Для закладів, які лікуватимуть гострий інфаркт, змінять вимоги до ліцензування. Амбулаторним хворим на туберкульоз і особам, які живуть з ВІЛ, потрібно надати спеціально навчених сімейних лікарів, які працюватимуть за новими пакетами. Чи готові заклади втілити новації?
Для лікування інфаркту не обов’язково мати три ліцензії
ВЗ Фахівці стверджують, що в період епідемії зросла кількість інфарктів. Чи не збільшиться перелік закладів, які надаватимуть пріоритетну послугу з лікування цієї хвороби?
Світлана ДУДНИК, координатор роботи експертних груп, кандидат медичних наук– Сподіваємося, що збільшиться. Раніше передбачалося, що заклад, котрий претендує на підписання пакету з лікування гострого інфаркту міокарда (ГІМ), неодмінно повинен мати ліцензію з медичної практики за трьома спеціальностями: кардіологія, анестезіологія, хірургія серця й магістральних судин. Нові вимоги дають можливість законтрактуватися на цю пріоритетну послугу закладам, які обов’язково матимуть ліцензію за спеціальностями кардіологія й анестезіологія, а далі – на вибір: або інтервенційна кардіологія (ця спеціальність недавно затверджена і внесена до класифікатора професій), та/або хірургія серця й магістральних судин.
ВЗ Тобто закладам потрібно переоформляти ліцензії перед укладанням договорів з НСЗУ?
– Ні. Просто до переліку законтрактованих закладів можуть додатися нові (за їх бажанням), наприклад, ті, які мали ліцензію на медичну практику за спеціальністю інтервенційна кардіологія (без ліцензії на хірургію серця, котрої не мають багато закладів). Як і навпаки. Тобто пакети на лікування ГІМ зможуть підписати більше закладів.
ВЗ Яким ще вимогам вони мають відповідати?
– Під час обговорень пакету «Медична допомога при гострому інфаркті міокарда» до вимог та специфікацій було внесено низку уточнень. Зокрема, про необхідність безперервного моніторингу стану пацієнта (відповідно до галузевих стандартів). Також чітко розділено, які лабораторні дослідження повинні проводитися у цілодобовому режимі, а які тільки вдень. З’явилася вимога щодо забезпечення закладом можливості проведення термінових консультацій (у тому числі й телемедичних) з лікарями інших спеціальностей, котрі мають здійснюватися відповідно до клінічної ситуації терміново. Також заходи з медичної реабілітації мають проводитися з початку стаціонарного лікування і продовжитися після переведення пацієнта до кардіологічного відділення чи центру реабілітації. Дещо змінилися вимоги й щодо переліку обладнання – нині передбачено обов’язкову наявність рентгенівського апарату безпосередньо у закладі (раніше було достатньо, аби він був за місцем надання послуг). Як і раніше має бути забезпечена координація в наданні допомоги пацієнтам з гострим інфарктом міокарда – між закладами первинного, вторинного, третинного рівня та службою ЕМД, але уточнено, що це має відбуватися відповідно до уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги.
Чи потрібен хворий на туберкульоз сімейному лікарю?
ВЗ Цьогоріч пакет діагностики й лікування туберкульозу розроблено для первинного рівня. Які умови отримання такої послуги для пацієнта?
– Підставою для цього буде направлення фтизіатра з наступним можливим укладанням декларації про вибір лікаря первинки за можливістю. Останнє уточнення виникло тому, що ми розуміємо: попри сучасну стратегію залучення первинної ланки до боротьби з туберкульозом, бажання підписати новий пакет виявлять не всі заклади ПМД. Також не всі лікарі сімейної практики захочуть опікуватися такими пацієнтами, силоміць ми їх до цього не примусимо. Тому таким хворим доведеться «прикріплятися» до того закладу й лікаря, які працюватимуть за новим пакетом. Тож якщо пацієнт з туберкульозом вже уклав декларацію, але потребує супроводу за пакетом, з яким його лікар не працює, він має переукласти декларацію з іншим фахівцем.
ВЗ А якщо такого лікаря поблизу не буде, пацієнт зможе мати «свого» сімейника плюс лікувати туберкульоз в іншого?
– Ні, такого бути не може. Декларація із сімейним лікарем має бути одна. Або ж такого пацієнта можуть спрямувати на первинку й без декларації. При цьому йому мають повідомити, де є лікар ПМД, котрий працює за новим пакетом. З ним можна буде укласти декларацію. А щодо фізичної доступності до такої послуги, по-перше, пакет первинної медичної допомоги включає в себе виявлення й діагностику туберкульозу. По-друге, ми очікуємо, що виділення додаткових коштів за новим пакетом все-таки стимулюватиме заклади первинки до його підписання і визначення 1-2 таких лікарів, які вестимуть хворих на туберкульоз.
Одна голова – добре, а кілька – краще?
ВЗ Наскільки досяжні вимоги для підписання такого пакету?
