«Букетний період» у контрактуванні закладів з НСЗУ минув

Вимоги до них стали менш ліберальними, запроваджується оплата за досягнення результатів. Водночас вводяться коригувальні коефіцієнти за складність послуг, нові пакети, стимули до розширення їх спектру й поправки «на карантин». Кого задовольнять, а кого насторожать нові правила й тарифи?

Кількість пакетів збільшиться, «ковідних» – стане менше

Альона ГОРОШКО, директорка Департаменту замовлення медичних послуг та лікарських засобів НСЗУ

До Програми медичних гарантій 2020 року ввійшло 27 загальних пакетів медичних послуг, ще 4 з’явилося пізніше у зв’язку з епідемією COVID-19. ПМГ-2021 міститиме 34 загальних пакети, натомість «ковідних» буде лише 2 – послуги з лікування хворих у стаціонарних умовах, а також пакет вакцинації від COVID-19. Останній сформовано для стимулювання охоплення щепленням якомога більшої кількості населення в максимально стислі терміни. Окремий «ковідний» пакет для ЕМД, який продовжили до 1 квітня, інтегрується в загальний пакет екстреної медичної допомоги.

Зміни регулюватиме фінал карантину

Через місяць після завершення карантину (рішення щодо цього прийматиме Уряд) для стаціонарних закладів почне працювати інший пакет – готовність до реагування на інфекційні захворювання та епідемії. Тоді кожен департамент охорони здоров’я повинен буде обрати на території своєї області чи міста один заклад на 300 тис населення, який забезпечуватиме таку готовність. НСЗУ сплачуватиме йому кошти не за послуги, а саме за готовність надавати медичну допомогу, аби він утримав у своєму штаті необхідну кількість лікарів і зробив запаси медикаментів, необхідних на випадок спалаху інфекційного захворювання чи епідемії.

Первинці доплатять за успішну вакцинацію, екстренці – за правильний маршрут

Ноу-хау ПМГ- 2021 – новий метод оплати за досягнення результату. Він «наймолодший» навіть за світовими мірками, оскільки почав використовуватися приблизно в 90-х роках минулого століття. Нині набув популярності й частково використовується з метою покращення результатів лікування пацієнтів і фінансового стимулювання надавачів послуг.

Прикладом такого стимулювання в Україні стануть пакети послуг первинної ланки та екстреної медичної допомоги. Вони як і раніше фінансуватимуться за капітаційною ставкою. Новація оплати у 2021 році полягатиме в тому, що з 1 червня запроваджується певний стимул. Наприклад, якщо заклад ПМД досягне індикаторів вакцинації (швидше за все це буде певний відсоток охоплення щепленнями від кору), то він отримає плюс 5% до свого бюджету. Відстежування таких даних розпочнеться з 1 червня, а перші виплати за результатами трьох місяців – з 1 вересня. Для ЕМД запроваджують схожу систему фінансового стимулювання – за дотримання правильної маршрутизації пацієнтів з підозрою на інфаркт та інсульт. Тобто якщо карети екстреної медичної допомоги довозять таких пацієнтів у «правильні заклади» (які законтрактовані з НСЗУ й відповідають вимогам до надання згаданих послуг), то центр ЕМД отримуватиме доплати. 

Амбулаторний пакет розділять і помножать на коефіцієнти

Минулого року існував єдиний пакет послуг амбулаторної спеціалізованої допомоги. Він був досить простий в розрахунку. Цьогоріч до нього вводять коригувальні коефіцієнти за різні послуги (окремо – за консультації, лабораторні дослідження, інструментальні дослідження, послуги з амбулаторної хірургії, деякі інші процедури). Метод оплати – глобальна ставка, яка буде порахована за результатами закладу, відображеними у ЕСОЗ за 2020 рік (скільки вони надали консультацій, провели тих чи інших досліджень, процедур тощо). Враховуючи те, що ці дані не відповідатимуть традиційній статистиці (через обмеження. пов’язані з пандемією, заклади були менше навантажені), до багатьох пакетів вводиться спеціальний коефіцієнт врахування карантинних обмежень. Тобто послуги, які були закодовані в системі ЕСОЗ, будуть помножені на підвищувальний коефіцієнт, внаслідок чого бюджети закладів збільшаться.

Ще одна зміна в цьому пакеті – його поділять на декілька різних (стоматологічна допомога, перитонеальний діаліз, ведення вагітності). Зокрема, виокремлюється пакет стоматологічної допомоги. Його оплата також здійснюватиметься за глобальним бюджетом – згідно з даними в ЕСОЗ і з врахуванням коефіцієнту за введення карантинних обмежень.

