Страх смерті і хвороби, соціальна ізоляція і постійна тривога за своє здоров’я і близьких людей – ці та інші емоції супроводжують нас вже протягом року і стали причиною різкого зростання попиту на психологічну і психіатричну допомогу.
Наукові дослідження, які були проведені у країнах Європи і США, свідчать про те, що пандемія надзвичайно негативно вплинула на психічне здоров’я населення землі. Наслідки її будуть тривалими. Тривожно-фобічні розлади, депресивні і астенічні стани все частіше спостерігаються і у тих, хто не хворів на COVID-19, і у пацієнтів, які вже подолали SARS-Cov2, але не відчувають повного відновлення емоційного і когнітивного стану.
Про актуальні питання психічного здоров’я говоримо з лікарем-психіатром, кандидатом медичних наук, керівником відділу психічних розладів у дітей та підлітків ДУ «НДІ психіатрії МОЗ України» Ігорем Марценковським.
ВЗ Як в цілому впливає пандемія на ментальне здоров’я людства?
Ігор МАРЦЕНКОВСЬКИЙ, лікар-психіатр, кандидат медичних наук, керівник відділу психічних розладів у дітей та підлітків ДУ «НДІ психіатрії МОЗ України»– Уже зараз можна сказати, що планета, і наша країна зокрема, ніколи не будуть такими, як вони були до пандемії. Адже пандемія – це різноплановий стрес. Тепер вже не гострий, а хронічний. Це і безпрецедентна ситуація з невизначеною тривалістю, що потенційно загрожує життю, і високий ризик захворіти, і обмежений доступ до медичних послуг, які стосуються інших захворювань, і неспецифічні симптоми інфекції, і можлива безсимптомна передача, і тривалі карантинні заходи, основним компонентом яких є вимушена самоізоляція, і негативний інформаційний фон з надлишком суперечливої інформації, і багато чого іншого. А в умовах хронічного стресу слабшають власні психологічні захисні механізми і фізіологічні процеси підтримки здорового функціонування психіки виснажуються, що часто може стати причиною психічного нездужання.
Загалом, на ментальне здоров’я вплинуло три основних чинники. По-перше, це колективна психотравма, яку переживають люди в усьому світі, адже щодня ми отримуємо інформацію про поширення вірусу, його небезпеку, чуємо статистику смертей. Крім того, ми самі також стаємо учасниками і свідками цих подій. По-друге, зміна звичного ритму і способу життя, соціальна ізоляція – всі ці фактори змінили людей і їхню психологію, вплинули на взаємовідносини цілих систем у соціумі. По-третє, епідемія позначилася на людях з особливими потребами, у тому числі із психічними розладами чи захворюваннями. Ми спостерігали більше випадків декомпенсації стану таких людей незалежно від того, хворіли вони чи їхні близькі люди на COVID-19.
ВЗ Чи спостерігається наразі криза у наданні психіатричної допомоги?
– Згідно з дослідженням ВООЗ, у якому взяли участь 130 країн, надання допомоги пацієнтам з психічними розладами було порушено або обмежено у 93% країн світу. Більше половини країн (60%) поскаржилися на перебої у наданні послуг з охорони психічного здоров’я найбільш вразливих пацієнтів. 67% відзначили припинення проведення консультування та психотерапії. Більше третини (35%) мають проблеми з наданням екстреної допомоги, в 30% країн спостерігаються перебої в доступі до ліків.
Багато років світ вибудовував систему психіатричної допомоги, яка була спрямована на соціальну інтеграцію пацієнтів. Тепер через боротьбу з пандемією ця структура зруйнована. Згорнуті програми амбулаторної допомоги. На фоні реформи і карантинних обмежень відбулося різке зниження доступності психіатричної допомоги. Навіть у великих містах потрапити людині до психіатра проблема. На тлі цих руйнацій дистанційні консультації і програми не є повноцінною альтернативою. Як буде вирішена ця проблема з часом поки що невідомо, але вирішувати людству її доведеться.
ВЗ Хто мав взяти на себе навантаження щодо ведення таких пацієнтів, невже лікарі первинної ланки?
– На жаль, психіатрія – це та сфера охорони здоров’я, у якій сімейні лікарі України мають найнижчий рівень компетентності, у сфері дитячої психіатрії ситуація з можливістю діагностики та терапії обізнаність ще гірша. Робота лікаря первинної ланки в сфері охорони психічного здоров’я у нашій країні регламентується спрощеними протоколами, на зразок Gap Action Programme (mhGAP) ВООЗ і так званих фінських клінічних протоколів. Потрібно послідовно працювати з сімейними лікарями, допомогти їм опанувати навички з діагностики та терапії психічних розладів у дітей та підлітків. Швидко це зробити неможливо. У чому я бачу вихід? Серед невідкладних заходів – широка психоосвітня робота. Потрібно інформувати широке коло людей, аби вони знали основні ознаки депресії, генералізованого тривожного, панічного, емоційно-лабільного (астенічного) розладів, розладів аутистичного спектра, могли використати наявні ресурси для само- та взаємо- допомоги, були спроможні вчасно та адресно звернутися по психологічну та психіатричну допомогу.
