Жоден пакет медичних послуг не обходиться без діагностичних обстежень. Деякі з них сприймаються як рутинні, інші стали надзвичайно модними. УЗД, КТ, МРТ – який лікар не скористається можливістю їх призначити і який пацієнт не наполягає на їх проведенні з найменшого приводу! До яких пакетів включено такі послуги і чи всі зможуть їх отримати?
Безкоштовно, але не все?
ВЗ Торішній пакет амбулаторної спеціалізованої допомоги викликав чимало зауважень спеціалістів – і щодо тарифу, і щодо його «наповнення». Чи врахувала їх робоча група з напрацювання нового пакету на 2021 рік?
Кирил ГОРДІЄНКО, головний лікар ДУ «Інститут ядерної медицини та променевої діагностики НАМН України» – Буквально по кожному пункту напрацювань виникали бурхливі дискусії і з’являлося багато пропозицій. В результаті була значно розширена кількість діагностичних та лабораторних досліджень, які ввійшли до цього пакету. Наприклад, за профілем моєї спеціальності це рентгенологічні дослідження, УЗД, рентгенівська комп’ютерна томографія, МРТ. Однак я вважаю, що потрібна була окрема робоча група для розробки специфікацій за цим видом діагностики, зокрема, аби вона визначила обсяги проведення КТ та МРТ. По-перше, відшкодування за такі процедури мають бути більшими, оскільки тут задіяне дороговартісне обладнання. По-друге, рекомендації щодо проведення таких досліджень також неоднозначні. Іноді допустиме дослідження без використання контрастних засобів, однак у більшості випадків воно необхідне. До того ж не можна однаково обраховувати вартість нативного сканування, артеріального, венозного, паренхіматозного тощо. Тим більше, що в цих дослідженнях використовується різний клас апаратів, які дуже відрізняються за своїми можливостями. Тобто можна узгодити тільки якийсь мінімальний стандартний пакет, але він на робочих групах не обговорювався і невідомо, як діяти амбулаторній ланці. Наприклад, якщо в пакет послуг внесено КТ, то за тарифом НСЗУ воно має проводитися без контрастування.
ВЗ Решта – за кошти пацієнта?
– Домовилися про те, що в пакетах онкологічної допомоги КТ буде обов’язково з контрастуванням. Однак на сьогодні на деяких апаратах можна отримати 16 зрізів КТ, а на деяких – до 640 за один оберт. Виникає питання: на якому робити?Адже вони витрачають різну кількість електроенергії, потребують різних витрат на технічне обслуговування. Це ж стосується й МРТ – використовуються апарати різного класу: постійні магніти потребують менших витрат, а ті, які працюють за принципом надпровідності з використанням рідкого гелію, більш енергомісткі, дороговартісні, і їх експлуатація обходиться дорожче. Має значення кваліфікація фахівця та тарифні оклади. Так от все це має враховуватися у вартості послуги. Тобто тариф не може бути однаковим для всіх видів обстежень і для всіх класів томографів. Діагностична послуга має входити до пакету медичних гарантій, але тариф на неї потрібно розраховувати окремо.
Що замовчують протоколи?
ВЗ Можливо найкращим орієнтиром для таких розрахунків було б використання клінічних протоколів?
– І з цим виникають проблеми. Наприклад, існує єдиний протокол з проведення мамографії, однак таке обстеження може бути скринінговим або ж діагностичним. Перше передбачає отримання «профілактичного» рентгенівського знімка (2 проєкції), через нього можна пропустити великі потоки пацієнтів, які проходять скринінг раз на 1 – 3 роки, залежно від клінічної ситуації. Діагностична ж мамографія – інша процедура, в тому числі й з пункційною біопсією під контролем мамографа. Тобто має бути щонайменше два протоколи, або один з двома складовими – скринінгова та діагностична мамографія,оскільки їх складність і вартість значно відрізняються. До того ж у пакеті амбулаторної допомоги вписано і можливість гістологічного дослідження. Тому я вважаю, що новий тариф на проведення мамографії занижений порівняно з ринковою вартістю цієї послуги.
Рентген – апаратів не вистачає, навантаження на них зростає
ВЗ Яка ситуація із забезпеченістю обладнанням для променевої діагностики у комунальних закладах?
