом перитонеального діалізу в амбулаторних умовах». Це технічно простий, безпечний, найдешевший та достатньо ефективний метод діалізу, який проводиться переважно вдома, а також може бути виконаним в інших амбулаторних умовах.
Клінічною перевагою перитонеального діалізу є більш тривале (в порівнянні з гемодіалізом), збереження залишкової функції нирок у пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН 5 ст.). Крім того певні переваги цього методу існують і для реципієнтів трансплантованої нирки – як у плані «пом’якшення» раннього післяопераційного періоду, так і з точки зору віддалених результатів трансплантації. Дослідження останніх років вказують на більш низький відносний ризик смерті і, відповідно, більш високі показники виживаності в перші 2-3 роки лікування у пацієнтів, які отримують перитонеальний діаліз в якості першого виду замісної ниркової терапії. А також на те, що своєчасне призначення цього методу у пацієнтів з ХХН 5 ст. (при відносно збереженій залишковій функції нирок), за умови дотримання протоколів профілактики і лікування ускладнень, значно підвищують ефективність його багаторічного використання. Втім, слід зазначити, що перитонеальний діаліз, як і гемодіаліз, не може використовуватися нескінченно довго, тому в останні роки в практиці лікування термінальної стадії ХХН дедалі ширше використовується концепція інтегрованого підходу до замісної ниркової терапії. Його суть полягає в оптимальному чергуванні різних видів замісної ниркової терапії з тим, щоб максимально продовжити життя пацієнта з ХХН 5 ст.
Ще одна перевага перитонеального діалізу – його можна використовувати в умовах обмежених ресурсів, у віддалених районах, оскільки для проведення такої процедури не потрібен висококваліфікований персонал або комплекс обладнання.
Лікування – без інфікування
ВЗ Дуже злободенним є інфікування цього контингенту хворих на ВІЛ-інфекцію та вірусні гепатити. Чи щось пропонується для вирішення проблеми?
– Однією з основних вимог у пакетах медичних послуг є наявність у медичних закладів програми з інфекційного контролю та дотримання заходів із запобігання інфекціям, пов’язаним з наданням медичної допомоги (відповідно до чинних наказів МОЗ України). Заклади, які укладають договори з НСЗУ на лікування хворих з нирковою недостатністю, зобов’язані забезпечити хімічну та мікробіологічну безпеку при проведенні гемодіалізу. У діалізних центрах мають бути створені умови для запобігання інфікуванню. Це стосується, зокрема, розведення потоків пацієнтів (різні процедурні зали, роздягальні тощо). Медичний персонал має дотримуватися суворих і чітких правил щодо інфекційного контролю й бути завжди настороженим щодо запобігання інфікування. Також має бути постійний контроль якості води, мікробіологічні дослідження змивів з діалізних апаратів та залів, стерильність матеріалів та інструментів тощо.
Перед початком лікування методом гемодіалізу пацієнт повинен пройти медичне обстеження. Зауважу, що у пакети включено лабораторну діагностику з визначення HBsAg, антитіл до HCV (1 раз на 3 місяці), а також визначення антитіл до ВІЛ-інфекції, реакції Вассермана (1 раз на рік).
Епідемія – не привід відмовляти пацієнтам у діалізі
ВЗ Що робити, якщо пацієнт, котрий потребує гемодіалізу, потрапить у заклад, де такої процедури не проводять? Це с особливо актуально в період епідемії.
– Такого пацієнта мають госпіталізувати у лікарню з переліку керівника робіт, передбачивши наявність супутніх патологій у хворого (особливо тих, при яких потрібні відповідні процедури за життєвим показанням). Тобто таких пацієнтів потрібно спрямовувати в заклади, де є відповідні відділення, або можливості виконання згаданих процедур, в тому числі й гемодіалізу. Для цього має бути розроблено відповідні маршрути пацієнта.
Один з варіантів – застосування мобільного обладнання для проведення ургентного лікування еферентними методами за місцем перебування пацієнта. Цей метод застосовується у разі гострого ушкодження нирок (у кардіохірургії, військовій медицині, медицині катастроф, при тяжкому отруєнні, ускладненні вірусних захворювань, зокрема, COVID-19), а також при хронічній хворобі нирок за екстреними показаннями нетранспортабельним хворим у разі відсутності відповідного обладнання у закладах охорони здоров’я.
Світлана ТЕРНОВА,«ВЗ»
