Лабораторна діагностика тісно інтегрована в медичну допомогу всіх рівнів, які наразі розмежовуються і навіть по-різному фінансуються. Чи зможе лабораторна служба пережити витівки реформ, залишитися цілісною, стати сучасною і надавати якісні послуги?
Можна без крайнощів?
ВЗ Як позначилася реформа системи охорони здоров’я на роботі лабораторної служби?
Сергій КЛИМЕНКО, завідувач кафедри клінічної лабораторної діагностики НМАПО ім. П.Л. Шупика, Президент Всеукраїнської асоціації клінічної хімії та лабораторної медицини, доктор медичних наук, професор – В Україні вже відбулося кілька реформ у галузі охорони здоров’я, кожна з яких безумовно вплинула на лабораторну службу. Зокрема, коли почалося формування госпітальних округів, які не відповідали територіальним, керівництво зазначених округів розглядало варіанти створення потужних централізованих медичних лабораторій. Наша Асоціація брала активну участь в розробці концепції лабораторного забезпечення створених госпітальних округів. Потім зміни в охороні здоров’я навпаки пішли шляхом децентралізації. Наприклад, нині надання медичної допомоги розмежовується на різних рівнях (первинному, вторинному, третинному). Це впливає в тому числі й на роботу нашої служби. Тож найкраще – гармонійне поєднання цих процесів і уникнення крайнощів. Зокрема, оптимальна централізація лабораторних досліджень має величезні плюси. По-перше, це економічно вигідніше, оскільки з’являється можливість концентрувати вартісне обладнання, тож і витрати на його придбання окупляться. Також це дає змогу раціонально використовувати персонал. Бо забезпечити висококваліфікованими спеціалістами багато лабораторій – це завжди проблема, а в нашій державі – велика проблема. Водночас надмірна централізація погіршує зв’язок з провайдерами медичної допомоги, безпосередньо з лікарями. А також ускладнює надання ургентної допомоги, якій необхідні швидкі тести. Складнощі можуть виникати і в процесі організації ланцюга логістичної доставки зразків, аби вони були придатними для проведення необхідних досліджень. Тому централізація – це не просто формування мегапотужних лабораторій, а й створення мережі дрібних лабораторних установ чи пунктів забору, для того, аби забезпечити повний спектр лабораторних послуг в необхідний час. До того ж потрібна валідація всього ланцюга транспортування зразків та логістики. Децентралізація служби як самоціль також сприймається негативно. Бо невеликі лабораторії не зможуть надавати весь спектр послуг, та й вартість останніх буде вищою. А деякі рідкісні дослідження у них взагалі нереально виконати, бо якщо лабораторія отримає запит на їх проведення раз на рік, вона не буде зацікавлена в їх проведенні, та й фахівців необхідної кваліфікації для цього не матиме.
Куди голка, туди й нитка?
ВЗ Чи відбувається реформування самої лабораторної служби і за яким сценарієм?
– Річ у тім, що лабораторна служба йде в кільватері загальних реформ системи охорони здоров’я. Тобто трансформація починається із медичних закладів, і вже потім, з огляду на те, як відбуваються ці процеси, наша служба отримує орієнтири і відповідні завдання. Тобто ми рухаємося step by step, але на крок позаду. Така специфіка нашої роботи. Ми не можемо задавати маршрут руху і маємо відповідати потребам розвитку медичної допомоги. Хоча збої в реформування галузі наша служба відчуває сповна. Наприклад, відбулася децентралізація первинної медичної допомоги. Раніше вона надавалася в поліклініках, котрі мали власні лабораторії. Нині ж структура лабораторного супроводу зруйнована. Концепція проведення лабораторних досліджень за місцем надання медичної допомоги (в тому числі й на первинці) призвела до того, що установи вторинної ланки почали зменшувати кількість таких досліджень. Натомість на первинній ланці цей процес у повному обсязі не налагоджено. Потрібен час, аби перерозподілити обсяги лабораторних досліджень між медичними установами та рівнями надання допомоги.
ВЗ Нині у лікарнях закриваються деякі відділення, бо утримувати їх невигідно. Чи не загрожує скорочення й лабораторним підрозділам?
– Думаю, що цей процес неминучий. Якщо закриваються певні відділення, відпадає потреба і в деяких дослідженнях.
Як спілкуватися однією мовою
ВЗ Які проблеми найбільше заважають повноцінній роботі служби?
