Віднині відбір матеріалів для тестування на COVID-19 став складовою медичної допомоги на первинці. Пакет послуг для мобільних бригад, які виконували цю функцію на виїзді, скасовано. Як первинка перебудує свою роботу і чи впорається з нею за відсутності додаткових «ковідних» коштів?
Чому ідея наказала довго жити?
Євгеній ЧЕРЕНОК, директор Бориспільського міського центру ПМСД, Київська область Ще коли виникла ідея створення мобільних ковід-бригад на первинній ланці надання медичної допомоги, я говорив про її нежиттєздатність. Як бачите, так воно й сталося. Наш заклад не підписував договір з НСЗУ на відповідний пакет. Бо ми порахували, що його вартість збиткова – на утримання однієї бригади, пальне для виїздів тощо, за нашими розрахунками, потрібно було мінімум 80 тис грн на місяць, НСЗУ ж сплачувало майже 60 тис грн. Щоправда, знайшлися й такі, хто договори на згаданий пакет підписали, але насправді нікуди не виїздили, відбирали матеріал у амбулаторіях, а звітували про мобільні бригади і отримували кошти – тоді це дійсно дуже вигідно. Але ж чи правильно? До того ж навантаження на таку бригаду становило 150 відборів зразків на ПЛР-тестування щомісяця. Але деякі бригади могли значно перевищувати цей норматив, а інші (у сільській місцевості) «не дотягували» до нього, тож і на пакет розраховувати не могли, хоча так само виїздили на відбір матеріалів за місцем проживання хворих.
Медпрацівники нашого центру також виїздили додому до пацієнтів, які фізично не могли дістатися центру, аби пройти тестування, хоча й не мали відповідного пакету. Решту пацієнтів обслуговували безпосередньо в закладі – у спеціальному кабінеті вірусологічного контролю, який ми створили ще в березні минулого року. Це більш ефективно з точки зору логістики. Посудіть самі: мобільна бригада за 1 годину може обслужити лише 2-3 родини, а якщо потрібно їхати у віддалені села, то й одну! У кабінеті лікар може впродовж цього часу взяти багато мазків. Зокрема, нам вдавалося впродовж тижня взяти матеріал у 400 пацієнтів. Щоправда, ми розраховували тільки на власні гроші, а також отримали суттєву фінансову підтримку від місцевої влади – її вистачило і на витратні матеріали, і на ЗІЗ. До речі, останніх потрібно було б більше, аби функціонували мобільні бригади – на кожен виїзд має бути новий захисний костюм.
Місцева влада допоможе, якщо може?
Наразі ми є одними з перших, хто почав масово використовувати тести на антиген – знову ж таки завдяки місцевій владі, яка виділила кошти на закупівлю 2 тис «швидких» тестів і з 22 грудня 2020 року ми протестували ними вже більше ніж 800 пацієнтів. Бо, наприклад, за розподілом від департаменту ми отримали лише 250 тестів, які закінчилися за 5 днів!
Однак переважна більшість центрів ПМСД в Україні не може розраховувати на таку потужну фінансову підтримку місцевих бюджетів, тож існує ризик повного провалу з тестуванням. Оскільки потік хворих збільшився, ми дещо змінили логістику – сімейні лікарі тестують пацієнтів безпосередньо у своєму кабінеті, а у разі підозри на коронавірус спрямовують їх до кабінету вірусологічного контролю. Тобто якщо «швидкий» тест позитивний (а таких третина з усього потоку!), пацієнт одразу йде на самоізоляцію, йому призначають лікування. Якщо ж результат негативний, але наявна вся симптоматика коронавірусної хвороби, тут же призначається ПЛР-дослідження.
Зрештою, такий алгоритм передбачає й один з останніх наказів МОЗ № 2869 та № 10 – це допоможе дещо розвантажити лабораторії і скоротити маршрут самих пацієнтів. У загаданому наказі наголошується, що позитивний результат швидкого тесту має бути підтверджений за допомогою ПЛР – за винятком пацієнтів, які відповідають визначенню підозрілого ймовірного випадку захворювання на COVID-19. Медикам, які працювали в кабінеті вірусологічного контролю, ми доплачували, але не за рахунок коштів НСЗУ, а з тих грошей, які заробили платними послугами. Хоча ці доплати – копійки у порівнянні з 300% окладу, котрі навіть не стосувався первинної ланки надання медичної допомоги.
