В Україні діє понад 20 державних цільових медичних програм і комплексних заходів програмного характеру, затверджених указами Президента України, законами України, постановами Уряду. І ключове питання тут — як вони «діють». Відповідь непроста, адже відомо, що фінансування таких програм дуже і дуже далеке від 100-відсоткового. З року в рік це яскраво засвідчує бюджет охорони здоров’я країни.
Дехто в цьому бачить корінь усіх бід — були б кошти, не мали б клопоту пацієнти, які підпадають під програми. Були б кошти — множилися б і самі програми, як гриби після дощу, тож «щасливих» пацієнтів було б якомога більше. Втім, далеко не всі дотримуються такої думки. І стверджують, що програмно-цільове фінансування державних програм є одним із найнеефективніших шляхів використання бюджетних коштів в Україні. Зокрема, через недостатній рівень їх підготовки, брак дієвих механізмів їх виконання, складність контролю цільового використання коштів. А якщо при цьому йти шляхом збільшення програм — не вистачить і кількох бюджетів країни. До того ж, на їх думку, якість медичної допомоги можна істотно підвищити без державних програм, які лише крадуть час у їх розробників, вирішують, хто освоюватиме бюджетні кошти, які, на жаль, так і не доходять до пацієнта. Можливо, це роздуми на тему наших реалій? Виявляється, ні. У світі також аналізують цю проблему. Зокрема, експерти ВООЗ вважають, що нині типовим явищем для багатьох систем охорони здоров’я світу є фрагментарність медичної допомоги — в тому числі і через «вузьку» спрямованість безлічі програм і проектів, що перешкоджає впровадженню цілісного підходу до медичного обслуговування населення. Особливо це стосується країн із низьким і середнім рівнем доходів. До чого це призводить на практиці? До «міжусобних» воєн програм за мізерні ресурси і їх донорів, можливо, до короткострокових успіхів, але при цьому структурні проблеми систем охорони здоров’я аж ніяк не вирішуються. ВООЗ зазначає, якщо медичні послуги надаються тільки у разі захворювань, за якими існують (фінансуються) програми, люди, що не підходять під жоден із програмних пріоритетів, залишаються поза увагою — у цьому разі послуги втрачають соціальну значимість. Раніше керівників органів охорони здоров’я привертала простота цільового фінансування та управління. У міру ж того, як програми почали множитися, а фрагментація стала некерованою, назріла необхідність інтегрованого підходу до надання медичної допомоги населенню. Питання в тому, як його втілити на практиці і чи для цього неодмінно потрібно «реінтегрувати» існуючі програми. Тому поява проекту Загальнодержавної програми «Здоров’я-2020: український вимір» сколихнула нову хвилю очікувань — нарешті ми отримаємо чарівну скриньку, яка вмістить усі проблеми, а водночас і розв’яже їх. Чи це можливо? І чи не забагато у нас таких проблем, які здатні перевести новий проект у площину «хотіли як у Європі, а вийшло як завжди»?
Микола Поліщук,
завідувач кафедри нейрохірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, професор
Я вважаю, що впроваджувати правильну політику прийняття державних цільових програм можна лише після того, як законодавчо буде визначено базовий гарантований рівень медичної допомоги населенню України.
Далі можна приступати до визначення, які державні програми нам потрібні, оскільки вони охоплюватимуть напрямки, не забезпечені гарантованим рівнем медичної допомоги, в тому числі і на дороговартісне лікування певних груп населення. Водночас, така програма повинна враховувати відповідальність пацієнта за своє здоров’я. На жаль, ліки, які хворі отримують абсолютно безкоштовно, не завжди використовуються, іноді просто викидаються. А якщо пацієнту дійсно потрібні ці ліки і він сплатить за них бодай 5% вартості (залежно від його соціального та економічного стану, можливо йому буде відшкодовано і повну вартість), такого ставлення не буде. Так само, приміром, під час розробки програми лікування ВІЛ/СНІДу варто враховувати, що це — поведінкове захворювання. Діти, які інфіковані ВІЛ від батьків, повинні бути повністю забезпечені лікуванням за програмою. А от стосовно дорослих, потрібно підходити диференційовано — чи може пацієнт працювати, на яких стадіях хвороби йому забезпечувати безкоштовне лікування тощо.