– Найбільша й основна проблема – необізнаність лікарів щодо сучасних показників і методів лабораторної діагностики. Лабораторна медицина не може розвиватися незалежно, адже перелік аналізів кожному пацієнту призначає саме лікар, і саме він потім використовує результати тестів для діагностики, призначення або коригування лікування. Якщо існуватиме попит на лабораторні тести з боку лікарів, поступово з’являтиметься все необхідне для розвитку медичних лабораторій . Без попиту нічого не буде. Друга найбільша проблема – кадрова. Молодь не поспішає на низькооплачувану роботу. Наша професія й раніше не була особливо престижною, а нині ще більше втратила. Наступне питання – наскільки ці кадри підготовлені до виконання сучасних досліджень. Тож система їх освіти теж потребує реформування. Водночас і лікарі не завжди добре орієнтуються в методах та особливостях лабораторних досліджень, які вони мають використовувати у своїй практиці. Бо знову ж таки їх цьому не навчали. Тому зміни в додипломній освіті лікарів мають бути більше акцентовані на ці питання. За кордоном майбутні лікарі самі роблять тести, виконують біохімічні аналізи, загальний аналіз крові. Тобто ознайомлюються з процесом зсередини. У наших лабораторіях щонайменше 60% персоналу – біологи. Вони значно краще орієнтуються в методах тестування, лікарі – в інтерпретації результатів. Тому потрібно раціонально використовувати знання і тих, і інших, а не вимагати того, чого вони не повинні знати і вміти. Не менш важливе питання – забезпечення лабораторій обладнанням. У цілому його недостатньо, або ж воно потребує оновлення. Однак є чимало прикладів, коли закуплене обладнання не використовується.
Без дорожньої карти рух хаотичний
ВЗ Чи потребує оновлення нормативна база, яка регулює діяльність служби?
– У процесі реформи в будь-якому разі вносяться відповідні зміни до нормативної бази. Однак не завжди враховується те, що вона формувалася комплексно, тож зміна кількох документів може призвести до необхідності перегляду значного числа нормативних актів. Взагалі ж доцільно розробити єдину дорожню карту трансформації лабораторної служби і концепцію її розвитку, щоб усі зміни вносились заплановано і передбачувано. На жаль, наразі концепції як єдиного документа немає. Наша Асоціація неодноразово зверталася до МОЗ щодо необхідності вивчення і врахування міжнародного досвіду реформування лабораторної медицини. Наша Асоціація як член Міжнародної та Європейської федерацій клінічної хімії й лабораторної медицини свого часу підготувала (у тісній співпраці з визнаними у світі авторитетними організаціями в цьому питанні) відповідний проект концепції і подала документ на розгляд МОЗ. Однак концепцію досі не затверджено.
Стандарти високі, але … добровільні
ВЗ Чи ж «вписується» у міжнародні стандарти робота вітчизняних лабораторій?
– Важливим кроком напрацювання нормативної бази для лабораторної служби було впровадження системи акредитації медичних лабораторій за стандартом ДСТУ EN ISO 15189:2015. Цей документ регламентує вимоги до системи забезпечення якості в таких лабораторіях. Однак нині акредитація за цим стандартом є добровільною. Виникає багато питань щодо того, яким чином наразі відбувається оцінювання компетентності лабораторій в лікувальних установах. Для цього, під час акредитації МОЗ, заклад має відповісти лише на 19 запитань стосовно медичної лабораторії, після чого вважається, що вона відповідає необхідним вимогам. Однак я вважаю, що ці вимоги повинні бути набагато суворішими і більш формалізованими.
ВЗ Тоді чи можна говорити про належну якість лабораторних досліджень в Україні?
– В цілому потрібно підвищувати її рівень. Нинішня епідемія виявила величезні проблеми в національній системі охорони здоров’я і, зокрема, в лабораторній службі. Вона виявилася дуже неповороткою щодо організації тестування коронавірусної інфекції, хоча ці тести не найбільшої складності, тобто не зовсім прості, але цілком підйомні для звичайних лабораторій. Також ми часто спостерігали, що результати тестування того самого пацієнта в різних лабораторіях були різними, тобто десь таки помилялися. Це лише те, що лежить на поверхні. Щодо системи забезпечення якості, потрібно імплементувати не лише стандарт 15189. Зокрема, якість послуг передбачає, що їх надає висококваліфікований персонал, який бере участь у безперервному підвищенні власної кваліфікації. Добре було б наслідувати приклад США та країн Європи, де перевірка персоналу медичних лабораторій на компетентність (що називається сертифікацією фахівців) проводиться професійними асоціаціями (такими, як наша Асоціація), які підходять до цього питання не упереджено, а професійно і з усією відповідальністю, оскільки це питання їх честі.
Чи можлива тотальна приватизація лабораторій?.
ВЗ Дехто вважає, що лабораторну службу спіткає доля стоматології – вона комерціалізується й відійде в окреме «царство».
– Такі «перспективи» не зовсім реальні. Адже лабораторна діагностика є інтегральною частиною медичної допомоги. Тож неправильно буде «відривати» медичну лабораторію від медичної установи. Лабораторія і лікар мають працювати у тісному взаємозв’язку. Це стосується не тільки замовлення певних тестів, а й інтерпретації результатів, і часу надання послуги. Адже, скажімо, навряд чи якась приватна лабораторія зможе взяти й зробити аналіз для ургентного хворого пізно ввечері. Інша справа, коли система сформується на основі державно-приватного партнерства, де чітко враховуються інтереси медичної установи і пацієнта, вимоги до номенклатури лабораторних тестів, де встановлена зрозуміла ціна та прийнятний термін виконання дослідження. В таких рамках співпраця не лише можлива, а й бажана. Тобто питання не у формі власності лабораторії, а в тому, щоб отримати від неї хороший результат, і це було б доступно пацієнту чи закладу як у фінансовому, так і в організаційному плані. Наприклад, у Польщі багато лікувальних закладів співпрацюють з приватними лабораторіями за принципами державно-приватного партнерства. Свого часу, коли я відвідував Інститут гематології у Варшаві, я побачив там приватну лабораторію, яка проводить загальноклінічні дослідження. Водночас інститут має власну найпотужнішу лабораторію, яка проводить спеціалізовану діагностику (морфологічні, цитогенетичні, молекулярно-генетичні дослідження, імунофенотипування тощо) і є референтною для інших установ.