Звідки взяти кошти на доплати?
Тому я бачу тільки один вихід – підвищити капітаційну ставку. Нині до неї додали 50 грн і позиціонували це як доплата за COVID-19. Але ж це не так! Принаймні у Постанові Кабміну № 65 такого трактування немає, просто вказано «додати до капітаційної ставки» 50 грн. Бо остання не змінювалася з 2018 року! Та якщо на той час її вистачало на все (а до скасування «червоного» списку й поготів), то вже у 2020 році практично всі гроші йшли на зарплату. Адже щороку підвищувався прожитковий мінімум, давалася взнаки інфляція тощо. А останні 6 місяців 2020 року з фінансами на первинці взагалі проблема, особливо якщо заклади не відчувають підтримки місцевих рад. Бо потрібно утримувати ще й ФАПи, які не фінансує НСЗУ, а часто й громади грошей не дають.
Також окрім адекватної капітаційної ставки, потрібно створити додаткові пакети для первинки, але не ті, що нині пропонуються, а з тих послуг, які більше ніхто не надає і первинна ланка змушена брати на себе (служба невідкладної допомоги, патронаж дітей), або ж може виконати щось більше (амбулаторна хірургія, фізіотерапія, певні види діагностики).
Скасування пакетів відчутно позначилось на фінансуванні
Анна ЯРМОЛА, директор КП “Центр первинної медико-санітарної допомоги м.Червонограда”, Львівська область Коли були сформовані пакети послуг, які надавали мобільні ковід-бригади на первинці, ми довго не хотіли укладати угоди на них – вичікували до кінця серпня. Однак зрозуміли, що запровадження таких пакетів є економічно обґрунтованим – ми створили одну мобільну бригаду й отримали правову підставу та фінансову можливість доплачувати до 300% окладу працівникам, які проводили забір матеріалу для ПЛР. Нині такої змоги ми не маємо, хоча медики працюватимуть так само.
Також з коштів, отриманих від НСЗУ за звичайним пакетом первинки, закуповуватимемо амплікатори, пробірки, транспортуватимемо зразки до Львова. Наразі добре, що залишаються хоча б пункти забору матеріалу для ПЛР-досліджень, однак це не знімає з нас обов’язків так само виїздити додому до пацієнтів, які не можуть самостійно пересуватися, осіб, яким встановлена 1 і 2 групи інвалідності, дітей до 10 років.
Мотивуватимемо до цього медичних працівників з власних коштів, але це будуть зовсім не ті відсотки, які вони отримували за спеціальним «ковідним» пакетом. З його скасуванням ми значно втратили у фінансуванні. Завдяки власним коштам ми змогли з березня минулого року стимулювати всіх лікарів, які чергують у боксах, і медсестер, які займаються сортуванням пацієнтів, доплачуючи їм 30% до зарплати.
Також місцева влада виділила нам 500 тис. грн, з яких ми доплачували лікарям, котрі брали матеріал для ПЛР, доки ми підписали угоду з НСЗУ на пакети для мобільних бригад. Тому ми маємо велику надію на те, що капітаційну ставку суттєво збільшать. Інакше організувати процес надання медичної допомоги в умовах COVID-19 буде складно.
Ми робимо все можливе, що залежить від нас. Проводимо сортування пацієнтів, аби відвідувачі лабораторії не перетиналися з іншими. Обладнали окремий кабінет, який працює за спеціальним графіком – наприклад, зранку там проводять забір матеріалу для ПЛР, а після 10-ї години починається прийом пацієнтів з COVID-19 (лікарі чергують там по 3- 4 години). До чергування задіяні майже всі лікарі, окрім груп ризику (онкохвороби, бронхіальна астма тощо). Зрозуміло, що такі пацієнти потрапляють до чергового лікаря, а не до того, з ким уклали декларацію. Однак він спілкується з ним напередодні телефоном. Якщо лікар вважає за необхідне направити свого пацієнта до вірусологічного кабінету, то погоджує з ним час відвідування.
До того ж ми плануємо переоснастити два ФАПи в амбулаторії, щоб там був лікар і населення мало змогу отримувати якісні медичні послуги, а лікарі – укладати нові декларації, за якими прийдуть додаткові кошти. Але знову ж таки очікуємо на збільшення капітаційної ставки.
