В усьому світі зростає кількість пацієнтів, які страждають на хронічний біль. Що пропонують міжнародні експерти в нових рекомендаціях щодо ведення і допомоги таким пацієнтам?
Що важливо знати про хронічний біль, перш ніж оволодіти мистецтвом контролювати його і чому потрібно навчати пацієнта, аби він став активним учасником лікувального процесу, розповідає лікар-невролог, кандидат медичних наук, шеф-редактор «Українського журналу болю», консул України в Європейській федерації болю EFIC, координатор освітніх проектів Української асоціації з вивчення болю (https://www.pain.in.ua/) Володимир Романенко.
Хронічний біль: визначення і розповсюдження захворювання
ВЗ Як так сталося, що біль перетворився на проблему XXI сторіччя?
Володимир РОМАНЕНКО, лікар-невролог, кандидат медичних наук, шеф-редактор «Українського журналу болю», консул України в Європейській федерації болю EFIC, координатор освітніх проектів Української асоціації з вивчення болю– З кожним роком у світі стає все більше пацієнтів, які страждають на хронічний біль. Звичайно ж, цих людей турбує не тільки біль, а й зниження якості їх життя.
Якщо розглядати цю проблему у загальному контексті, зазначимо, що останніми десятиліттями, відповідно до світової статистики, ціни на продукти або предмети домашнього ужитку та інші товари, суттєво не змінилися, натомість в середньому на 40% подешевшали різного роду гаджети – смартфони, планшети, плазмові телевізори та ігрові приставки.
Ця тенденція не має відношення до медичних проблем тільки на перший погляд. Адже через таку доступність цих гаджетів знизилася фізична активність людей. Люди почали більше сидіти та лежати, з усіма ризиками малорухливого способу життя: ожирінням, проблемами з суглобами, хребтом тощо. А збільшення тривалості часу перед екраном призводить до погіршення зору, розвитку короткозорості через те, що очні м’язи потрохи атрофуються, не маючи достатнього і регулярного навантаження. Все це – гіркі плоди цивілізації, які, своєю чергою, ведуть до подорожчання медичних послуг. І так в усіх економічно розвинених країнах.
Загалом, біль – частина нашого життя, наш бодігард. Відчувати біль – це майже те ж саме, що й бачити, чути, відчувати дотики. Але людина намагається уникати болю, адже це дискомфортні відчуття, неприємні. У той же час, це сигнал, який дозволяє уникнути більших неприємностей. Сукупність таких сигналів (контакт з вогнем, уколи голкою або потрапляння піску в очі тощо) формують стереотипність відповіді мозку, реакції на небезпечний подразник. Цим ми рятуємось від небезпек кожного дня.
Є люди, які не відчувають болю, що обумовлено генетичними мутаціями. І це справедливо вважається тяжкою патологією, адже ці люди потребують сторонньої опіки через підвищений ризик травматизму протягом всього свого життя. Але, коли біль стає хронічним, він перетворює життя людини у постійні тортури.
ВЗ Як виглядає світова епідеміологічна картина хронічного болю?
– Відповідно до дослідження професора Харольда Бревіка (Survey of chronic pain in Europe), опублікованому 2006 року, 20% європейців страждають на хронічний біль. В цьому дослідженні є багато цікавих даних щодо того, як хронічний біль впливає на якість життя, звички, обмеження активності тощо.
Десять років потому, у 2016 році, було проведено ще одне велике дослідження у Франції, в якому взяли участь 30 000 людей з загальної популяції. З’ясувалося, що кожен третій учасник дослідження (31,7%!) страждає на хронічний біль.
Найсвіжіші дані демонструє дослідження 2019 року, в якому взяли участь 23 300 людей з 19 країн Європи. Дослідження показало, що 40% його учасників живуть із хронічним болем у спині або шиї.
ВЗ Як зараз змінилися уявлення про біль, термінологія?