Які гроші – такі й плани
ВЗ Нині лікарні стали КНП, тож теоретично вони мають право витрачати кошти в тому числі й на співпрацю з приватними лабораторіями. Та чи вистачить цих коштів?
– Безумовно, все залежатиме від того, скільки заклади отримають від НСЗУ за ті чи інші пакети послуг. На жаль, значна частина пакетів сформована таким чином, що необхідні лабораторні послуги або зовсім не включені до них, або включені не в повному обсязі. Тому кожен заклад має оцінити: йому вигідніше виконувати лабораторні дослідження самостійно чи замовляти їх виконання в приватній лабораторії. Але керівник закладу повинен розуміти, як переконатися в якості таких досліджень. Наразі, приватні лабораторії нікому не підзвітні, ніхто не знає, скільки вони зробили тестів за різними напрямками. Інша проблема – коли заклад захоче замовити дослідження, яке приватній лабораторії раптом видасться невигідним. Якщо ця співпраця організована за принципами державно-приватного партнерства, коли інтереси лікувального закладу, а в кінцевому підсумку й пацієнта, надійно захищені, необхідні послуги будуть надані в необхідному об’ємі та належної якості.
Тарифи обмежують можливості
ВЗ Чи врахована в нинішніх тарифах на медичні послуги реальна вартість і необхідний спектр лабораторних досліджень?
– З цим також маємо певні проблеми. По-перше, протоколи надання медичної допомоги в Україні розроблялися вузькими спеціалістами в тій чи іншій сфері. Але до цього процесу, як правило, не залучали спеціалістів лабораторної служби. Можливо, саме через це НСЗУ внесла до пакетів не дуже широкий спектр лабораторних досліджень. Тож часто надання тієї чи іншої послуги потребуватиме більше тестів, ніж їх включено до пакета. По-друге, тарифи часто не покривають вартість навіть передбачених пакетом досліджень. Тож керівникам лікувальних закладів доведеться якось «викручуватися».
На аналізи – за кордон?
ВЗ Сьогодні з’явилося багато нових сучасних лабораторних досліджень. Чи доступні вони в наших закладах?
– Попит породжує пропозицію. Якщо лікарі ставлять певні завдання перед лабораторною службою, вона їх виконує. Якщо ж ті чи інші тести наші лікарі не використовують, то й лабораторії їх не проводитимуть. Наприклад, останнім часом в Україні збільшили фінансування на лікування онкохворих, завдяки чому закуповуються нові сучасні препарати. Для їх призначення потрібно проводити специфічні тести, і лабораторії одразу відгукнулися на цей запит. Якщо такі запити поодинокі, відповідні дослідження не будуть поставлені «на потік». Хоча виникають парадоксальні ситуації, коли багато тестів затребувані в практичній охороні здоров’я, а лабораторна служба не виконує їх в потрібній кількості – елементарно не вистачає кваліфікованих кадрів. Зокрема, це стосується секвенування геному нового покоління. У країнах Заходу це вже досить рутинна процедура, а в Україні лише окремі приватні лабораторії пропонують такі дослідження (та й секвенування старого покоління не дуже доступне). При цьому приватні лабораторії проводять лише забір матеріалу і відправляють його за кордон. Проблема знову ж таки у відсутності кваліфікованих кадрів, які володіють високотехнологічними методами досліджень. Тому в Україні простіше розвивати методи, які потребують потужних автоматизованих лабораторних систем – вимоги до кваліфікації персоналу для них значно нижчі. Також слід зазначити, що для проведення й інтерпретації результатів високотехнологічних досліджень у сучасній лабораторії потрібен «особливий» спеціаліст – клінічний патолог.
Чому потрібен клінічний патолог?
ВЗ Де його взяти і які функції на нього має бути покладено?
– Скажімо так: це своєрідний посередник чи «місток» між лікуючим лікарем і спеціалістами медичних лабораторій з вищою немедичною освітою. Такий спеціаліст займається налагодженням роботи лабораторії та інтерпретацією результатів досліджень. Як фахівець з медичною освітою, він добре розумітиме запити лікарів, успішно комунікуватиме з ними, пояснюватиме деталі досліджень тощо. Клінічним патологом може бути тільки лікар за освітою, який пройшов відповідну спеціалізацію з лабораторної діагностики. Зрозуміло, аби зацікавити фахівця з медичною освітою працювати в лабораторії, потрібно запропонувати йому відповідну оплату. Тому обмежене фінансування галузі дуже стримує її розвиток. Адже кошти потрібні й на розширення спектру досліджень, й на виконання підвищених вимог щодо їх якості.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