ВЗ З якими психічними розладами сьогодні найчастіше звертаються по допомогу?
– Люди, які перехворіли на COVID-19, навіть у легкій формі, мають віддалені психічні наслідки після цього захворювання. Вони пов’язані з безпосереднім ураженням ЦНС, енцефалопатичними, судинними порушеннями, які викликає інфекція SARS-Cov2. Найчастіше мова йде про тяжкі астенічні стани: люди не можуть повернутися до повноцінної праці, почувають себе виснаженими, страждають від апатії протягом тривалого часу.
Чітко проявилася тенденція до збільшення числа звернень пацієнтів з тривожними розладами. Причому мова йде не тільки про хворих, які раніше зверталися за психіатричною допомогою, але і про первинні звернення. На початку пандемії тематика тривожних побоювань мала різноманітний індивідуально значущий характер. Однак поступово стали з’являтися і домінувати фобії, безпосередньо пов’язані з COVID-19: зараженням, перенесенням інфекції, наявності безсимптомного захворювання, ризиком інфікування рідних і т. п.
В Україні, за даними МОЗ, депресія є найпоширенішою формою психічних розладів. Рік від року показники захворюваності у нашій країні зростають. Частково це пояснюється низькою психологічною обізнаністю населення. А частково – стресогенною ситуацією, в якій перебуває суспільство багато поколінь. В умовах пандемії кількість таких пацієнтів значно збільшилася. Є ще один аспект, який пов‘язує депресію і коронавірус. Депресія може погіршувати прогноз перебігу та наслідки коронавірусної інфекції. Так, за даними вчених, у людей з діагностованими психічними хворобами коронавірус має важчий перебіг, а відсоток смертельних випадків вищий. Причому найбільш небезпечним розладом при COVID-19 була визнана саме депресія. Утворюється замкнене коло.
Ще один наслідок пандемії – збільшення числа пацієнтів з самоушкоджуючою поведінкою серед підлітків і молодих людей (поведінка, при якій вони роблять собі порізи, подряпини на тілі, не маючи на меті померти, таким чином вони намагаються позбавитися душевного болю). Можна послатися на результати досить великого за обсягом дослідження, яке було проведене у 11 країнах Європейського континенту – воно підтвердило цю тенденцію. Але не можна сказати, що зросла кількість тяжких випадків, коли виникає потреба надання реабілітаційних послуг і ведеться боротьба за життя неповнолітнього. Дослідження демонструє необхідність створювати додаткові ресурси для підтримки таких пацієнтів на рівні громади за місцем проживання – основні зусилля необхідно спрямовувати на профілактику.
ВЗ Хто частіше схильний до розладів психіки, чи можна говорити про певні групи ризику?
– Насамперед у групі ризику знаходяться ті, хто мав раніше депресивні, тривожно-фобічні розлади, у кого спостерігалися панічні атаки, діти з розладами дефіциту уваги, гіперактивністю (РДУГ), розладами аутистичного спектру.
Люди з особливими потребами, з інвалідністю, ті, хто обмежений у спілкуванні, одинокі – ці категорії завжди потребували соціальної підтримки, яка сьогодні стала ще менш доступною.
Зараз сформувалася особлива група дітей, молодих людей, які навчаються за кордоном. Вони живуть в Україні, але за американським чи європейським часом, тому руйнується режим сну і відпочинку. Проблеми, пов’язані з перенавантаженням, руйнацією звичного режиму мають і студенти університетів. У них досить напружений режим навчання онлайн, але вони позбавлені повноцінного спілкування і звичного студентського життя, майбутні перспективи нерідко здаються примарними. Молоді люди часто не в змозі справлятися зі стресогенною ситуацією самотужки.
Завжди має значення і родинний анамнез. Якщо у сімейній історії є випадки депресій, тривожно-фобічних розладів, ризик тривожних та депресивних розладів у дітей є вищим. Дослідження продемонстрували, що життя в умовах локдауну, супроводжувалося зростанням рівня насильства в родинах.
ВЗ Які ознаки можуть свідчити про наявність психічних розладів?