– Обладнання для рентгенологічних досліджень у комунальних закладах недостатньо. Особливо це стосується рентгеноскопічних апаратів. Бо останнім часом було зміщено акценти на придбання високовартісного обладнання (КТ, МРТ). Хоча вимогами до пакетів допускається, що у разі відсутності КТ та МРТ у закладах, останні можуть укладати договори підряду на проведення додаткових досліджень, передбачених пакетом, у інших закладах. Зрештою, як і на залучення фахівців. Ще одна проблема: коли розроблялися діагностичні пакети, у них прописали можливість проведення всіх методів досліджень «в ідеалі», тобто не уточнюється, скільки разів на рік один пацієнт може скористатися тією чи іншою послугою. Сьогодні він зламав ногу – потрібен рентген. Завтра захворів на коронавірус і підозрює пневмонію – знову рентген, або й не один, якщо діагноз підтвердиться. Тобто на обладнання й фахівців зростає навантаження. Не кажу вже про променеве навантаження на організм пацієнта. Тому НСЗУ має регулювати обсяг надання певного виду допомоги, який може вимагати пацієнт – відповідно до нозологічних форм, національних стандартів надання медичної допомоги при певних видах патологій.
Чи завжди потрібен «посередник» ?
ВЗ Направлення на такі обстеження надає сімейний лікар, він же й має враховувати ці аспекти, принаймні з точки зору безпеки пацієнта.
– Так, основним фахівцем, який направлятиме пацієнтів до вторинної ланки, є лікар ПМСД. Однак інколи це стає перешкодою. Наприклад, світова практика передбачає, що жінки після 40 років мають самостійно звертатися й проходити мамографічне обстеження, бо це доведений скринінговий підхід для раннього виявлення раку молочної залози. Однак у нашому протоколі чітко вказано, що таке обстеження можна безкоштовно пройти виключно за направленням лікаря ПМСД, гінеколога чи іншого лікуючого лікаря. А без направлення – тільки за гроші. З цього приводу на робочій групі виникла велика дискусія, бо правильний підхід – це коли все жіноче населення старше 40 років може пройти мамографію за самозверненням, не втрачаючи зайвий час і не перевантажуючи лікарів виписуванням направлень. На жаль, наші жінки й без того не дуже охоче йдуть на мамографію, а коли з’являється обов’язковий «посередник», то й поготів. Усім відомо, як нині складно потрапити до лікаря на прийом. І це лише за направленням.
Кошти не завжди «доходять» за адресою
ВЗ Нині гроші йдуть за пацієнтом. Чи доходять вони до рентгенологів та інших фахівців служби, якщо окремих пакетів на їх послуги не розроблено?
– Далеко не завжди доходять. Хоча 80% діагнозів встановлюється саме на підставі інструментальних досліджень, в тому числі й променевої діагностики, яка забезпечує різні напрямки медичної допомоги. Однак чомусь її вважають безкоштовним додатком до інших послуг і розривають на частинки по різних пакетах. Але ж це не вічний двигун, який не потребує ані ремонту, ані «заправки». Достатньо подивитися на вартість таких досліджень у приватних центрах, щоб зрозуміти реальну ціну питання. Натомість можливість заробити додаткові кошти за платні послуги можуть далеко не всі заклади, наприклад, ми є державною установою, тому прайс на променеву діагностику розробити не можемо. Тому я вважаю, що має бути окремий пакет з променевої діагностики з коефіцієнтами за складність процедур.
Безпека – визначальна складова якості послуг
ВЗ Що потрібно, аби підвищити якість променевої діагностики в Україні?