Тариф на діаліз розраховано на одну процедуру

Також з амбулаторного пакета виокремлено перитонеальний діаліз. Ця послуга як окрема буде надаватися з 1 липня і оплачуватиметься за капітаційною ставкою за одну особу на день лікування. За попередніми підрахунками (оскільки остаточні тарифи ПМГ-2021 ще не затверджені Кабміном) за проведення такого діалізу оплачуватиметься близько 800 грн, за апаратний – близько 1400 грн на день за одну особу. Всі ліки для проведення перитонеального діалізу, які раніше постачалися централізовано, заклади закуповуватимуть самостійно – їх вартість закладено в тариф. Також заклади повинні забезпечувати логістику цих препаратів.

Новації торкнулися й пакету екстракорпорального гемодіалізу – з 1 липня також запроваджується оплата за одну процедуру. Пропонований тариф – близько 2 тис грн. за один сеанс. До 1 липня оплата здійснюватиметься за глобальною ставкою, як і минулого року.

Хто вестиме вагітність?

Ще один новий пакет, який відокремився від амбулаторного – ведення вагітності. Тут також застосовуватиметься капітаційна ставка за вагітну жінку, яка перебуває на амбулаторному спостереженні (тариф 720 грн на місяць). Цей пакет призначений більше для спеціалізованої медичної допомоги, оскільки до нього висуваються підвищені вимоги, зокрема, щодо обладнання, яке забезпечить комплексну допомогу вагітним. Планова сума договору розраховуватиметься за даними ЕСОЗ, які заклад вносив протягом 2020 року.

Терапевтичним стаціонарам змінять механізм фінансування

Чи не найскладніше було обрахувати суму договору на 2021 рік для терапевтичних стаціонарів, оскільки карантинні обмеження дуже вплинули на профіль їх госпіталізацій, деякі відділення закрилися, деякі лікарні приймали тільки «ковідних» пацієнтів. Тому було запропоновано залишити суму за глобальною ставкою на рівні 2020 року, помноживши її на коефіцієнт інфляції. Окрім того, пропонується починаючи з другого кварталу дуже поступово запроваджувати оплату за випадок на основі австралійської системи діагностично-споріднених груп (спочатку 5% – по ДСГ, 95 % по глобальному бюджету, далі 10% і 90%, згодом 15% і 85%). По-перше, це дасть змогу лікарням отримувати кошти відповідно до складності своєї роботи, по-друге, поступове запровадження такої оплати допоможе НСЗУ зібрати достовірні дані щодо того, які послуги надає той чи інший заклад охорони здоров’я.

Три тарифи на інсульт і два – на інфаркт

Перелік пріоритетних послуг ПМГ-2021 залишається незмінним. Для стаціонарів це лікування інсульту, інфаркту, пологи і неонатологічна допомога. Однак у самих пакетах відбулися певні зміни. Зокрема, запроваджується три окремі тарифи на лікування інсульту: ставка на пролікований випадок 99 022 грн за надання медичної допомоги при гострому мозковому інсульті в стаціонарних умовах із проведенням тромбоекстракції та тромболітичної терапії (за потреби), 42 179 грн –  із застосуванням тромболітичної терапії, 14 703 грн – без застосування тромбоекстракції або тромболітичної терапії. При цьому вартість всіх необхідних ліків ввійде в тариф, централізованих закупівель таких препаратів за бюджет 2021 року не буде. Натомість заклади ще доотримуватимуть ліки, закуплені за бюджет 2019-2020 років, бо їх постачання затримувалося. Це «зіграє на руку» закладам, які встигнуть налагодити систему власних закупівель. Метод оплати за згадані послуги не зміниться – це буде оплата за випадок, тобто 100% за ДСГ. Також варто зауважити, що фінансування за тромбекстракцію зможуть отримувати тільки ті заклади, які відповідатимуть додатковим вимогам, наприклад, наявність спеціального обладнання для виконання нейрохірургічних втручань, а також хірургів та анестезіологів, які можуть надавати таку допомогу.

Оплата за лікування інфаркту також деталізується й конкретизується: один тариф – без стентування, інший- з проведенням стентування (і те, й інше – оплата за випадок). При цьому вартість ліків «переведено» в тариф, стенти ж закуповуватимуть централізовано.