– Найрозповсюдженішим видом хронічного больового розладу, найбільш частою скаргою при зверненні до лікаря, є біль у спині. Але, якщо раніше, практично до кінця 90-х років минулого сторіччя, оперували термінами «остеохондроз» або «радикуліт», тобто такими, що спиралися і відразу вказували на певну проблему, то зараз у всьому світі прийнятий більш коректний термін – «біль в нижній частині спини, БНС».
Не дивлячись на те, що таке визначення не є специфічним, натомість – найбільш правильним з багатьох причин. По-перше, тому, що організм людини складається з безлічі м’язів, сухожиль, кісток, суглобів, фасцій тощо, тож, визначити одразу, що саме є причиною болю, неможливо. Тому у більшості випадків стан визначається як неспецифічний біль у спині і позначається абревіатурою НС-БНС.
16 липня 2020 року Міжнародною асоціацією з вивчення болю (International Association for Study of Pain, IASP) було опубліковано нове визначення болю.
Нове визначення болю (IASP, липень 2020)
Біль – це неприємне сенсорне та емоційне переживання, пов’язане або таке що здається пов’язаним з фактичним або потенційним ушкодженням тканини.
Тож, біль – це відчуття, хоч і пов’язане з сенсорикою, але у той же час, він є дуже суб’єктивним, тому і йдеться про «потенційне» ушкодження.
Оцінка і діагностика хронічного болю
ВЗ Часто, пацієнти самі «призначають» собі лікування, шукаючи «швидкі рішення». Наскільки це ускладнює подальше лікування?
– Свого часу лікарі з Великої Британії записали відеоролик, в якому звернулися до пацієнтів з проханням не займатися самолікуванням: «Не гугли свої симптоми! Адже ти поставиш собі сотню діагнозів з диким (найгіршим) прогнозом, кожен з яких є окремим серйозним захворюванням!». Приміром, якщо запитати у Google про біль у спині, у першій п’ятірці видачі буде метастаз у хребті через рак легень. Відповідно, людина, яка таке читає, може легко знайти у себе й решту симптомів і причин, що свідчитимуть про високу імовірність такого діагнозу – тютюнопаління, недостатньо фізичної активності на свіжому повітрі, погана екологія тощо. Такі відомості можуть викликати навіювання, погіршення психо-емоційного стану, що саме по собі погіршує якість життя, а тут ще й біль, який насправді пов’язаний із цілком невинними і нескладними для корекції проблемами, наприклад, із звичайною застудою. Найчастіше біль у спині є:
- неспецифічним (проходить без будь-яких медичних втручань) – це 85% випадків;
- біль, пов’язаний з ураженням корінця (грижа диска, спондильоз, стеноз каналу) – 7% випадків;
- біль, обумовлений специфічною патологією (рак, інфекція, перелом, синдром кінського хвоста) – 8%.
Оцінка і діагностика болю
В процесі оцінювання і діагностики є безліч важливих нюансів, які слід враховувати. Але найперше – потрібно оцінити інтенсивність болю.
Важливо використовувати для такої оцінки шкалу від 0 (біль відсутній) до 10 (біль нестерпний). Потрібно фіксувати оцінку, відображати цю шкалу в медичній документації. Для оцінки вираженості болю у дітей або пацієнтів з деменцією можна використати мімічну шкалу.
Визначивши інтенсивність болю, важливо з’ясувати його локалізацію. Для цього лікар може застосувати схематичний малюнок.
Такі схеми є у більшості амбулаторних карт сімейних амбулаторій, ортопедичних, неврологічних лікувальних закладів тощо. На схемі потрібно зазначити місця больових відчуттів пацієнта: зліва/справа, симетрично/асиметрично, куди розповсюджується (під лопатку, у сідницю, ногу тощо). Можна нанести на схему і характер болю: викручує – завитки, простріли – блискавка, тягне – позначаємо штрихами тощо.
Це важливо і для того, аби зрозуміти топіку ураження (якщо присутній топічний паттерн), або підтвердити, що біль неспецифічний і спробувати з’ясувати на якому рівні, як він виникає і як потім модифікується: на тлі лікування, протягом певного часу; що відбувається з болем: він зменшується, розповсюджується тощо.