– Цілком досяжні. Незабаром НСЗУ представить фінальну версію вимог (після їх остаточного затвердження). Передусім вони стосуються підвищення кваліфікації лікарів. Щодо вимог до спеціалізації таких фахівців, це може бути лікар загальної практики – сімейний лікар або лікар-терапевт чи лікар-педіатр (щонайменше одна особа в закладі), який пройшов спеціальний курс підготовки по веденню та лікуванню пацієнтів, хворих на ТБ, на первинному рівні. Це можуть бути курси закладів післядипломної освіти. Деякі з них і раніше проводили такі навчання, а деякі жваво відреагували на нові потреби: відкривають такі курси, щоб до квітня 2021 року підготувати сімейних лікарів до ведення туберкульозу. Такі ж курси може організувати на своїй базі і центр громадського здоров’я. Лікар може пройти міжнародні курси, організовані ВООЗ. Вибір є. Головне, щоб сімейний лікар був максимально підготовленим до виконання нових завдань та мав відповідний сертифікат. Це також є обов’язковою вимогою.
Доповнено й вимоги щодо співпраці закладів первинки із центрами соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді, службою у справах дітей, з територіальними центрами соціального обслуговування. Експерти запропонували додати до цього переліку ще й співпрацю з неурядовими організаціями, які наразі надають значну допомогу в боротьбі з соціально небезпечними хворобами.
Харчування теж ліки
ВЗ Чи зміниться щось у забезпеченні амбулаторних хворих ліками?
– Ми уточнили цей пункт вимог і прописали, що заклади первинки мають отримувати протитуберкульозні препарати від регіонального фтизіопульмонологічного центру, або іншого закладу області, відповідального за цей напрямок. Адже поки що вимога нової стратегії (в кожній області має бути створено один регіональний фтизіопульмонологічний центр) втілена не на всій території держави. І в наступному році цей процес також може не завершитися. Тож МОЗ своїм наказом має визначити відповідальні заклади в областях, де таких центрів немає. Саме вони отримуватимуть протитуберкульозні препарати відповідно до розподілу МОЗ. Вимоги щодо використання, збереження залишків ліків тощо залишаться незмінними.
ВЗ Попередній пакет щодо стаціонарного та амбулаторного лікування ТБ також зазнає новацій?
– По-перше, у 2021 році він буде максимально комплексним, оскільки включає легеневий ТБ, позалегеневий ТБ й латентний. По-друге, ми зробили акцент на позалегеневому і латентному туберкульозі – в плані діагностики й визначення тактики лікування. Зокрема, латентний ТБ становить значну проблему: він не має ранніх симптомів та ознак, але при ньому зберігається ризик розвитку активної форми туберкульозу. Також приділено більше уваги призначенню протитуберкульозних препаратів, корекції терапії з урахуванням чутливості й резистентності мікроорганізмів до ліків, побічних реакцій, наявності супутньої патології, індивідуальних особливостей пацієнта тощо. Обов’язковими є формування індивідуального плану лікування та спостереження пацієнта на стаціонарному та/або амбулаторному етапі, оцінка його прихильності до лікування.
ВЗ Багато нарікань на погане харчування хворих протитуберкульозних закладів, хоча його можна вважати одним з компонентів терапії.
– Так, тому ми прописали вимоги до харчування пацієнтів, які перебувають на лікуванні у стаціонарі. Заклади повинні подбати, щоб воно здійснювалось відповідно до вимог чинного законодавства і було адекватним для пацієнтів з ТБ.
Хірургія й інтенсивна терапія – на додаток?
ВЗ Яка подальша доля хірургічних відділень таких закладів?
– Стратегією передбачено, що хірургічне лікування пацієнтів з ТБ проводитиметься у фтизіопульмонологічних обласних центрах. Але наразі вони створені не в усіх областях, тому ми прописали, що такі втручання можуть здійснюватися й на умовах договорів підряду. Наразі обговорюємо деталі, як це реалізувати на практиці. Бо такою є пропозиція експертів робочої групи, але ж ми розуміємо, наскільки ці хворі специфічні, і що головне – не створити їм додаткових проблем. Досвід нинішнього року засвідчив, що багато фтизіопульмонологічних закладів в Україні значно зміцнили свою хірургічну базу, створили потужні відділення, де проводять дуже складні операції. При цьому далеко не всі центри можуть зробити навіть повний спектр інструментальних та деяких лабораторних досліджень. Тому ми також передбачили можливість їх проведення не тільки безпосередньо в закладі, а й на умовах договору підряду. Адже потрібно орієнтуватися в тому числі й на наші реалії. Як приклад. Передбачалася вимога проведення швидкої діагностики ТБ, в тому числі мультирезистентного, з використанням системи GeneXpert та GenoType. Але вони доступні не всюди, в Україні їх не вистачає. Тому ми змінили вимогу щодо проведення такої діагностики з використанням молекулярно-генетичних методів.
ВЗ Якщо операції проводитимуть на умовах підряду, чи означає це, що й відділення інтенсивної терапії облаштовувати в закладі не обов’язково?