Пологові будинки зможуть надавати неонатальну допомогу

Тариф за ведення пологів залишиться єдиним. До нього увійде вартість ліків для зупинки кровотечі й антирезусного імуноглобуліну – відтепер заклади їх закуповуватимуть самостійно. Централізованих закупівель за напрямком «Пологи» за бюджет 2021 року не буде. Новація згаданого пакета – у 2021 році запроваджується підвищувальний коефіцієнт за інтегрованість акушерської й неонатальної допомоги. Дуже важливо стимулювати надання цих двох видів послуг в одному місці, аби не перевозити немовлят у інші заклади, якщо без цього можна обійтися. Тому заклад, який, окрім пологів, освоїть ще й неонатологію, отримає вищі коригувальні коефіцієнти, а, отже, й більше коштів.

Вимоги до неонатальних центрів значно підвищаться

Вимоги до закладів, які надають спеціалізовану неонатологічну допомогу, також підвищаться. Це пов’язано з тим, що у 2020 році вимоги до них були досить ліберальними і на цей пакет законтрактувалася частина закладів, які не могли забезпечити весь спектр допомоги. Тож вони госпіталізували немовлят на 1-2 дні, отримували кошти за пакетом, а потім перенаправляли пацієнтів в інші заклади. Посилення вимог унеможливить такі ситуації. Окрім того, для згаданого пакета вводиться підвищувальний коефіцієнт (1.19 до кожного випадку лікування) за наявність у закладі виїзної неонатальної бригади.

Онкоцентри будуть зацікавлені в нових послугах

Пріоритетні послуги з ранньої діагности раку на амбулаторному рівні, які були визначені в ПМГ-2020, залишаються (всі 6 пакетів). Розрахунок суми договору на них здійснюватиметься на основі даних ЕСОЗ. З’явився новий пакет послуг з лікування та супроводу пацієнтів з визначеними гематологічними та онкогематологічними захворюваннями (дітей та дорослих). Орієнтовний тариф – 54 493 грн на одного пацієнта на рік. До базового тарифу застосовується підвищувальний коефіцієнт за лікування дітей і коригувальний – для лікування дорослих, який дещо понижує базовий.

У пакеті послуг з хіміотерапії застосовується схожий принцип: тариф становить 25 529 грн на одного пацієнта на рік, є коригувальний коефіцієнт за дітей.

Пакет з радіологічного лікування передбачає тариф 43 389 грн на одного пацієнта на рік. Тут застосовується інший коригувальний коефіцієнт, який заохочує заклади використовувати високотехнологічне обладнання, зокрема, лінійний прискорювач, гамма-ніж і кібер-ніж.

Ще один новий і важливий аспект. У 2020 році онкологічні заклади не могли укласти договір на амбулаторну медичну допомогу, діагностика була включена до основних пакетів по онкології. З 1 квітня 2021 року ці послуги перейдуть в «Амбулаторний пакет», тож пацієнти з підозрою на онкозахворювання обслуговуватимуться за цим пакетом, а хворі із встановленим діагнозом – за пакетами хіміо-, радіо – терапії або онкогематології.

Для розрахунку суми договору НСЗУ орієнтуватиметься на дані ЕСОЗ і застосовуватиме до них коефіцієнт за введення карантинних обмежень. Оскільки у зв’язку з останніми багато онкопацієнтів були не виявлені, або ж відкладали лікування. Тому у 2021 році їх стане більше.

Психіатрична служба: акцент на мобільні команди

Для надання психіатричної допомоги розроблено два пакети. Перший – стаціонарна психіатрична допомога, яка оплачуватиметься за глобальною ставкою. Новація ПМГ-2021: коригувальні коефіцієнти за лікування різних психічних захворювань. Якщо торік діяв один середньозважений тариф, то цьогоріч він враховуватиме складність діагнозу. До того ж для розрахунку суми договору НСЗУ братиме дані звітності за 2019 рік (щоб не орієнтуватися на викривлену карантинними обмеженнями статистику).