Такі наочні дані важливі і для пацієнта, адже так він бачить динамічні зміни в результаті лікування.
Найбільш частими є чотири варіанти паттернів больових синдромів при БНС, де перший – це звичайна люмбалгія. У 90% випадків це доброякісний і неспецифічний біль. Крайній, четвертий варіант – це класична радикулопатія із запаленням і защемленням корінців спинномозкових нервів, з грижами міжхребцевих дисків, протрузіями, пролапсом тощо. І, зрештою, два проміжних варіанти – стани, які насправді зустрічаються у більшості пацієнтів. Ці чотири варіанти паттернів можна вважати і стадіями розвитку больового синдрому.
«Червоні прапорці» специфічного больового синдрому
Важливо усвідомлювати, що у деяких випадках пацієнт потребує додаткового (МРТ, КТ, УЗД, електроміографія, біопсія тощо, залежно від ситуації) і невідкладного обстеження і краще направити його до лікаря-невролога. Як правило, це:
- похилий вік сукупно із симптоматикою, що виникла уперше;
- нічний біль;
- підвищення температури тіла;
- пітливість;
- неврологічні прояви;
- наявність в анамнезі злоякісних новоутворень.
Механізми болю
Існує три основні механізми болю:
- ноцецептивний біль (завдяки ноцецептивним рецепторам, забезпечує захисний механізм організму);
- нейропатичний біль (первинне ураження сомато-сенсорної нервової системи на периферичному або на центральному рівнях: ампутації, травми, поранення з ушкодженням нервів, діабетичні, алкогольні, токсичні ураження нервів; при розсіяному склерозі, інсультах, інфекціях тощо);
- ноципластичний біль – новий термін (раніше – психогенний, дисфункціональний), введений у 2018 році;
- різні комбінації механізмів.
Часто, за умов неефективного/відсутності лікування, ці механізми складають певні етапи розвитку хронічного больового синдрому.
Лікування хронічного болю
ВЗ Як, докладаючи максимум зусиль, аби допомогти пацієнту, дотримуватися раціональних підходів в діагностиці й лікуванні болю?
– Підходи до терапії болю можуть бути різними – від традиційних до альтернативних. На моє переконання, вони мають поєднуватися.
Для визначення тактики лікування потрібно оцінити інтенсивність, локалізацію болю, наявність/відсутність «червоних прапорців».
А можна скористатися рекомендаціями професійних експертних груп, як, приміром, ті, що розроблені для сімейних лікарів Інститутом охорони здоров’я Великої Британії (NICE). Рекомендації містять опитувальник STarT Back для стратифікації ризиків при першому зверненні пацієнта і при кожному наступному.
Опитувальник STarT Back
Згадуючи попередні два тижні, дайте відповіді: «Не згоден» – 0, «Згоден» – 1
- Біль у спині розповсюджувалась у ногу, хоча б раз
- Я відчував біль у плечі або шиї хоча б раз
- Я пересувався тільки на короткі дистанції через біль у спині
- Я одягався більш повільно через біль у спині
- Бути фізично активним небезпечно для людини у такому стані, як у мене
- Тривожні думки часто відвідували мене
- Я відчуваю, що моя біль в спині жахлива і ситуація не покращиться з часом
- В цілому я не отримував задоволення від речей, які раніше мені його приносили
- В цілому, наскільки вас турбувала біль в спині за останні 2 тижні?
Не турбувала Трохи турбувала Помірно Сильно Дуже сильно
0 0 0 1 1
Ця форма заповнюється пацієнтами в реєстратурі, коли вони приходять на прийом. Тож, лікареві залишається тільки підрахувати кількість балів і, залежно від результату, спланувати інтенсивність втручань. Це може бути просте консультування, поради щодо фізичних навантажень тощо, коли ризик мінімальний, а при високому ризику необхідно застосувати мультимодальний підхід із залученням психотерапевта.