Щодо кількості таких програм — вона має бути мінімальною. У них чітко потрібно визначити, яким групам населення буде забезпечено лікування, ліки (безкоштовно чи з частковою оплатою тощо). Наприклад, у Грузії за державною програмою гемодіаліз безкоштовний для всіх, хто його потребує. Як і аортокоронарне шунтування. Втім, стентування при інфарктах не входить в програму — його здійснюють за кошт пацієнта чи страхової компанії.
Ще один важливий момент. Із року в рік ми домагаємося, щоб витрати на ту чи іншу програму збільшувалися, та чи впевнені ми, що хворі від того виграють? Що кошти не уходять «у пісок»? Заклики збільшити кількість програм і витрат на них ведуть у нікуди — коштів на це ніколи не вистачить, навіть якщо на медицину ми витратимо весь бюджет України. Передусім потрібно забезпечити надійний контроль ефективності програми (і не лише в плані лікування, а й у плані профілактики), і проаналізувати, чи раціонально при цьому використовуються фінанси. Наприклад, лікування епілепсії повинне підпадати під державну програму. Але потрібно визначити, які саме форми цієї недуги лікуватимуть за бюджетні кошти. Так само і з ліками за рахунок програми — це мають бути дієві й економічно вигідні препарати. Не обов’язково імпортні, приміром, вітчизняні антигіпертензивні засоби нічим не гірші, бо і за ефективністю не поступаються, і до того ж дешевші.
І насамкінець — найбільша наша біда у тому, що державні програми у нас пишуться, але не виконуються. Або ж виконуються неефективно. Як приклад — програми із закупівлі дороговартісного обладнання, що роками простоює на складах, там і старіє. А коли гарантійний термін обладнання минає, його списують, в той час, коли доречніше було б передбачити в бюджеті кошти на його післягарантійне обслуговування, яке становить лише 10-15% від вартості нового обладнання. І ми знову б’ємо в барабани, що чогось не вистачає, щось потрібно купувати. Тож питання не лише в кількості державних програм, а й у тому, наскільки виважено ми підходимо до їх розробки, наскільки чітко моніторимо їх виконання і який результат у підсумку отримуємо.
Олег НАЗАР,
керівник Київського міського центру клінічної імунології, головний позаштатний імунолог департаменту охорони здоров’я Київської міськдержадміністрації, кандидат медичних наук, доцент кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології НМАПО імені П.Л. Шупика
Практика розв’язання нагальних проблем медицини за допомогою цільових програм існує в усьому світі. У сусідній Росії, наприклад, працюють програми і міністерські, й федеральні, і міські. В Україні ми також уже багато років працюємо за цільовими програмами різного рівня — від загальнодержавного до районного. І, на мою думку, це лише поліпшує організацію роботи в галузі.
Приміром, у Києві заходи з профілактики інфекційних захворювань забезпечується за програмою «Здоров’я киян», де прописані дії медиків щодо запобігання грипу, гепатиту, іншим інфекційним захворюванням, котрі можуть мати епідемічне поширення. Ми розраховуємо кількість людей, які потенційно можуть захворіти, обґрунтовуємо необхідність використання тих чи інших препаратів для профілактики і лікування та орієнтовно прораховуємо кошти на їх закупівлю, тобто готуємо медико-технічне обґрунтування цієї закупівлі. Робота це серйозна. Інколи за однією цифрою стоїть із десяток сторінок тексту-аргументації.
За програмою проводиться й дитяча планова вакцинація. А як інакше? Ми ж мусимо порахувати, скільки у нас дітей, скільки буде коштувати їх вакцинувати, і у що виллється державі їх лікування у разі, коли вони захворіють без щеплення. Для дітей з первинним імунодефіцитом розраховуємо потребу у замісній терапії імуноглобулінами. Подібним чином інші спеціалісти прораховують потребу хворих на діабет в інсуліні, дітей із фенілкетонурією — у спеціальному харчуванні тощо. У програми закладаються кошти і на діагностику, і на профілактику, і на лікування.
Таким чином, спеціалісти, котрі займаються конкретною медичною проблемою, мають у руках план і можуть на нього спиратися. І що важливо — можуть бути більш-менш спокійними за наявність засобів реалізації цього плану. На методичному і організаційному рівні цільові програми забезпечують постійний всебічний моніторинг проблеми і гарантують цільове використання коштів.