Зміни не відповідають чинному законодавству
Геннадій ГОРБЕНКО, головний лікар КНП “Центр первинної медико-санітарної допомоги” Житомирської районної ради Минулого року ми не укладали договір на пакет послуг мобільних бригад, оскільки три такі бригади сформували у центральній районній лікарні, а ми обслуговуємо одну територію. Тобто ми перетиналися б і не набрали б необхідної кількості виїздів для отримання коштів за пакетом. Тож ми направляли пацієнтів у ЦРЛ. Але зараз пакет скасовано, бригади розформовано, первинну ланку зобов’язали виконувати їхню роботу, але вже без додаткової оплати. До того ж «переведення стрілок» відбулося незаконно. Я звернувся з офіційним листом з цього приводу до Верховної Ради України. Адже пункт про те, що надавач ПМД забезпечує відбір зразків матеріалів для тестування на COVID-19 було внесено до Порядку надання первинної медичної допомоги, який регулюється наказом МОЗ № 504. Водночас наказом МОЗ №521 від 25.02.2020 року МОЗ COVID-19 було внесено до переліку особливого небезпечних інфекцій. Як таке захворювання раптом могло потрапити до загального переліку ПМД?
Якщо це дійсно особливо небезпечна інфекція (що підтверджено керівником робіт по ліквідації наслідків стихійного лиха, викликаного коронавірусом), тоді потрібно керуватися Законом України «Про захист населення від інфекційних хвороб». У ньому чітко зазначено, що умови та розмір оплати медичних працівників, які надають медичну допомогу хворим на інфекційні хвороби, працюють із живими збудниками, виконують інші роботи, пов’язані з високим ризиком зараження збудниками інфекційних хвороб, встановлюється відповідно до законодавства.
Тобто має бути окрема оплата на період ліквідації епідемії, а також в осередках особливо небезпечних хвороб. Посадові оклади мають встановлюватися в порядку та розмірах, визначених центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері трудових відносин. Виходить, що норми законодавства передбачають особливий порядок оплати праці, а наказ № 504 це ігнорує. І це не той випадок, коли сімейний лікар може проконсультувати пацієнта дистанційно, він має забезпечити фізикальне обстеження, зробити мазок, тобто ризикує інфікуватися. І при цьому не отримає доплат!
Як далеко піде держава в «економії» коштів?
Я вважаю, що ковід-пакет для первинки мав бути запроваджений з початку епідемії, бо дистанційно лікувати хворих неможливо і відповідальні лікарі все одно відвідували своїх пацієнтів, коли випадки були складні. Нині ж вимога фізикального обстеження лікарем ПМД внесена до останнього варіанту стандартів надання допомоги при COVID-19. Тож за тим потрібно було запровадити й відповідний пакет. Але держава шкодує коштів. І пропонує попросити їх у місцевих органів виконавчої влади. А також пояснює, що 50 додаткових гривень до капітаційної ставки вистачить на все. А чому ніхто не враховує зростання розміру мінімальної зарплати, того, що для відбору матеріалу на ПЛР-дослідження потрібно купувати пробірки, захисні костюми й оплачувати працю медиків відповідно до законодавства – як за роботу з особливо небезпечними інфекціями? Тому якщо не запровадять ковід-пакет для первинки, розпорядження про обов’язок тестування на цій ланці потрібно скасувати.
Ніхто не говорить про те, що це має бути такий пакет, як для госпітального сектора, але він потрібен. Та й капітаційну ставку потрібно збільшувати не на 50 гривень, а так, аби вистачило виживати без поклонів на всі боки. Бо частину коштів отримуємо від НСЗУ, а частину випрошуємо у місцевої влади, де не завжди є гроші на медицину. Адже формування ОТГ у нашій державі відбулося дивно: одні громади успадкували майже половину бюджету розформованого району, хоча на їх території мешкає 6- 7 тисяч населення або й менше (а мало б бути не менше 30 тисяч), інші ж животітимуть з тими копійками, що осіли в їхніх бюджетах. Тож від нового року ми не очікуємо нічого хорошого. Швидше за все влада зробить ще один «хід конем» – COVID-19 виключать із переліку особливо небезпечних, прирівняють до звичайного грипу, тож і витрачатися не потрібно буде. Хоча ні пацієнтам, ні лікарям легше не стане. Але все йде до того.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