– Це питання також викликало бурхливі дискусії в робочих групах. Як і вимога щодо централізованого постачання згаданих закладів киснем та забезпечення їх апаратами ШВЛ. Поки що це питання залишається відкритим. Але НСЗУ наполягає на тому, що заклади повинні розвиватися. Тому вдячні експертам, які підтримують вимогу щодо створення якщо не відділення, то бодай палати інтенсивної терапії на базі закладів фтизіопульмонологічного профілю (з наявністю хоча б одного ШВЛ у закладі). Це цілком логічно! Ще один важливий момент, озвучений експертами: якщо заклади відповідатимуть затвердженим вимогам, то з 2021 року вони зможуть додатково законтрактуватися за пакетом «Хірургія».
Про ВІЛ потрібно пам’ятати у кожному закладі
ВЗ Скільки закладів законтрактовано на надання допомоги при ВІЛ і які зміни чекають на них у наступному році?
– У 2020 році за пакетом «Діагностика, лікування та супровід осіб з ВІЛ» працюють 404 заклади (один – приватний). Серед них є центри СНІДу, обласні та міські інфекційні лікарні, заклади паліативної допомоги, багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування, протитуберкульозні й наркологічні заклади, центри ПМСД, спеціалізовані медико-санітарні частини й клініко-діагностичні центри, ТМО, лікарні планового лікування, міські поліклініки тощо. Тобто це дуже широкий спектр охоплення. Однак ми маємо подбати про те, щоб усім пацієнтам було доступне тестування на ВІЛ і післятестове консультування. Тож наші експерти наполягають на тому, щоб ця послуга була доступна в кожному закладі охорони здоров’я, незалежно від того, чи законтрактований він на згаданий пакет. Власне, це передбачено й чинним законодавством, але, на жаль, багато лікарень його не дотримуються, незважаючи на існуючі стандарти. Тому на наступний рік ми наголосили на цьому і включили вимогу тестування на ВІЛ у пакети. Також в неонатологічний пакет внесено дослідження пуповинної крові дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою. У рамках пакета «Діагностика, лікування та супровід осіб з ВІЛ» передбачено аналіз на HBsAg. anti HCV, біохімічний аналіз крові (креатинін, трансамінази. глюкоза), дослідження на криптококовий антиген, інфекції, що передаються статевим шляхом, обстеження на рак шийки матки тощо. Тобто спектр досліджень цього контингенту пацієнтів розширено. Проведення лабораторних та інструментальних досліджень можливе як безпосередньо за місцем надання послуги, так і за договором підряду. Уточнено вимоги щодо взяття особи з позитивним ВІЛ статусом під медичний нагляд, проведення обстеження після призначення антиретровірусної терапії (АРТ), моніторинг її ефективності, наявності побічних реакцій. А також вимога щодо профілактики, діагностики та лікування опортуністичних інфекцій, здійснення клінічного моніторингу перебігу ВІЛ інфекції.
ВЗ Чи достатньо знань у лікарів для забезпечення нового напрямку роботи?
– Минулого року НСЗУ конкретизувало вимоги щодо того, лікарі яких спеціальностей мають працювати за цим напрямком. Цьогоріч, з урахуванням різноманітного спектра закладів, які «зайшли» на пакет, згадані вимоги будуть дещо спрощені. Цим може займатися лікар будь-якої медичної спеціальності, який пройшов курс тематичного вдосконалення з питань ВІЛ/СНІДу або курси стажування щодо ведення випадків ВІЛ-інфекції. Їх можна пройти на базі медичних вишів чи закладів післядипломної освіти, науково-дослідних установ. Такий лікар буде відповідальним у закладі за встановлення діагнозу ВІЛ – інфекції, призначення та /або видачу препаратів АРТ, медичний нагляд за пацієнтами. Мінімальна вимога: у закладі, який претендує на отримання пакету, має бути щонайменше один такий фахівець, який працюватиме там за основним місцем роботи.
Кадри залишатимуться «в ціні»
ВЗ До сімейних лікарів висуваються такі ж вимоги щодо навчання?
– Їм потрібно буде пройти курси з відповідної підготовки саме для сімейних лікарів. Нам важливо встановити чіткі орієнтири підготовки фахівців непрофільних закладів охорони здоров’я (лікарі-наркологи, лікарі-фтизіатри тощо), які працюють за новим для них пакетом. Зараз вони отримали можливість пройти відповідні курси з питань ВІЛ-інфекції/ СНІДу і вести таких пацієнтів.
ВЗ Змін до забезпечення кадрами протитуберкульозних закладів не передбачається?
– Експерти проголосували за наявність у протитуберкульозному закладі лікаря-психолога та/або лікаря-психотерапевта. Щонайменше один фахівець з цього переліку має працювати там за основним місцем роботи або за сумісництвом. Ми маємо дбати про те, щоб пацієнти отримували комплексну допомогу.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