Водночас програми не є якимись законсервованими документами. Зазвичай їх затверджують на кілька років, але щороку переглядають у бік розширення. У міністерстві й управліннях є головні спеціалісти з відповідних напрямків, є комісії, які можуть за необхідності ініціювати внесення змін до програми.
Доводилося чути думку, що, нібито, система цільових програм сприяє поділу хвороб на «важливі» й «неважливі». Я вважаю, що виділити якусь проблему як пріоритетну і правильно цю пріоритетність обгрунтувати — це робота головного спеціаліста відповідного профілю. Якщо показники захворюваності з певної нозології з року в рік зростають, варто порахувати кількість хворих, темпи приросту, збитки для економіки країни через втрату працездатності тимчасової, а чи й постійної. А далі запропонувати чітку систему лікування й профілактики, вказавши вартість цих заходів. Усе це може стати базою для створення цільової програми щодо даного захворювання.
Я — за програми, з ними можна й потрібно працювати. Без них тяжче. Бо реальні кошти з бюджету завжди виділяють під конкретні реальні цілі. І зрозуміліше такі цілі виписані у цільових програмах.
Віктор Лисак,
директор Департаменту охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації
Полтавська область має позитивний досвід в ефективній реалізації окремих цільових програм за різними напрямками. Приміром, таких програм як «Репродуктивне здоров’я», «Онкологія», «Профілактика та лікування СНІДу» тощо.
Зокрема, завдяки впровадженню заходів Програми «Подолання серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань» вдалося докорінно змінити підходи до лікування цих недуг. Адже сьогодні звичним явищем стало проведення пацієнтам стентування, коронарографії за гострих ішемічних та коронарних станів — ці методи постійно доводять свою ефективність. Так само нині впроваджуються нові підходи до лікування туберкульозу завдяки протоколам, розробленим у рамках програми з боротьби з цим соціально небезпечним захворюванням.
Втім, я вважаю, що затвердження та реалізації Загальнодержавної програми «Здоров’я-2020: український вимір» має беззаперечні переваги: це і її спрямованість на вдосконалення підходів до охорони громадського здоров’я, і об’єднання різних напрямків діяльності (медичної, освітньої, соціальної, економічної, нормативно-правової, екологічної галузі тощо) в одній, значній за обсягом, та змістовній програмі. Адже до розв’язання проблем охорони здоров’я необхідно підходити комплексно, для того, щоб під час розподілу ресурсів на різні напрямки не спостерігалося явище «перетягування ковдри» між різними структурами. І цьому має сприяти об’єднання зусиль держави, бізнес-структур, громадського суспільства в питаннях охорони здоров’я. Інакше належного результату в поліпшенні показників здоров’я наших громадян досягти неможливо.
Створення такої єдиної цілісної Загальнодержавної програми «Здоров’я-2020: український вимір» зумовлене критичною медико-демографічною ситуацією, що існує в нашій країні, зростанням загального тягаря хвороб тощо. Тому на передній план виходить необхідність ефективної реалізації підходів до всіх чинників впливу на здоров’я населення, перш за все — профілактики виникнення захворювань.
До цієї програми включено окремі розділи, які охоплюватимуть різні напрямки, включаючи конкретні розрахунки, об’єднані в єдиний документ. Узагальнення у цій програмі всіх заходів вимальовує чітку і єдину картину ситуації, яку легше проаналізувати і проконтролювати.
І замість перетягування ресурсів у той чи інший бік, відбуватиметься пропорційне забезпечення різних сфер. У такий спосіб ми маємо змогу охопити медичною допомогою більше верств населення, а, отже — досягти певного результату. І це наше головне завдання — економічно та ефективно використовувати ресурси, щоб поліпшити показники здоров’я населення.
Головне, щоб у держави вистачило економічних можливостей профінансувати всі заплановані заходи у рамках цієї програми.