Другий пакет – психіатрична допомога, яка надається мобільними мультидисциплінарними командами, буде запроваджений з 1 липня. Це новий пакет, який ми розробили спільно із ВООЗ та Асоціацією психіатрів України. Такі команди будуть створені при стаціонарних закладах психіатричного профілю (1 команда на 1 заклад і на 200 тис населення). Вони або надаватимуть послуги вдома у пацієнта, або проводитимуть амбулаторний прийом в інших медичних закладах. (наближено до місця проживання пацієнтів). Обмеження кількості команд обумовлені тим, що їх потрібно створювати поступово, аби не допустити ситуації, коли виникне багато бажаючих просто заробити додаткові кошти. Якщо ми зрозуміємо, що заклади дійсно надають мобільні послуги пацієнтам, то підтримаємо ідею щодо розширення кількості команд. Важлива роль у організації цього виду допомоги належить місцевим департаментам охорони здоров’я, вони мають визначити, в яких закладах будуть створені мультидисциплінарні команди і повідомити про це НСЗУ. Ми укладатимемо договори на підставі відповідності закладів вимогам.

Залишиться один протитуберкульозний заклад на область

Нові правила контрактування розроблено й для протитуберкульозних закладів – у 2021 році НСЗУ контрактуватиме один такий заклад на адміністративно-територіальній одиниці. Такою є вимога стратегії протидії туберкульозу, яка була затверджена у минулому році. Тому кожен фтизіопульмонологічний диспансер отримає контракт на лікування всіх пацієнтів з ТБ в області, тобто буде враховано не кількість осіб, які були проліковані в цьому закладі впродовж минулого року, а всіх пацієнтів області, які хворіли чи продовжують хворіти на ТБ. Також підвищуються вимоги до кількості фахівців, які там працюватимуть – це мають бути щонайменше 4 лікарі-фтизіатри або пульмонологи. Нові правила контрактування полягають ще й у тому, що фтизіопульмонологічний диспансер може підписати договір на амбулаторне і стаціонарне лікування ТБ, а також на окремий амбулаторний пакет, який використовуватиметься для діагностики ТБ і надання допомоги пацієнтам, котрі звертатимуться з приводу інших хвороб. Окрім того, фтизіопульмонологічні диспансери зможуть підписати угоди на надання хірургічної допомоги, якщо їхні послуги відповідатимуть усім вимогам.

Ще одна новація цього пакету – коригувальні коефіцієнти за лікування чутливого і резистентного туберкульозу. Закупівлі ліків для хворих туберкульозного профілю залишаються централізованими й надалі здійснюватимуться через державний бюджет.

Лікування пацієнтів з ТБ відбуватиметься й на первинному рівні

Раніше ця ідея відпрацьовувалася в кількох пілотах, нині впроваджується на державному рівні. Новий пакет передбачає, що первинка співпрацюватиме з фтизіопульмонологічним диспансером, який передаватиме ліки для пацієнта сімейному лікарю, а він їх видаватиме, контролюватиме супутні захворювання пацієнта, можливі ускладнення, призначатиме необхідні дослідження тощо. Заклад ПМД, який законтрактується на цей пакет, отримуватиме 775 грн за одного пацієнта на місяць. Виникало багато дискусій щодо того, як стимулювати лікаря до формування прихильності пацієнтів до безперервного лікування ТБ. Було вирішено наступним чином: доки пацієнт лікується у сімейного лікаря, до тарифу застосовується коефіцієнт 0, 75 і цю суму (приблизно 600 грн) отримуватиме лікар як капітаційну ставку за пацієнта на місяць. Коли ж у ЕСОЗ з’явиться запис про те, що пацієнт «вилікуваний» або «лікування завершено», лікар отримає тариф з коефіцієнтом 2, тобто 1500 грн.

Де глобальна ставка зміниться на капітаційну

З 1 квітня до 30 червня за лікування ВІЛ та замісну підтримувальну терапію «йтиме» глобальна ставка, яка потім зміниться на капітаційну. Тобто якщо пацієнт переходить із одного закладу в інший, то й гроші «йдуть» за ним. За даними ЕСОЗ щодо кількості пацієнтів, які перебувають на лікуванні в закладі, застосовуватимуться коригувальні коефіцієнти за зростання такої кількості (для пацієнтів з ВІЛ – на 20%, для ЗПТ – на 7%). Тож заклади будуть зацікавлені охопити лікуванням якомога більше таких пацієнтів.

Щодо паліативної допомоги, залишається два пакети – стаціонарна та мобільна допомога, яка оплачуватиметься за глобальною ставкою. Сума договору для кожного закладу розраховується за даними електронної системи охорони здоров’я, які множаться на коефіцієнт карантинних обмежень. Для цього виду допомоги коефіцієнт становить 1, 9. Такий самий підхід застосовується до пакетів з реабілітації, їх, як і у 2020 році, залишиться три. Для реабілітації коефіцієнт карантинних обмежень становитиме 1,2.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»