– Хороше обладнання, кваліфіковані фахівці й чітко визначені обсяги проведення кожної процедури. Потрібно розуміти, на яких етапах і з якою частотою, інтервалом слід робити те чи інше обстеження, аби зменшити дозове навантаження на організм пацієнта і ризик використання рентгенконтрастних засобів. Наприклад, пацієнт відчув абдомінальний біль, його направляють на КТ черевної порожнини, під час якого виникає підозра на онкозахворювання. Людина перелякана, одразу біжить до онкологічної клініки, для фахівців якої такого обстеження замало – потрібно з’ясувати, чи немає метастазування. Пацієнта знову направляють на КТ, не лише черевної, а й грудної порожнини і ділянки малого таза. А потім на гістологічному етапі дослідження з’ясовується, що в нього дрібноклітинний рак легенів, тож потрібно робити ще й КТ голови з контрастом. Тому так важливо визначити обсяг досліджень при кожній нозології, аби хоча б не дублювати їх і не вводити зайві дози контрастної речовини. Також залежно від перебігу захворювання мають бути передбачені амбулаторний і стаціонарний варіанти проведення КТ, адже не потрібно госпіталізувати пацієнта лише для того, щоб провести йому такі дослідження. Щодо лікування онкохворих, також має бути встановлено етапи променевого дослідження. Перший – власне діагностика. Другий етап – контроль хіміо- та променевої терапії. Бо трапляється, що хворий завершив курс хіміотерапії і вже наступного дня вимагає направлення на КТ, хоча йому заплановано ще один курс через місяць. Мало того, що всі онкопрепарати токсичні, то ще й контрастна речовина має побічну дію на функціонування організму. До того ж хіміотерапія ще працює деякий час після завершення курсу, тож контрольне КТ на цьому етапі не має жодного сенсу – краще зробити його за тиждень до початку наступного блоку терапії. Ці та інші питання не входять у протоколи, але їх мають знати і лікарі первинної ланки, і спеціалісти з діагностики, і фахівці вузьких спеціальностей. Тому впродовж 5 останніх років ми включаємо лекції про побічні дії використання рентгенконтрастних засобів для всіх лікарів, які проходять курси підвищення кваліфікації.
ВЗ Але ж сучасні пацієнти більше дослухаються до інтернету, тож зробити УЗД й КТ для них – все одно, що виміряти тиск.
– Це дуже чутлива тема. Однак потрібно доводити інформацію до кожного пацієнта, попереджати про можливі наслідки, зрештою, отримувати від нього інформаційну згоду на таке дослідження. Однак існує й зворотний бік цієї проблеми. Частина пацієнтів, навпаки, панічно бояться «переопромінення», тож відмовляються від скринінгової мамографії чи рентген-дослідження під час профілактичного огляду, хоча часто це могло б врятувати їм життя. До того ж ці «дози» мізерні у порівнянні з тією, яку отримує лікар-рентгенолог впродовж 20-30 років роботи в рентгенівському кабінеті. А він після цього благополучно виходить на пенсію і живе до 70-80 років. Також існує розподіл пацієнтів за групами, для яких розраховується щорічне променеве навантаження на пацієнта (для здорової людини – це один рентгенівський знімок).
ВЗ Яка ситуація з кадрами служби?
– Це дуже затребувана на сьогодні спеціальність, але через недостатню оплату праці в комунальних закладах охорони здоров’я кадри «втікають» у приватний сектор. Тому починає відчуватися кадровий голод. До сьогодні наша служба регламентується наказом МОЗ № 340 від 1998 року, де прописані штатні нормативи. Його слід переглянути. Взагалі ж найперше, з чого слід починати вирішення проблем – це гідне фінансування системи охорони здоров’я. Інакше всі найкращі починання «розіб’ються» об кадровий дефіцит та недостатнє матеріально-технічне забезпечення закладів. На жаль, цьогорічний бюджет медицини не забезпечить жодного прориву. Скільки не говори про телемедицину чи цифровізацію, але передусім для цього потрібно масово закупити новітні персональні комп’ютери для закладів охорони здоров’я. Ви про таке чули?Чи про великі контракти з Майкрософтом на закупівлю програмного забезпечення для галузі?Тож поки що це залишиться на рівні мрій. Кожен виживатиме як зможе. До того ж телемедицина і «цифра» ніколи не замінять безпосереднього спілкування з лікарем. Отримати консультації щодо зображень чи результатів аналізів можливо. Але дистанційно невропатолог не перевірить рефлексів, ЛОР не огляне горло, а стоматолог – ротову порожнину. І такі недоступні для техніки, здавалося б, прості, але надзвичайно важливі речі завжди будуть незамінною «фішкою» лікарів будь-якої спеціальності. Тому їх потрібно цінувати найбільше.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