– Насамперед це зміни звичного стереотипу в поведінці протягом двох-трьох тижнів. Наприклад, людина завжди була енергійною та ініціативною, лагідною з близькими та знайомими, але раптом змінилася, стала дуже тихою, замкнутою, дратівливою. Важливими є зміни у добовому режимі сон-бадьорість, які можуть сигналізувати про ознаки психічного захворювання. Якщо людина засинає після другої години ночі, прокидається вже о третій-четвертій годині, наче її хтось розбудив і не може заснути, а потім спить до опівдня, – це погані ознаки.
Відчуття несвіжості і розбитості протягом дня, особливо зранку.
Порушення режиму харчування, відсутній або посилений апетит.
Психосоматичні прояви – мінливі і різноманітні скарги на болі у серці, ШКТ, м’язах, суглобах, які не пов’язані із хронічними соматичними хворобами і не підтверджені діагностичними обстеженнями.
Астенічні стани, коли людина тривалий час непродуктивна, не може нічого робити і виконувати звичну роботу.
ВЗ Які основні принципи лікування психічних розладів, які пов’язані з пандемією COVID-19?
– Обсяг втручання щодо пацієнтів із COVID-19 із порушеннями психічного здоров’я залежить від ступеня їх тяжкості. Лікування потрібно починати з когнітивно-поведінкової терапії, селф-менеджменту із дихальними та релаксаційними вправами. У більш тяжких випадках, залежно від наявних розладів, рекомендується комбінування психотерапії та психофармакотерапії.
Щодо фармакологічного лікування, то воно передбачає призначення антидепресантів. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) рекомендовані як засоби першої лінії терапії. Потрібно пам’ятати, що деякі антидепресанти, наприклад, флуоксетин, можуть посилювати суїцидальний ризик. Такі лікарські засоби призначаються обережно, під час терапії потрібно вжити заходи з метою зменшити ризик самоушкоджуючої та суїцидальної поведінки хворих.
Бензодіазепінові анксіолитики ефективні при тривожно-фобічних станах, але їх застосування має бути короткотривалим у зв’язку з ризиком формування залежності. Альтернативою бензодіазепінам можуть бути антидепресанти із анксіолітичним та снодійним ефектом, наприклад, тразодон і міртазапін.
Необхідно пам’ятати, що парадоксальне збудження інколи виникає на початку лікування, особливо деякими ТЦА та СІЗЗС.
Якщо перше втручання не мало ефекту, може виявитися корисним переведення пацієнта на інший препарат – у межах цього ж класу або з іншого класу.
Комбінування фармакологічних і психологічних методів лікування буде ефективнішим, кориснішим і результативнішим, аніж ізольовані фармакотерапія чи психотерапія.
Крім того, принципи терапії під час пандемії COVID-19 мають свої особливості, які зумовлені властивостями взаємодії деяких лікарських препаратів. Зокрема, стероїдна терапія, призначення гормонів може посилювати афективні порушення, лабільність нервової системи, викликати депресію, безсоння. Антикоагулянти мають здатність взаємодіяти із антидепресантами, тому необхідно контролювати показники коагулограми.
ВЗ Як зберегти психічне здоров’я у нинішніх умовах хронічного стресу?
–Треба бути уважним до психічного стану так само, як ми приділяємо увагу тілесному здоров’ю. Необхідно дотримуватися психічної гігієни, обов’язково відпочивати і переключати увагу з проблем, якими б серйозними вони не були.
Крім того, оскільки деякі ефекти SARS-Cov2 маніфестують через місяці після інфікування, важливо організувати подальше спостереження за пацієнтами, які одужують.
Найбільш поширені діагностичні шкали і тестові методики для оцінки тривожно-депресивних станів можуть істотно допомогти фахівцям налагодити діалог з пацієнтом.
Госпітальна шкала тривоги і депресії (The Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) є визнаним інструментом самооцінки. Такий тест пацієнт може заповнити самостійно, чекаючи на прийом лікаря. Дослідники особливо підкреслили високу діагностичну інформативність HADS щодо емоційно-поведінкових проявів афективної патології у пацієнтів первинної ланки медичної допомоги та в загальній популяції.
Пацієнт також може самостійно заповнювати шкалу тривоги Спілбергера-Ханіна (State-Trait Anxiety Inventory – STAI), яка дозволяє виявити рівень занепокоєння, пов’язаний з нинішньою життєвою ситуацією, впливає на психічний стан людини. Така інформація буде корисною і для оцінки реакції особистості на хворобу і майбутнє лікування, і для визначення вираженості тривожності як стійкої особистісної риси, допоможе визначитися з методами психотерапії. Ця методика використовувалася у численних дисертаційних та інших наукових дослідженнях, присвячених вивченню тривожних розладів і оцінці ефективності психотерапії.
Антоніна ЛІВАНДОВСЬКА, «ВЗ»