В цих Рекомендацій також міститься заклик до лікарів відмовитися від рутинного використання візуалізації (поза спеціалізованим центром) для НС-БНС з ішіасом чи без нього. Адже це не має сенсу. І, якщо пацієнт наполягає, йому варто пояснити, що грижа диску це не сталий стан, натомість у 30% пацієнтів вона зникає за 6 тижнів при адекватному консервативному лікування; у 60% випадків – регресує та зникає за 6 місяців, а у 90% пацієнтів проходить сама по собі (якщо немає тазових розладів і пареза). Крім того, як вже говорилося, грижа є причиною болю лише у 7% випадків.
Крім того, експерти NICE рекомендують надавати пацієнтові консультацію, адаптовану до його потреб і можливостей. Якщо це буде невелика брошурка з описом його ситуації, таке собі керівництво: як контролювати біль, наприклад, то це достовірно покращить прогноз і ефективність лікування. Отже, з пацієнтом потрібно говорити і все пояснювати.
Фізичні вправи? Рух – це життя. Тож, фізичні вправи рекомендуються при БНС, але з урахуванням індивідуальних специфічних потреб людини, його уподобань.
Щодо використання ортопедичних пристосувань – поясів, устілок, взуття на спеціальній підошві, в цих Рекомендаціях вони не рекомендовані для пацієнтів з НС-БНС. При цьому варто зазначити, що для пацієнтів з асиметрією, певними порушеннями м’язово-скелетних ланцюгів, вони можуть бути рекомендовані для компенсації цих біомеханічних порушень.
Щодо мануальної терапії, зокрема, тракційних методів, доказів замало, аби рекомендувати їх рутинно. Натомість, для лікування НС-БНС рекомендовано методи маніпуляції, мобілізації або м’якотканинні техніки (масаж), але не у якості монотерапії, а як частина мультимодальної терапії.
Акупунктура для управління болем при ГС-БНС не рекомендована. Натомість є досить велика кількість досліджень, результати яких демонструють ефективність цього методу при хронічному больовому синдромі.
Електротерапія – ультразвук, перкутанна електростимуляція (PENS), крізшкірна електростимуляція (TENS) та інтерференційна терапія також не рекомендовані NICE, але це також обумовлено не доведеною економічною доцільністю цих методів. Але, як і у випадку з акупунктурою, при хронічному больовому синдромі, ці методи є досить ефективними і можуть бути призначені.
Психотерапія (індивідуальні та групові сеанси) розглядається тільки як частина мультимодальної терапії.
Отже, на основі даних про ефективність психологічної терапії, знаннях механізмів, причин і частоти та інших, наразі стверджується, що хронічний біль – це не симптом, а захворювання центральної нервової системи.
Фармакотерапія неспецифічного болю нижньої частини спини
Доцільно застосувати пероральні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Але, враховуючи потенційні ризики з боку шлунково-кишкового тракту, печінки, серця, нирок й інші фактори ризику, ці лікарські засоби мають бути використані у мінімальній ефективній дозі й коротким курсом.
А от монотерапія парацетомолом, опіати, антиконвульсанти і антидепресанти (за відсутності ознак невропатичного болю) не рекомендована.
Загалом, відобразити схематично фармакотерапію хронічного болю складно. Адже чисельними дослідженнями доведено, що хронічний біль – це не симптом, а захворювання центральної нервової системи. Було показано, що у пацієнтів з хронічним болем виявляються нейрохімічні структурні зміни – атрофія кори, підкоркових структур. Ця атрофія має досить специфічні паттерни при різних свої видах – болю у спині, фіброміалгії і головному болю напруги і ці паттерни відрізняються. Тож, і фармакотерапія відрізнятиметься від випадку до випадку залежно від причин, механізмів розвитку болю тощо. В лікуванні можуть застосовуватися найрізноманітніші класи лікарських засобів – від препаратів, що впливають на ноцецептивний компонент (НПЗП або блокади), нейропатичний компонент (прегабалін, гебапентин) до низхідної модуляції (аміитриптилін тощо, опіоїди).
Отже, таке різноманіття препаратів, що можуть бути застосовані в лікуванні хронічного болю, дає уявлення про те, наскільки це важке завдання.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