Валерія Лехан,
завідувачка кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я ДЗ «Дніпропетровська медична академія», доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України
Я переконана, що кількома десятками програм ефективно управляти неможливо. І ми це спостерігаємо на практиці, коли численні чинні програми залишаються такими лише номінально — коштів під них не виділено або виділено вкрай недостатньо. Тож який резон із того, що ми назвали щось пріоритетом, якщо втілити його в життя немає можливості?! Пріоритет — це коли визначено першочергове завдання і під нього в першочерговому порядку виділяються ресурси. Можна зрозуміти хворих, які вимагають державних програм на подолання того чи іншого захворювання, але якщо ми будемо лише проголошувати такі програми — це не допомога, а популізм. На все коштів все одно не вистачить, і з суспільством потрібно бути чесним — що визначаємо як нагальну проблему, а коли обіцяємо, то виконуємо. Взагалі ж світовий досвід свідчить: більше 3-4-х загальнодержавних пріоритетів забезпечити неможливо.
Приміром, нині в рамках перебудови системи охорони здоров’я країни увагу зосереджено передусім на модернізації первинної, екстреної допомоги та формуванні лікарень інтенсивного лікування.
Однак потрібно не забувати, що кінцевою метою всіх реформ залишається поліпшення здоров’я населення, досягти якої можливо лише за умов так званої міжсекторальної взаємодії, тобто координації зусиль різних секторів та галузей, які мають відношення до охорони здоров’я. Саме на такий підхід орієнтована Загальнодержавна програма «Здоров’я-2020: український вимір», яка зараз проходить громадське обговорення. Вона передбачає розуміння охорони здоров’я у широкому сенсі —і здоровий спосіб життя, і належна екологія, і первинна профілактика. Програма «Здоров’я-2020: український вимір», повинна об’єднати багато важливих позицій у боротьбі як з неінфекційними так і з інфекційними захворюваннями — переважно не через медичну допомогу (хоча її роль, особливо первинки, там посідає вагоме місце), а через громадську охорону здоров’я з визначенням основних детермінант, які негативно впливають на здоров’я українських громадян, та проведенням комплексних заходів щодо їх усунення. Дуже важливо, щоб ця програма отримала належне фінансування і стала реальним пріоритетом для українського суспільства. Наявність такої програми не виключає державних та регіональних заходів, спрямованих на розв’язання окремих проблем в охороні здоров’я (наприклад, забезпечення певних категорій пацієнтів лікарськими препаратами). Однак, враховуючи надзвичайно широкий спектр таких проблем на фоні обмеженості бюджетних ресурсів, долучитися до їх розв’язання повинні і недержавні структури. Причому не у вигляді разової фінансової допомоги конкретному пацієнту, а на постійній основі, наприклад, у формі державно-приватного партнерства. Мені здається, що наше суспільство, включаючи і бізнес структури, дозріли до розуміння того, що здоров’я нації — це справа кожного, а не лише держави.
Микола Проданчук,
директор Інституту екогігієни і токсикології ім. Л.І Медведя МОЗ України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, Заслужений лікар України
Множити державні цільові медичні програми до безкінечності — неправильний шлях. Не можна створювати те, що потім неможливо забезпечити, інакше ми просто компрометуємо саму ідею. Благі наміри охопити програмами максимальну кількість напрямків, якщо вони не підкріплені фінансово, приведуть туди, куди сказано у відомій приказці.
Свого часу у нас існувало до 40 програм, які фінансувалися на невеликі суми, тож виходило, що певна програма нібито існує, але ж чи діє вона? З часом про неї навіть забували. А от загальна програма розвитку охорони здоров’я повинна бути. У її межах потрібно виділяти пріоритети, які мають бути в полі зору центральної виконавчої влади в цій галузі — передусім це стосується напрямків, які торкаються питання національної безпеки (протиепідемічної, санітарної тощо). Частину ж пріоритетів потрібно зорієнтувати на проблеми регіонів і їм же передано. При цьому винятком можуть бути лише ті проблеми, які є особливо актуальними і потребують особливої концентрації зусиль і фінансових вкладень. Це окремі і конкретні напрямки, за якими будуть приймуть програми і належним чином профінансують, щоб розв’язати ту чи іншу проблему в максимально стислий проміжок часу, приміром, 2-3 роки. Коли мети буде досягнуто, тобто проблему усунуто, цю програму потрібно згорнути і працювати за іншими нагальними напрямками, якщо такі виникатимуть. Довготривалі ж проекти повинні бути об’єднані у цілісну програму забезпечення охорони здоров’я населення.
